Распространенность микрокарциномы щитовидной железы относится к злокачественным опухолям щитовидной железы диаметром ≤1,0 см; поскольку большинство раков щитовидной железы — это папиллярные раки щитовидной железы, папиллярная микрокарцинома щитовидной железы (ПТМК) является наиболее распространенным типом рака щитовидной железы. В мета-анализе, опубликованном Lee et al. в 2014 году, частота выявления рака щитовидной железы при вскрытии составила 11,5%, а размер большинства раковых опухолей составлял 1-3 мм. С одной стороны, эти исследования показывают, что микроскопический рак щитовидной железы является опухолью относительно низкой степени злокачественности и типичным примером сосуществования рака у человека; с другой стороны, они также показывают высокую распространенность микроскопического рака щитовидной железы. Анализ базы данных SEER за последние годы показал значительное увеличение распространенности рака щитовидной железы, среди которых преобладает рост микроскопического рака щитовидной железы, но не смертности от него. В сочетании с сообщениями Harach et al. и Lee et al. мы предполагаем, что распространенность микроскопического рака щитовидной железы в популяции высока, но не была выявлена в прошлом из-за осведомленности о здоровье, скрининга и частоты обследований. Клинические особенности микроскопического рака щитовидной железы Несколько клинических обзоров и мета-анализов помогли нам понять клинические особенности микроскопического рака щитовидной железы. В 2008 году Roti и др. включили 17 статей с данными о более чем 9 300 пациентах с микроскопическим раком щитовидной железы и получили следующие клинические характеристики: (1) доля пациентов женского пола составляла 82,9%, что намного больше, чем 17,1% мужчин; (2) доля папиллярного рака щитовидной железы колебалась от 65% до 99%; доля высокозлокачественных патологических типов (включая высококлеточные подтипы) составляла 0,8%; (3) при диагностике 15,0 В 2012 году Пачини проанализировал шесть исследований микроскопического рака щитовидной железы и подтвердил, что более 20% микроскопических раков щитовидной железы были мультифокальными, в среднем 11% имели экстрагландулярную инвазию при диагностике и 28% — метастазы в лимфатических узлах. В 2014 году в мета-анализе, проведенном Mehanna et al., сравнивались клинические различия между случайно обнаруженными микроскопическими раками и неслучайно обнаруженными микроскопическими раками, и было показано, что случайно обнаруженные микроскопические раки щитовидной железы были меньше и имели более низкий риск метастазирования в лимфатические узлы. В том же году другой обзор показал, что более половины пациентов с микроскопическим раком щитовидной железы имели мутации в гене BRAF, одну из мутаций, связанных с развитием и прогрессированием папиллярного рака щитовидной железы. Однако, несмотря на то, что некоторые микроскопические раки щитовидной железы имеют патологические подтипы высокого риска (например, высококлеточный тип), экстрагландулярную инвазию, метастазы в лимфатические узлы и отдаленные метастазы, общий долгосрочный прогноз микроскопических раков щитовидной железы хороший. Hay и др. наблюдали за 900 пациентами с микроскопическим раком щитовидной железы среднего диаметра 7 мм в клинике Майо в течение в среднем 17,2 лет после операции на щитовидной железе, показав частоту рецидивов 6% и 8% через 20 и 40 лет соответственно, и только три пациента в конечном итоге умерли от рака щитовидной железы. В ретроспективное исследование, проведенное в Гонконге, Китай, были включены 185 пациентов с микроскопическим раком щитовидной железы и 443 пациента с немикроскопическим раком в период с 1964 по 2003 год, среднее время наблюдения составило 8,2 года. Учитывая высокую частоту микроскопического рака щитовидной железы и вышеперечисленные клинические особенности, следует отметить, что значительная часть микроскопических раков щитовидной железы имеет инертную прогрессию и представляет незначительную угрозу для выживания. Поэтому вопрос о том, как обеспечить «разумное» лечение микроскопического рака щитовидной железы, привлек внимание и вызвал дискуссию среди научного сообщества и общественности. Хирургический подход: В течение длительного времени тотальная/близко-тотальная тиреоидэктомия была основным методом хирургического лечения рака щитовидной железы. Однако растущее число исследований свидетельствует о том, что при раке щитовидной железы низкого риска (большинство микроскопических раков щитовидной железы классифицируются как рак щитовидной железы низкого риска) одномоментное увеличение объема тиреоидэктомии не обеспечивает значительного клинического прогностического преимущества. При анализе 52 173 пациентов с раком щитовидной железы за период с 1985 по 1998 год, включенных в Национальную базу данных рака США, проведенном Билимория и др., было установлено, что тотальная тиреоидэктомия незначительно улучшает показатели рецидива и смертности при раке щитовидной железы по сравнению с лобэктомией, однако в исследовании не были исключены некоторые сбивающие факторы (например, экстрагландулярная инвазия), влияющие на прогноз. Впоследствии Adam et al. проанализировали 61 775 пациентов, получивших хирургическое лечение по поводу рака щитовидной железы в 1998-2006 годах в той же базе данных, и не обнаружили статистически значимой разницы между тотальной тиреоидэктомией и лобэктомией в прогнозе рака щитовидной железы <4 см после коррекции на клиникопатологические особенности рака щитовидной железы. Кроме того, несколько анализов, основанных на базе данных SEER, также показали, что объем операции на щитовидной железе сам по себе не влияет на выживаемость пациентов после корректировки нескольких прогностических факторов, таких как возраст, продолжительность диагностики, патология опухоли, пол и лечение радиоактивным йодом. Кроме того, два одноцентровых исследования подтвердили, что долгосрочная выживаемость пациентов с раком щитовидной железы стадий T1 и T2, подвергшихся только лобэктомии, составляет более 98% при наличии соответствующих показаний. На основании этих данных в Рекомендациях Американской тиреоидной ассоциации (АТА) 2009 года по лечению узлов щитовидной железы и дифференцированного рака щитовидной железы (далее "Рекомендации") рекомендуется лобэктомия для пациентов с низким риском одиночных поражений, ограниченных щитовидной железой, без предшествующей истории облучения головы и шеи и без клинического заключения о метастазировании в лимфатические узлы при дифференцированной микрокарциноме щитовидной железы. В 2012 году в мультидисциплинарном руководстве также было указано, что лобэктомия показана пациентам с солитарным дифференцированным раком щитовидной железы, ограниченным одной долей, с первичным опухолевым очагом ≤1 см, низким риском рецидива, без радиационного облучения головы и шеи в детстве, без метастазов в шейные лимфатические узлы или отдаленных метастазов, и без узлов в контралатеральной доле. В последней редакции руководства АТА от 2015 года показания к лобэктомии щитовидной железы фактически еще более смягчены и включают только лобэктомию при дифференцированном раке щитовидной железы с низким риском (все из следующего: отсутствие значительной экстрагландулярной инвазии, отсутствие поражения шейных лимфатических узлов или отдаленных метастазов, отсутствие рака щитовидной железы в семейном анамнезе, отсутствие лучевой терапии головы и шеи в анамнезе и возраст ≤45 лет), при условии, что рак составляет <4 см в диаметре. Лобэктомия щитовидной железы является единственным доступным методом лечения. Поэтому при микроскопическом раке щитовидной железы следует проводить тщательную предоперационную оценку, а большинству пациентов может потребоваться только лобэктомия щитовидной железы. Послеоперационный радиоактивный йод и гормональная терапия щитовидной железы: Решение о проведении радиоактивного йода для удаления остаточной нормальной ткани щитовидной железы (клиренс ногтей) после микроскопического рака щитовидной железы зависит от риска рецидива, основанного на клинических и послеоперационных патологических результатах. При одиночных и множественных поражениях лечение радиоактивным йодом не требуется, если опухоль ограничена щитовидной железой и не сопровождается метастазами в лимфатические узлы или отдаленными метастазами. Эта точка зрения рекомендована в изданиях 2009 и 2015 годов руководства АТА и в китайском издании 2012 года. Эта рекомендация была сделана на основании ряда исследований и мета-анализов, предполагающих, что послеоперационное удаление гвоздей с помощью радиоактивного йода при данном типе микроскопического рака щитовидной железы низкого риска не приводит к дальнейшему снижению частоты рецидивов заболевания или смертности. Послеоперационное пероральное подавление тиреоидного гормона тиреотропина (TSH) является важным компонентом лечения рака щитовидной железы. Ранние цели терапии, направленной на подавление TSH, часто устанавливались на уровне ниже 0,1 мМЕ/л или даже необнаруживаемом; в последние годы было предложено, что цели терапии, направленной на подавление TSH, должны уравновешивать риск рецидива опухоли и риск побочных эффектов от лечения левотироксином. При раке щитовидной железы с низким риском смерти и рецидива все большее число исследований показывает, что чрезмерное подавление СТГ не приводит к значительному увеличению пользы. Например, в недавнем исследовании, проведенном в США, которое включало 4941 пациента с дифференцированным раком щитовидной железы в 11 исследовательских центрах в США и Канаде с периодом наблюдения от 0 до 25 лет (медиана наблюдения 6 лет), было установлено, что умеренное подавление ТТГ (0,1 мМЕ/л до нижней границы нормы) обеспечивает значительное преимущество в выживании для пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы на стадии TNM I/II (низкий риск смерти). Дальнейшее подавление уровня ТТГ до <0,1 мМЕ/л не приносит никакой пользы. С другой стороны, если чрезмерно подавлять TSH у пациентов с низким риском, это может привести к усилению побочных эффектов, таких как остеопороз. Поэтому в последней версии руководства АТА лечение подавления ТТГ при раке щитовидной железы низкого риска значительно более мягкое, чем раньше: если тиреоглобулин (ТГ) и тиреоглобулиновые антитела (TgAb) не измеряются в послеоперационной сыворотке, контроль ТТГ в период первичного лечения (обычно через 1 год после операции) достаточен на уровне 0,5-2,0 мМЕ/л; если ТГ в послеоперационной сыворотке все еще измеряется, целевой уровень ТТГ в период первичного лечения составляет 0,1-0,5 мМЕ/л, после чего целевой уровень TSH меняется на 0,5-2,0 мМЕ/л, если пациент хорошо реагирует на лечение и нет признаков рецидива[. Это не сильно отличается от рекомендаций нашего руководства 2012 года, в котором не рекомендуется подавлять TSH слишком низко у пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы с низким риском рецидива (цели подавления: нижняя граница нормального диапазона в течение 1 года после операции; <2,0 мМЕ/л через 1 год - 10 лет; в пределах нормы через 10 лет). Учитывая, что большинство микроскопических раков щитовидной железы относятся к категории низкого риска, при назначении послеоперационной терапии тиреоидными гормонами следует учитывать соответствующее снижение целевых показателей подавления ТТГ для этой группы пациентов. В последние годы японские ученые провели несколько безоперационных исследований микроскопического рака щитовидной железы. Они не оперировали отдельных пациентов с микроскопическим раком щитовидной железы [отсутствие региональных лимфатических узлов или отдаленных метастазов; отсутствие вовлечения возвратного гортанного нерва или трахеи; незлокачественный подтип по данным тонкоигольной аспирационной цитологии (ТИАЦ) щитовидной железы; опухоль удалена от возвратного гортанного нерва или трахеи]. или трахеи] не подвергались немедленному хирургическому лечению, а тщательно отслеживались для получения ценной информации о естественном течении микроскопического рака. Результаты показали, что в течение 5-10-летнего периода наблюдения только у 5-10% пациентов наблюдалось увеличение первичного очага, а у 2-4% - клинические метастазы в лимфатических узлах. Важно отметить, что пациенты, которым была проведена операция в период наблюдения, когда появились первичные очаги и прогрессировали лимфатические узлы, по-прежнему имели хороший клинический прогноз, что говорит о том, что такое "отсроченное лечение" не является клинически вредным; пожилые пациенты низкого риска с микроскопическим раком лучше всего подходят для стратегии наблюдения. Однако, в контексте нынешней ситуации в Китае, эта стратегия безоперационного наблюдения при микроскопическом раке должна продвигаться с осторожностью, потому что, во-первых, нет четких доказательств, чтобы выделить популяцию, для которой польза от последующего наблюдения выше, чем от операции; во-вторых, трудно предсказать степень принятия врачами и пациентами возможного ухудшения заболевания в процессе наблюдения, что в определенной степени влияет на принятие решений врачами и информированное согласие пациентов. Однако несомненно, что нехирургическое наблюдение за микроскопическим раком щитовидной железы заслуживает дальнейшего изучения и вполне может стать предпочтительным вариантом лечения некоторых "инертных" микроскопических раков щитовидной железы. В заключение следует отметить, что микроскопический рак щитовидной железы является распространенной эндокринной злокачественной опухолью. Значительная часть микроскопических раков щитовидной железы инертна в своем развитии и не представляет особой угрозы для выживания. Поэтому его лечение и ведение должны быть рациональными и индивидуальными. В будущем потребуется большое количество хорошо спланированных и тщательно проведенных клинических исследований. Ожидается, что такие показатели, как молекулярные маркеры опухоли, дадут ценную информацию для рационального лечения микроскопического рака щитовидной железы. Существует недостаток информации о проспективных исследованиях микроскопического рака щитовидной железы в Китае, и большинство современных взглядов основаны на зарубежных исследованиях, и эту ситуацию необходимо изменить.