Многие пациенты с бронхиальной астмой также страдают аллергическим ринитом, и существует клинический консенсус, что это «одни дыхательные пути, одна болезнь». Однако до сих пор есть много пациентов с астмой, которые не знают, что у них также есть ринит, и хотя у них есть такие симптомы, как чихание, насморк и заложенность носа, если врач не упоминает о них, пациент может игнорировать их. Поэтому важно, чтобы при работе с пациентами с бронхиальной астмой врачи респираторной медицины проявляли инициативу и спрашивали пациентов, есть ли у них обычно симптомы аллергического ринита, и если да, то лечили их одновременно. Аллергический ринит и бронхиальная астма имеют одни корни и не являются отдельными заболеваниями, а представляют собой «одни дыхательные пути, одно заболевание (тотальная метаплазия дыхательных путей)», синдром, проявляющийся в двух отделах дыхательных путей. В тяжелых случаях астма может привести к летальному исходу, а поскольку ее часто показывают в телевизионных шоу и рекламных роликах, и поскольку ее пропагандируют врачи, пациенты больше впечатляются астмой и более серьезно относятся к ее лечению. И наоборот, в сознании пациента аллергический ринит — это в лучшем случае неприятные ощущения в носу и ничего серьезного, поэтому его не воспринимают всерьез. Это серьезное заблуждение. Исследования доказали, что эффективное лечение аллергического ринита (назальные гормоны или антигистаминные препараты) может значительно уменьшить тяжесть и частоту обострений бронхиальной астмы. Существует также подгруппа пациентов, у которых может быть только аллергический ринит и нет астмы. Эта подгруппа пациентов имеет больше шансов заболеть астмой, чем обычная популяция, и требует внимания. При необходимости могут быть проведены легочные вентиляционные тесты для оценки сопутствующей бронхиальной астмы. Как лечить и то, и другое? Мы должны рассматривать пациентов с аллергическим ринитом — бронхиальной астмой как единое целое и лечить одновременно и ринит, и астму. Наиболее важным препаратом для лечения астмы являются ингаляционные гормоны, лечение которыми проводится в соответствии с лестничным подходом к лечению астмы, причем ингаляционные гормоны в сочетании с бета2-агонистами длительного действия предпочтительны в тяжелых случаях; аллергический ринит также следует лечить в соответствии с лестничным подходом, причем антигистаминные препараты и глюкокортикоиды применяются постепенно, от легкой до тяжелой степени, причем антигистаминные препараты (пероральные или назальные) предпочтительны при легком рините, а назальные гормоны — при средней и тяжелой степени. При легком рините предпочтение отдается антигистаминным препаратам (пероральным или назальным), а при умеренном и тяжелом — назальным гормонам. Препараты с доказанной эффективностью в лечении как бронхиальной астмы, так и аллергического ринита включают глюкокортикоиды и антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Обычно используемые глюкокортикостероиды включают будесонид, флутиказон, третиноин и мометазон, причем предпочтение отдается ингаляционным препаратам. Обычно используемые ингаляционные гормональные препараты (или содержащие гормональные ингредиенты) для лечения бронхиальной астмы включают: порошковый ингалятор сальметерола тикарбона, порошковый ингалятор будесонида формотерола, аэрозоль будесонида, ингаляционный аэрозоль флутиказона пропионата и др. Интраназальные гормоны, обычно используемые для лечения аллергического ринита, включают назальный спрей будесонид, назальный спрей флутиказона пропионат, назальный спрей мометазона фуроат, назальный спрей третиноина и т.д. Кроме того, для лечения аллергического ринита используются антигистаминные препараты, которые в основном применяются для пациентов с более легкими состояниями, например, лоратадин, цетиризин, кетотифен и парацетамол, но они не очень помогают при лечении астмы, и на них нужно обратить внимание. Более того, антигистаминные препараты первого поколения, такие как кетотифен и парацетамол, имеют значительные побочные эффекты в виде сонливости. Большинство из вышеперечисленных препаратов доступны как отечественного, так и импортного производства. Принято считать, что импортные препараты (оригинальные препараты) более эффективны и дороги, а препараты отечественного производства (дженерики) относительно менее эффективны и менее дороги; однако во многих случаях нет необходимости выбирать импортные препараты, например, если симптомы ринита не очень серьезные, можно попробовать отечественные препараты, а затем рассмотреть импортные препараты, если они окажутся неэффективными. Однако порошковый ингалятор сальметерола тиклозона и порошковый ингалятор будесонида формотерола для лечения астмы доступны только в виде импортных препаратов (торговые названия Sulidex и Symbicort соответственно), и в Китае не существует их непатентованных версий. Основными антагонистами лейкотриенов являются монтелукаст и залукаст. Эти препараты важны для лечения умеренного и тяжелого аллергического ринита и особенно подходят для пациентов с гиперреактивностью дыхательных путей и бронхиальной астмой, и часто используются в сочетании с назальным спреем или ингаляционными глюкокортикоидами. Пациентов с астмой в сочетании с ринитом можно лечить интраназальными гормонами (например, будесонидом или флутиказоном) или антигистаминными препаратами, или пероральными таблетками монтелукаста в сочетании с терапией по контролю астмы (например, сульфорафаном или цимбалтой), а при совместном использовании назального спрея и ингаляционных глюкокортикостероидов начальное лечение должно проводиться в обычной рекомендуемой дозе для соответствующего заболевания, с учетом возможных побочных эффектов комбинации, особенно у детей. Это особенно актуально для педиатрических пациентов. В некоторых случаях пациенты, получавшие одновременно ингаляционные гормоны дыхательных путей и назальные гормоны, считают это обременительным и не соблюдают режим лечения, поэтому важно полностью объяснить пациенту его состояние и объяснить необходимость такого лечения или, в зависимости от состояния, заменить назальные гормоны пероральными антагонистами лейкотриеновых рецепторов или антигистаминными препаратами. Как мне обучать своих пациентов? Курс лечения астмы и ринита должен быть четко разъяснен пациенту, поскольку оба заболевания (которые, по сути, являются одним и тем же) в настоящее время не поддаются полному излечению. Курс лечения бронхиальной астмы неопределенный, но общепринято, что лекарства должны приниматься в течение длительного времени и могут быть постепенно уменьшены или даже прекращены в зависимости от состояния. …… Курс назальных гормонов должен проводиться не менее 4 недель. Это необходимо исправить, особенно если у пациента астма, и регулярно принимать лекарства. Точный курс лечения должен корректироваться врачом по мере необходимости.