Существует множество хирургических подходов к лечению пролапса прямой кишки, [1] [2] и их, вероятно, более сотни. Чем больше количество методов лечения заболевания, тем хуже может быть исход, в конечном счете, из-за непонимания его причин. Большинство ученых до сих пор принимают «теорию скользящей грыжи» [3] и «теорию инвагинации» [4] в качестве основы для исследования и понимания механизма. На основе этого были разработаны многочисленные методы лечения. С 1999 по май 2012 года было собрано 30 случаев пролапса прямой кишки с различными хирургическими процедурами, которые наблюдались в течение 1-5 лет в рамках ретроспективного анализа и сравнительного исследования.
1. данные и методы.
1,1 Случаи в этой группе, мужчины — 18 случаев, женщины — 12 случаев. Средний возраст составил 45,7 лет, средняя продолжительность заболевания — 10,5 лет, включая 5 случаев пролапса I степени, 20 случаев пролапса II степени и 5 случаев пролапса III степени.
1.2 Критерии диагностики: В 1975 году Национальная анальная конференция классифицировала пролапс прямой кишки как III степень. I степень пролапса: слизистая оболочка прямой кишки выпадает на 3-5 см за пределы ануса при дефекации или повышении давления в брюшной полости, и выпавшая часть может самостоятельно вернуться после дефекации. Пролапс III степени: выпадение прямой части анального канала и сигмовидной кишки за пределы ануса на 10 см и более во время дефекации, с затрудненным вправлением при манипуляциях и бочкообразным видом.
1,3 Лечение.
Предоперационная подготовка: 800 000 ЕД гентамицина и 0,4 г метотрексата перорально три раза в день в течение двух дней до операции, голодание, чистая клизма, комбинированная жесткая и поясничная анестезия и положение литотомии.
1,3,1 Подслизистая точечная инъекция геморроя: Используйте 10 мл шприц для извлечения 1:1 смеси геморроя (т.е. 1 мл исходного геморроя, смешанного с 1 мл инъекционного физраствора) и используйте иглу для тестирования кожи № 5 для выполнения подслизистой точечной инъекции под выпавшую слизистую оболочку прямой кишки от ближней к дальней, так чтобы вся слизистая оболочка прямой кишки была похожа на волдырь, после завершения инъекции равномерно надавите на слизистую оболочку прямой кишки и затем медленно отправьте ее обратно в задний проход. Количество смеси средства от геморроя не должно превышать 100 мл.
1,3,2 Перианальное введение противогеморроидальной смеси: указательный палец левой руки используется в качестве проводника в задний проход, правая рука держит тонкую поясничную проникающую иглу в усеченном положении в точках 3, 6 и 9 соответственно, и игла вводится параллельно анальному каналу, выше мышцы анального леватора, примерно на 7-8 см, 30 мл, 40 мл и 30 мл 1:1 противогеморроидальной смеси вводятся одновременно, игла выводится во время введения, чтобы противогеморроидальная смесь равномерно распределилась в ректо-анальном канале вокруг ректального канала. Общее количество смеси «Средство от геморроя» не должно превышать 100 мл.
1,3,3 Ушивание столбиков слизистой прямой кишки: Выпавшая слизистая прямой кишки зажимается в продольном направлении изогнутым пинцетом и ушивается шелковой нитью №7 «8» насквозь, тремя столбиками в одной плоскости, в шахматном порядке от ближнего к дальнему, до 1 см выше зубчатой линии. все ушивание завершается и медленно вводится в задний проход.
1,3,4 Подтягивание анального отверстия: острым ножом делается продольный разрез 0,5 см на переднем и заднем краях анального отверстия, палец входит в анальное отверстие в качестве проводника, задний разрез до переднего разреза, а затем передний разрез до заднего разреза сшиваются швом, уменьшающим натяжение, так, чтобы рассасывающаяся нить № 2 была пропущена под перианальной кожей, концы рассасывающейся нити затягиваются, пока анальное отверстие не сократится на полтора пальца, затем узел зарывается под кожу и передний и задний разрезы сшиваются тонкой шелковой нитью. .
1,3,5 Складывание наружного анального сфинктера: радиальный разрез кожи длиной 3 см делается непосредственно за анусом, в 1 см от анального края, и лоскут освобождается для обнажения наружного анального сфинктера, который складывается горизонтально с помощью рассасывающейся нити № 2 и сшивается 3 швами до тех пор, пока анус не сможет вместить полтора пальца.
1, 3, 6 шов слизистой оболочки прямой кишки: выпавшая прямая кишка выводится из ануса неповрежденной, слизистая оболочка прямой кишки отделяется круговым способом от дальней к ближней к самой высокой точке выпадения прямой кишки, начиная с 1, 5 см от зубчатой линии, после полного отсечения проводится электрокоагуляция для остановки кровотечения. Слизистая оболочка прямой кишки была закрыта прерывистыми узловыми продольными швами полной длины с рассасывающимися нитями, швы были проверены на наличие кровотечения и отправлены обратно в задний проход.
1,3,7 Критерии эффективности: клиническое излечение: отсутствие выпадения кишечника во время дефекации и повышения внутрибрюшного давления, отсутствие вправления прямой кишки при пальпации. Эффективность: отсутствие выпадения кишечника во время дефекации и повышения внутрибрюшного давления, а также отсутствие ректального стаза при пальцевой диагностике. Неэффективно: нет значительного улучшения симптомов, по-прежнему нужно возвращаться за руку.
2. Результаты
Хирургические методы были объединены в четыре группы: ① Субректальная подслизистая точечная инъекция устраняющего геморроя + перианальная инъекция устраняющего геморроя + анальная затяжка в 3 случаях, был 1 эффективный случай и 2 неэффективных случая. Показатель эффективности составил 33,3%. (2) 5 случаев перианальной инъекции + шов слизистой прямой кишки + подтягивание анального отверстия были клинически излечены в 2 случаях, эффективны в 1 случае и неэффективны в 2 случаях. Процент успеха составил 60%. (3) Перианальная инъекция + шов слизистой прямой кишки + сгибание наружного анального сфинктера в 9 случаях, 4 случая были клинически излечены, 2 были эффективны и 3 были неэффективны. Показатель успешности составил 66,6%. ④ 13 случаев устранения геморроя путем наложения шва на слизистую оболочку прямой кишки + перианальная инъекция, 10 случаев клинически излечены, 2 случая эффективны и 1 случай неэффективен. Показатель успешности составил 92,3%. У одной неэффективной пациентки через 2 месяца после операции произошел рецидив из-за преждевременных тяжелых родов.
Эффективность перианальной инъекции + дебридмент слизистой прямой кишки и наложение швов была значительно выше, чем в предыдущих трех группах. Разница между четырьмя группами с различными хирургическими методами была статистически значимой с помощью теста x2, P<0,05. 3. Обсуждение Этиология ректального пролапса до сих пор неясна, в основном это теория скользящей грыжи, предложенная Мошковитом, и теория инвагинации, предложенная Броденом и Снеллманом, лечение ректального пролапса в основном хирургическое. У взрослых пациентов причиной пролапса обычно является углубление дугласовой впадины и расслабление мышц тазового дна, что приводит к образованию скользящей грыжи или инвагинации тазового дна. Выпавший кишечник скапливается в прямой кишке, что приводит к увеличению объема прямой кишки и кистозному расширению. Пуборектальная мышца и наружный сфинктер растягиваются в течение длительного времени, в результате чего ректальный угол анального канала увеличивается, а анальный канал становится вялым. Прямая кишка неоднократно выпадает в течение длительного времени, что также делает анальный канал рыхлым и слабым. Выбор процедуры, которая обеспечивает хирургический результат, избегая использования искусственных материалов во время операции, снижает вероятность инфекции и поддерживает ректальную комплаентность, вызвал много споров. Субректальные подслизистые точечные инъекции по устранению геморроя могут обеспечить лишь частичное облегчение инвагинации. Анальное подтягивание и сгибание наружного анального сфинктера только "подтягивают карман" и не решают проблему скользящих грыж тазового дна или инвагинации, поэтому послеоперационная эффективность низкая. Основным моментом высокой эффективности после удаления слизистой прямой кишки и наложения швов + перианального введения является удаление слизистой прямой кишки и складывание стенки прямой кишки после полного наложения швов для усиления функции анального сфинктера, восстановления нормальной структуры тазового дна и реконструкции дугласовой борозды. Преимущества 1. Прямое иссечение выпавшей слизистой оболочки кишечника решает проблему инвагинации, а сложенная стенка прямой кишки усиливает функцию анального сфинктера и решает проблему скольжения тазового дна. Эффективность определенная, а частота рецидивов низкая.2. Для операции кишечный канал выводится из заднего прохода, анатомия ясна и проста для оперирования.3. Анестезия не должна быть слишком глубокой и подходит для всех типов пациентов.4. Не требуется открытая пересадка искусственных заплат, что снижает вероятность инфекции[5] и других осложнений. В настоящее время фармакологическое исследование показывает, что действие элиминатора геморроя проявляется в следующих четырех аспектах: (1) он может вызывать стерильную воспалительную реакцию, производя фиброз тканей на основе хронического воспаления, вызывая адгезию и фиксацию слизистой и подслизистой оболочки и мышечного слоя; (2) вызывая фиброзную адгезию и фиксацию связочной ткани вне рыхлой слизистой оболочки анального канала; (3) вызывая вазоконстрикцию для формирования артериовенозного тромбоза и окклюзии кровеносных сосудов. В сочетании с теорией китайской медицины о том, что "кислота - основа сбора" и "цвет - основа вяжущего действия", перианальное введение Hemorrhoid Remover может вызвать стерильное воспаление вне стенки прямой кишки, что приводит к фиброзу тканей и образованию спаек и фиксации связок вне стенки прямой кишки, еще больше снижая вероятность соскальзывания тазового дна и инвагинации. Это еще больше снижает вероятность соскальзывания тазового дна и инвагинации.