В 2012 году Американский колледж ревматологии (ACR) разработал обновленные рекомендации по лечению подагры, основанные на консенсусе по диагностике и лечению, представленном в 2011 году, которые состоят из двух частей: первая часть — это рекомендации по системному лечению подагры, а вторая — рекомендации по лечению острого подагрического артрита. Вторая часть посвящена лечению острого подагрического артрита и профилактической противовоспалительной терапии. Данное руководство по лечению обобщает и обновляет предыдущие национальные руководства по лечению, включая последние данные из литературы и консенсус экспертов для разработки протоколов лечения для различных уровней доказательности.
Нефармакологическое лечение подагры
В начале руководства подчеркивается важность просвещения пациентов, а также то, что только диетические мероприятия и мероприятия, связанные с образом жизни, могут в определенной степени способствовать снижению уровня мочевой кислоты и/или предотвращению острых приступов подагрического артрита.
Что касается контроля питания, то руководство рекомендует
① Ограничьте потребление большого количества богатых пурином продуктов за короткий промежуток времени. Ограничьте потребление богатого пурином мяса, морепродуктов и напитков на основе фруктозы; рекомендуйте молочные продукты с низким содержанием жира или обезжиренные молочные продукты и овощи;
② Сократите потребление алкоголя (особенно пива, ликеров и крепких спиртных напитков), избегайте злоупотребления алкоголем и воздержитесь от алкоголя у пациентов с активной формой заболевания, особенно у пациентов с хроническим подагрическим артритом, прогрессирование заболевания которых невозможно эффективно контролировать с помощью лекарств.
Терапия, снижающая уровень мочевой кислоты (ULT)
Всем пациентам показано немедикаментозное лечение. Тем, у кого уровень мочевой кислоты в крови (МК) >7 мг/дл, несмотря на немедикаментозное лечение, следует назначить медикаментозную терапию. Целевым показателем ULT для пациентов с подагрой является уровень SUA <6 мг/дл; для пациентов с длительно не проходящими симптомами подагрического артрита или подагрическими камнями уровень SUA должен быть <5 мг/дл. В качестве препарата выбора рекомендуются ингибиторы ксантиноксидазы (ИОЗ), подавляющие выработку мочевой кислоты, а также монотерапия аллопуринолом или фебуксостатом. Те, кому противопоказан или непереносим XOI, могут быть переведены на экскретор про-мочевой кислоты, но это не рекомендуется для тех, у кого клиренс креатинина (CCr) <50 мл/мин. Обратите внимание, что здесь контролируется именно CCr, а не концентрация креатинина в крови (SCr). Вопреки общепринятому мнению, в руководстве говорится, что УЛТ может быть начата после соответствующей противовоспалительной терапии во время обострения подагрического артрита. Это мнение еще предстоит подтвердить обширными клиническими данными в Китае. Аллопуринол Рекомендуемая начальная доза ≤100 мг/сут (50 мг/сут при хронической болезни почек 4 стадии и выше); уменьшение дозы каждые 2-5 недель; поддержание максимальной терапевтической дозы (>300 мг/сут) для снижения уровня SUA ниже целевых значений, а при почечной недостаточности — и при этой дозе при условии адекватного обучения и регулярного мониторинга токсичности препарата; перед началом дозирования рекомендуется скрининг на антиген лейкоцитов человека (HLA)-B*. 5801 генотип.
Исследования подтвердили, что частота гена HLA-B*5801 высока в ханьской популяции и что положительная реакция на этот ген является одним из факторов риска аллергии на аллопуринол, поэтому скрининг на него в Китае может быть эффективным средством профилактики аллергии на аллопуринол. Максимальные дозы, рекомендованные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для аллопуринола и фебуксостата, составляют 800 мг/день и 80 мг/день соответственно, а максимальная доза фебуксостата настоящим корректируется до 120 мг/день с учетом глобального применения руководства.
Режим приема препаратов для выведения мочевой кислоты Пропофол предпочтителен для монотерапии, другие препараты включают фенофибрат и клоксацин; история мочекаменной болезни является противопоказанием к применению этих препаратов; пропофол не следует использовать в качестве препарата первой линии, если CCr <50 мл/мин; концентрацию мочевой кислоты в моче следует контролировать до и во время приема препарата; предотвращение образования мочевых камней путем увеличения потребления жидкости, ощелачивания мочи и контроля рН мочи. Если целевой уровень SUA не достигнут после монотерапии, руководство также рекомендует комбинированную схему пероральной УЛТ, например, препарат XOI в сочетании с препаратом, выводящим мочевую кислоту. Для пациентов с тяжелой подагрой, рефрактерной подагрой или подагрой, которая не переносит пероральные препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, может быть использована пеглотиказа. Было показано, что пеглотиказа не только растворяет подагрические камни, но и улучшает признаки и симптомы хронического подагрического артрита, однако она не рекомендуется в качестве препарата первой линии. Долгосрочная поддерживающая терапия после достижения нормы мочевой кислоты в крови Долгосрочные поддерживающие режимы после соблюдения SUA включают в себя ① Профилактическая противовоспалительная терапия (подробнее см. часть II); ② Регулярный мониторинг SUA и побочных реакций на лекарственные препараты; ③ После исчезновения признаков и симптомов подагры следует продолжать придерживаться всех методов лечения (включая диету, вмешательство в образ жизни и медикаменты), чтобы в долгосрочной перспективе поддерживать уровень SUA ниже целевого значения. Лечение острого подагрического артрита с помощью профилактической противовоспалительной терапии Основные принципы лечения острых обострений подагрического артрита Острый приступ подагрического артрита необходимо лечить с помощью лекарств, желательно начать в течение первых 24 часов после начала приступа. Если во время курса УЛТ возникает острый приступ подагрического артрита, нельзя прекращать прием препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты. Принципы выбора препаратов представлены в таблице 1. В руководстве подчеркивается важность обучения пациентов, чтобы проинформировать их о провоцирующих факторах острых приступов подагрического артрита, и что после возникновения приступа пациенты должны знать основные принципы лечения; кроме того, пациентам следует объяснить, что подагра является результатом чрезмерного накопления мочевой кислоты в организме и что желаемый результат может быть достигнут только при эффективной УЛТ. Лекарства для лечения острого подагрического артрита Применение НПВС НПВС следует принимать в полных дозах, утвержденных FDA или Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA). Ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), такие как целекоксиб, могут использоваться, когда обычные НПВС не переносятся или противопоказаны, но отмечается, что соотношение риска и пользы ингибиторов ЦОГ-2 при лечении острого подагрического артрита неизвестно, и их следует применять с осторожностью. Пациенты должны продолжать принимать НПВС до тех пор, пока острый приступ артрита полностью не пройдет. У пациентов с другими сопутствующими заболеваниями, печеночной или почечной недостаточностью дозировка должна быть снижена по мере необходимости. Применение колхицина Руководство рекомендует назначать колхицин в течение 36 часов после приступа. Ввиду его значительных неблагоприятных эффектов в настоящее время предпочтительна низкодозовая терапия, т.е. начальная доза 1,2 мг, затем 0,6 мг через 1 час и профилактическая доза противовоспалительного лечения (0,6 мг в сутки или 0,6 мг в день) через 12 часов до полного разрешения симптомов. Доза должна быть снижена у пациентов с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью. Глюкокортикоиды рекомендуются для контроля симптомов острого подагрического артрита. Внутрисуставные инъекции могут назначаться для одного-двух крупных суставов, пероральный преднизон для нескольких суставов или суставов, не подходящих для внутрисуставных инъекций, или внутривенный или внутримышечный метилпреднизолон для тех, кто не может принимать пероральный преднизон. В руководстве по лечению острого подагрического артрита, когда первоначальное лечение не дало результатов, субоптимальный результат определяется как улучшение VAS на <20% в течение 24 часов или улучшение VAS на <50% через 24 часа. В этот момент следует рассмотреть вопрос о правильном диагнозе острого подагрического артрита; если диагноз верен, можно попытаться перейти на другой класс монотерапии или дополнительную комбинацию препаратов. Для лечения рефрактерного подагрического артрита были опробованы биологические агенты, но эффективность ингибиторов интерлейкина 1 не была единогласно подтверждена экспертами. Неблагоприятные лекарственные события В руководстве подчеркивается необходимость быть осведомленным о повышенной токсичности лекарств из-за сопутствующих заболеваний или лекарственных взаимодействий. Например, у пациентов с подагрой с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью или заболеваниями печени следует помнить о токсичности НПВС, ингибиторов ЦОГ-2 или колхицина; у пациентов с пептическими язвами, инфекциями или диабетом следует помнить о неблагоприятном воздействии глюкокортикоидов; а у пациентов, принимающих антикоагуляционную или антитромбоцитарную терапию, следует помнить о лекарственном взаимодействии с НПВС. Профилактика острых приступов подагры В руководстве подчеркивается важность соответствующей противовоспалительной терапии в случае начала УЛТ для предотвращения рецидивов приступов подагрического артрита во время снижения уровня SUA. Пероральный колхицин (0,5 мг или 0,6 мг в день или через день, при почечной недостаточности дозу следует уменьшить) или пероральные низкодозированные НПВС предпочтительны для профилактики приступов. В случаях противопоказаний или непереносимости этих препаратов можно рассмотреть возможность применения низкодозированного преднизона или преднизолона (≤10 мг в день). Что касается сроков дозирования, в рекомендациях говорится, что профилактическая противовоспалительная терапия должна назначаться при появлении признаков активности заболевания. Пациентов следует лечить при наличии подагрических камней, недавнем остром приступе подагры, хроническом подагрическом артрите или если они не могут достичь целевых концентраций SUA, но нет единого мнения о точных сроках дозирования. Резюме Руководство ACR 2012 года имеет решающее значение для стандартизации лечения подагры. В нем подчеркивается важность достижения целевых показателей SUA для предотвращения острых приступов подагрического артрита и предлагается использовать комбинацию НПВС и колхицина или колхицина и глюкокортикоидов при рефрактерном подагрическом артрите, а также новые препараты, такие как фебуксостат, при гиперурикемии, когда обычные препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, не помогают.