Анатомия и физиология межпозвоночного диска, диагностика и лечение Диск состоит в основном из внешнего фиброзного кольца и центрального ядра пульпозного, ядро пульпозное состоит в основном из коллоидного матрикса, а фиброзное кольцо состоит в основном из пучков фиброхряща, образующих внутреннее кольцо, с содержанием воды 85% и 75% соответственно до 10 лет, после чего ядро пульпозное начинает фиброзироваться от вентрально-дорсального края и постепенно продвигается к центру, с дальнейшим снижением содержания воды после 30 лет. Патологические типы грыж поясничных дисков: Грыжи поясничных дисков классифицируются как дегенеративные, выбухающие, грыжевые (под задней продольной связкой), пролабирующие (за задней продольной связкой) и свободные. Дегенерация: В большинстве случаев клинические признаки и симптомы отсутствуют. Снижение содержания воды в диске видно на МРТ, а деформация или кальцификация — на КТ. Дегенеративная форма является ранним изменением и обычно не путается с протрузией. Выбухание: Выбухание — это физиологическая дегенерация, при которой фиброзное кольцо рыхлое, но неповрежденное, а пульпозное ядро сморщенное, что свидетельствует о равномерном расширении фиброзного кольца за край концевой пластинки тела позвонка. Клинические симптомы обычно отсутствуют, но иногда могут возникать рецидивирующие боли в пояснице из-за сужения межпозвонкового пространства, нестабильности позвоночных сегментов и вторичных изменений в суставных отростках, а в редких случаях — радикулярные симптомы. При сочетании с развившимся спинальным стенозом проявляется спинальный стеноз позвоночного канала, и необходимо провести декомпрессию позвоночного канала. Выбухающий диск — это дегенеративный диск, высота которого уменьшена, а периферический фиброз кольцевидной мышцы симметрично выходит за нормальные физиологические пределы края концевой пластинки позвонка. Теоретически, выбухающий диск является физиологическим дегенеративным процессом и может протекать бессимптомно при отсутствии других патологических факторов. Большинство пациентов с ЛДГ могут выздороветь при нехирургическом лечении. Протрузия: пульпозное ядро выступает в позвоночный канал через трещину в фиброзном кольце без разрыва задней продольной связки, и визуализация показывает ограниченную протрузию диска в позвоночный канал, которая может протекать бессимптомно, при этом у некоторых пациентов наблюдаются типичные нейрогенные симптомы и признаки. Этот тип может быть облегчен консервативными методами, такими как вытяжение и постельный режим, но имеет высокий процент рецидивов из-за плохой способности фиброзной кольцевой фиссуры к заживлению. При необходимости требуется минимально инвазивное вмешательство. Экструзия: полный разрыв фиброзного кольца и задней продольной связки с выпячиванием пульпозного ядра в позвоночный канал, с явными признаками и симптомами. Клиническими проявлениями являются постоянные симптомы поражения нервных корешков или спинальный стеноз, а в некоторых случаях — синдром cauda equina, что часто требует хирургического вмешательства. Дискогенная боль Боль в пояснице, вызванная дегенерацией дисков, в зависимости от механизма возникновения может быть разделена на дискогенную этиологию и миогенную или нейрогенную этиологию. Последняя указывает на повреждение нервных корешков и чаще всего является результатом грыжи или пролапса диска. Дискогенная боль определяется как дегенерация фиброзного кольца с образованием внутренней трещины без поверхностного разрыва, без признаков повреждения нервных корешков и с преимущественно пояснично-крестцовой болью. Диагноз зависит от МРТ, показывающей дегенеративные проявления диска, и Т2-взвешенных изображений, показывающих область высокого сигнала кзади от диска, предполагающую трещину за фиброзным кольцом, поскольку в трещине содержится жидкость из диска и местная воспалительная реакция, с усилением сигнала в соответствующей области, наблюдаемым при внутривенном введении йодного контраста. Дискограмма вызывает соответствующую боль и выявляет трещину диска, распространяющуюся на наружную треть фиброзного кольца, обычно краевой разрыв, прикрепленный к nucleus pulposus. Диагноз дискогенной боли ставится при отсутствии дегенерации других смежных дисков и аналогичной боли при визуализации. Диагноз дискогенной боли ставится в основном с помощью нехирургического лечения, а в последние годы используются малоинвазивные вмешательства, такие как чрескожная лазерная декомпрессия диска (PLDD), радиочастотная интрадискальная электротермическая коагуляция (IDET) или интрадискальная аннулопластика (IDET). При IDETA пункционный катетер изгибается кругообразно и проводится вдоль кольцевого фиброза к заднему фиброзному разрыву, где он постепенно нагревается, вызывая сокращение, дегенерацию и полимеризацию коллагеновых волокон и разрушение местных нервных окончаний. В последнее время этот метод получил быстрое развитие, однако долгосрочную эффективность еще предстоит выяснить. Консервативное лечение грыжи поясничного диска: Консервативное лечение является основным методом лечения ГПД, и приблизительно 80% ГПД могут быть облегчены или вылечены консервативным лечением. Цель консервативного лечения — ускорить уменьшение воспалительного отека в грыже поясничного диска и раздраженных нервных корешках, тем самым уменьшая или снимая раздражение и компрессию нервных корешков. Консервативное лечение в основном показано: 1. молодым людям, с первым приступом или небольшой продолжительностью заболевания; 2. людям, у которых симптомы проходят самостоятельно после отдыха; 3. людям, у которых нет спинального стеноза на рентгенограмме. Консервативное лечение грыжи диска: специфические методы включают абсолютный постельный режим, постоянное вытяжение, физиотерапию, массаж, массаж, пероральные противовоспалительные и обезболивающие препараты, фокальную инъекционную терапию и т.д. Роль фокальной инъекционной терапии заключается в уменьшении воспалительной реакции нервных корешков, с эффективностью 76% при грыжевом типе и только 26% при выбухающем типе. При отсутствии эффекта от обычного консервативного лечения в течение 6-8 недель следует рассмотреть возможность применения других методов. 1. Наиболее важен абсолютный постельный режим. 2, может быть вытяжение, но первоначальное вытяжение может усугубить клинический дискомфорт, чтобы правильно понять это. 3.Локальная физиотерапия и горячие компрессы. 4.Нестероидные анальгетические препараты, в острой стадии можно правильно добавить гормональные препараты, эффект лучше, обычно 3 дня, но сейчас многие люди не выступают за применение гормонов. 5.Если вышеперечисленные методы не эффективны, можно провести эпидуральное закрытие или лечение крестцового канала. 6. Избегайте физической работы в период восстановления. Консервативное лечение китайской медициной Сначала устраните причину заболевания (например, неправильная сидячая поза), затем ортопедический массаж > акупунктура (электроакупунктура нервных корешков) > обычная практика пациента (тренировка мышц поясничного отдела спины) В тяжелых случаях может быть проведена эпидуральная анестезия + гормоны после обильного обливания водой китайской медицины внутреннего и наружного применения. Хирургическое лечение грыжи поясничного диска: Показания к операции: ГЛД, диагностированная по симптомам, признакам, визуализации и неврологической локализации, отсутствие облегчения после 6-8 недель обычного консервативного лечения, сенсорно-моторная дисфункция, синдром cauda equina, нестерпимая боль или повторяющиеся приступы, влияющие на работу и жизнь. Противопоказания к операции: тяжелые заболевания сердца, легких, печени и почек, инфицированные поражения, тяжелая неврастения, психиатрические пациенты, пациенты, для которых эффективно консервативное лечение. Выбор хирургического метода: 1. Открытая декомпрессия: боль в пояснице с односторонней болью в нижних конечностях, накопление одного разрыва. 2.Половинная ламинэктомия: боль в пояснице с односторонней болью в конечности, с накоплением двух промежутков или с первоначальным диагнозом протрузии в определенном промежутке, когда интраоперационные патологические изменения в этом промежутке оказываются недостаточными для объяснения дооперационных симптомов и необходимо исследовать соседние промежутки. 3. тотальная ламинэктомия: при массивной центральной грыже поясничного диска с симптомами острого повреждения хвостового отдела. Рецидив после удаления пульпозного ядра неэффективен при консервативном лечении и требует повторной операции. 4. частичная синовэктомия или синовэктомия: крайний заднелатеральный тип или в сочетании со спинальным стенозом. У небольшого числа людей с ЛДГ, пролеченных стандартными процедурами, после операции остаются остаточные боли в спине или ухудшение симптомов, и эти проявления часто объясняются патологическими изменениями после дискэктомии. Боль многих из этих пациентов была устранена с помощью таких методов, как сегментарное сращение, включая заднее межпоперечное сращение, межтеловое сращение и метод межпозвонкового сращения (BAK, Cage), разработанный в 1990-х годах, и в настоящее время считается, что показатели сращения положительно коррелируют с показателями клинической удовлетворенности. Однако также было замечено, что, несмотря на частоту сращений 89%, уровень клинической удовлетворенности составляет только 60%. Поэтому некоторые авторы предполагают, что прочное сращение не всегда предсказывает удовлетворительный клинический результат и что могут быть другие причины остаточных симптомов после традиционной операции на дисках. Минимально инвазивные вмешательства при грыже поясничного диска: 1. Хемонуклеолиз: Хемонуклеолиз — это применение гидролиза коллагеназы для растворения пульпозного ядра или грыжевого материала, тем самым снимая раздражение и компрессию нервного корешка в терапевтических целях. Этот метод в основном используется при грыжах и пролапсах ЛДГ. 2. Чрескожная поясничная дискэктомия (PLD): Механизм PLD заключается в снижении давления на диск путем удаления ткани диска, тем самым уменьшая или устраняя механизм натяжения, вызывающий повреждение нервного корешка. Рандомизированные контролируемые исследования сообщили об отличном показателе менее 70%, при этом хирургическая операция является слепой, с высоким уровнем рецидивов, и менее эффективна и надежна, чем химиолизис и эндоскопическое удаление диска. 3. чрескожная лазерная декомпрессия диска (PLDD): подобно PLD, операция использует лазерное тепло для выпаривания ткани диска, высушивания и обезвоживания, уменьшая напряжение и давление пульпозного ядра на нервные корешки и облегчая корешковые симптомы. Большинство авторов показали, что эффективность значительно ниже, чем у химиолизиса. Кроме того, процедура неинвазивная и дорогостоящая, поэтому необходимо продолжить изучение ее безопасности, эффективности и соотношения «затраты-эффективность». 4. Микроэндоскопическая дискэктомия (MED): существует три типа эндоскопических подходов: (1) задняя заднелатеральная трансвертебральная фораминальная дискоскопия; (2) передняя лапароскопия; (3) задняя дискоскопия, т.е. стандартный межламинарный дисковый подход, для односегментных парацентральных грыж, пролапсов и свободных дисков в позвоночном канале, с возможностью одновременной декомпрессии позвоночного канала, например, при расширении латеральной подкожной ямки. Благодаря хорошему контролю системы визуализации удается избежать слепоты, а точная локализация, соответствующая резекция и эффективная декомпрессия могут быть достигнуты с минимальной травмой, быстрым восстановлением и высокой частотой последних достижений. Однако из-за ограничений по экспозиции, высоких технических требований и сложности операция трудновыполнима, а долгосрочные результаты требуют дальнейшего наблюдения. В настоящее время в дополнение к традиционной открытой операции малоинвазивные интервенционные методы уже являются важным средством лечения ЛДГ, а результаты лучше, чем консервативное лечение, для пациентов с более тяжелыми симптомами. Реконструктивные методы при грыже поясничного диска: Ускоренная дегенерация соседних сегментов после слияния поясничных позвонков и формирование псевдоартроза в сросшемся сегменте привели к постоянным послеоперационным болям в спине и ногах. Попытки трансплантации аллогенного диска, искусственного замещения диска и искусственного пульпозного ядра, направленные на восстановление физиологической функции диска, а также стратегии генной терапии для замедления и обратного развития дегенерации диска являются новыми темами в лечении заболеваний межпозвоночных дисков. Шейный нерв выходит из верхнего межпозвоночного отверстия, например, нерв C3 выходит из отверстия C2/3, а грудные и поясничные нервы выходят из следующего межпозвоночного отверстия, например, нерв L4 выходит из отверстия L4/5. Так какой же нерв сдавливается грыжей поясничного диска? Если грыжа диска L4/5 сдавливает нерв L4, выходящий из отверстия L4/5? Нет, потому что нерв L4 уже вышел из межпозвоночного отверстия, поэтому сдавливается нерв L5. 1. пролапс диска поясничного отдела 3/4 (повреждение нервного корешка поясничного отдела 4) [тест на мышечную силу] (1) Задействована передняя поясничная мышца. (2) Разгибатель пальцев стопы и малоберцовая мышца не задействованы, поэтому нет препятствий для разгибания пальцев и вальгусной активности стопы. (1) Четырехглавая мышца иннервируется в основном 4 корешком поясничного нерва, поэтому рефлекс коленного сухожилия слабый или отсутствует из-за ее вовлечения. (2) Трехглавая икроножная мышца не задействована, поэтому пяточный рефлекс присутствует. [Сенсорный тест] Медиальное ощущение кожи икры и стопы нарушено. 2. Пролапс диска поясничного отдела 4/5 (повреждение нервного корешка поясничного отдела 5) [Мышечный тест] (1) Вовлечена мышца-разгибатель пальцев стопы, поэтому движение разгибания пальцев слабое или полностью нарушено; (2) Передняя большеберцовая мышца и малоберцовая мышца не вовлечены, поэтому дорсальное разгибание, инверсия и вальгусное движение стопы не нарушены. [Рефлекторный тест] Четырехглавая и трехглавая мышцы не задействованы, поэтому коленный рефлекс и рефлекс ахиллова сухожилия присутствуют. [Сенсорный тест] Кожная чувствительность латеральной икры и дорсальной части стопы нарушена. (3) Пролапс диска поясничного 5-крестцового отдела 1 (повреждение корешка крестцового нерва l) [Тест на мышечную силу] (1) В процесс вовлечены длинная и короткая малоберцовые мышцы, поэтому сила наружной ротации стопы снижена или полностью утрачена; (2) Передняя большеберцовая мышца и мышцы-разгибатели пальцев стопы не вовлечены, поэтому нет препятствий для дорсифлексии стопы, внутренней ротации и дорсифлексии пальцев стопы. [Рефлекторный тест] (1) В процесс вовлечена трехглавая икроножная мышца, поэтому рефлекс ахиллова сухожилия снижен или утрачен; (2) Четырехглавая мышца не вовлечена, поэтому рефлекс коленного сухожилия присутствует. [Сенсорное тестирование] Сенсорный дефицит на латеральной коже стопы. Клинические проявления (1) Боль в пояснице и иррадиирующая боль из одной нижней конечности являются основными симптомами заболевания. Боль в пояснице часто предшествует боли в ногах, или обе боли могут возникать одновременно; у большинства больных в анамнезе травмы, или они могут не иметь четкой причины. Боль имеет следующие характеристики: a. Радиационная боль передается по седалищному нерву и достигает латеральной икры, дорсальной части стопы или пальцев ног. В случае грыжи поясничного 3-4 межпозвоночного промежутка излучающая боль в переднюю часть бедра возникает из-за компрессии корешка поясничного 4 нерва. b. Все движения, повышающие давление спинномозговой жидкости, такие как кашель, чихание и дефекация, могут усилить боль в пояснице и иррадиирующую боль. c. Боль усиливается при активности и уменьшается в состоянии покоя. Положение в постели: большинство пациентов находятся в боковом лежачем положении со сгибанием пораженной конечности; в отдельных тяжелых случаях боль возникает во всех положениях, и для облегчения симптомов больной может только сгибать бедро и колено*** в постели. В сочетании с поясничным стенозом часто наблюдается перемежающаяся хромота. (2) Сколиотическая деформация: основной изгиб находится в пояснице и более выражен при сгибании вперед. Направление сколиоза зависит от соотношения между грыжей пульпозного ядра и нервными корешками: если грыжа расположена перед нервными корешками, туловище обычно изгибается в пораженную сторону. Слева: если пульпозное ядро расположено перед нервными корешками, позвоночник изгибается в сторону пораженной стороны, при этом боль усиливается, если изгиб происходит в здоровую сторону Справа: если пульпозное ядро расположено перед нервными корешками, позвоночник изгибается в здоровую сторону, при этом боль усиливается, если изгиб происходит в сторону пораженной стороны (3) Ограничение подвижности позвоночника Пульпозное ядро выпячивается и сдавливает нервные корешки, вызывая защитное напряжение в мышце пуза, которое может быть односторонним или двусторонним. В результате напряжения поясничных мышц теряется физиологическая передняя выпуклость поясничного отдела позвоночника. Переднее сгибание и разгибание позвоночника ограничено, а при переднем сгибании или разгибании может возникать иррадиирующая боль в одну нижнюю конечность. Боковое сгибание часто ограничено только с одной стороны, и его можно отличить от туберкулеза или опухоли поясничного отдела позвоночника. (4) Давящая боль в поясничной области с иррадиирующей болью Для диагностики важна ограниченная точка давления рядом с остистым отростком на пораженной стороне грыжи диска с иррадиирующей болью в икру или стопу. (5) Положительный тест на поднятие прямых ног Не существует стандартизированной степени положительности для этого теста из-за индивидуальных различий в составе тела, поэтому следует обратить внимание на сравнение двух сторон. Положительный тест определяется как ограничение подъема ноги на пораженной стороне и иррадиирующая боль в икру или стопу. Иногда в пораженной ноге возникает онемение при поднятии здоровой конечности, что вызвано натяжением нерва на пораженной стороне, и это имеет большое значение для диагностики. (6) Неврологический осмотр При грыже поясничного отдела 3-4 (компрессия нервного корешка поясничного отдела 4) может наблюдаться снижение или отсутствие коленных рефлексов и снижение чувствительности в медиальной икре. При грыже поясничного отдела 4-5 (компрессия нервного корешка поясничного отдела 5) наблюдается снижение дорсальной чувствительности в переднелатеральной части стопы голени, часто снижается сила мышц при разгибании и 2 пальцев стопы. В случае грыжи поясничного 5-го крестцового корешка (компрессия крестцового 1-го нервного корешка) наблюдается гипестезия задней латеральной икры и латеральной стопы, гипотония 3-го, 4-го и 5-го пальцев, а также гипотония или потеря рефлекса ахиллова сухожилия. В тяжелых случаях сдавления нерва может наблюдаться атрофия мышц пораженной конечности. Если грыжа большая, или центральная, или фрагмент пульпозного ядра разрывается и выступает в спинномозговой канал, может наблюдаться обширное повреждение нервного корешка или хвостатого эквина, а онемение на пораженной стороне часто бывает обширным и может включать пораженное бедро, латеральную часть бедра, икры и стопу ниже плоскости выпячивания пульпозного ядра. При центральном выступе часто наблюдаются симптомы повреждения нервов обеих нижних конечностей, но больше с одной стороны; следует обратить внимание на проверку чувствительности в области седла, которая часто снижена с одной стороны, а иногда с обеих сторон, часто с потерей контроля над мочеиспусканием, мокрыми штанами и энурезом, запорами, сексуальной дисфункцией и даже частичным или значительным параличом обеих нижних конечностей. Дифференциальный диагноз (1) Нарушение заднего поясничного сустава Верхний и нижний синапсы соседних позвонков образуют задний поясничный сустав, который представляет собой синовиальный сустав с распределением нервов. При нарушении взаимоотношений между верхним и нижним синовиальными отростками заднего сустава боль может возникать из-за синовиального ущемления в острой фазе и травматического артрита заднего сустава в хронических случаях, что приводит к боли в пояснице. Эта боль чаще всего возникает на 1,5 см рядом с остистым отростком и может иметь иррадиирующую боль в ипсилатеральные ягодицы или за бедра, и ее легко спутать с грыжей поясничного диска. Радиационная боль обычно не распространяется за пределы коленного сустава и не связана с признаками повреждения нервного корешка, такими как сенсорная и мышечная слабость и потеря рефлексов. В случаях, когда идентификация затруднена, можно ввести 2% прокаин 5 мл рядом с небольшим суставным выступом поражения, и если симптомы исчезнут, то грыжу поясничного диска можно исключить. (2) Стеноз поясничного отдела позвоночника Перемежающаяся хромота является наиболее характерным симптомом. Пациенты жалуются на болезненность, онемение и слабость в нижних конечностях после ходьбы на определенное расстояние и вынуждены приседать, чтобы отдохнуть, прежде чем продолжить ходьбу. Циклическая ходьба может протекать бессимптомно. Пациенты с большим количеством жалоб и меньшим количеством признаков также являются важными характеристиками. У небольшого числа пациентов наблюдаются признаки поражения корешкового нерва. Тяжелый центральный стеноз может сопровождаться недержанием кала. Специальные исследования, такие как миелография и компьютерная томография, могут дополнительно подтвердить диагноз. (3) Туберкулез поясничного отдела позвоночника Ранний ограниченный туберкулез поясничного отдела позвоночника может раздражать соседние нервные корешки, вызывая боль в пояснице и иррадиирующую боль в нижние конечности. КТ уникально полезна для ранних ограниченных туберкулезных поражений тела позвонка, которые невозможно визуализировать на рентгеновском снимке. (4) Вертебральные метастазы Усиливающаяся боль, хуже ночью, изнуряющая пациента, обнаруживаемая первичная опухоль. остеолитическое разрушение тела позвонка, видимое на рентгенограмме. (5) Спинальная менингиома и неврома хвостатого эквинуса — хронические прогрессирующие заболевания без периодического улучшения или самоизлечения, часто с недержанием кала. Белок спинномозговой жидкости повышен, а тест Куэя показывает обструкцию. Миелограмма может подтвердить диагноз. КТ-проявления: (1) Задний край нормального поясничного диска не превышает задний край костной концевой пластинки тела позвонка и слегка вдавлен в середине в форме почки. Выпавший диск выглядит как изогнутая тень мягкой ткани, локально выступающая от заднего края тела позвонка, обычно прикрепленная к диску и имеющая более равномерную плотность, при этом видна свободная эпидуральная пульпозная ядра. Пульпозное ядро находится выше или ниже плоскости диска и имеет меньшую плотность, чем кость позвонка, но большую плотность, чем твердая мозговая оболочка и паравертебральные мягкие ткани; выступающий диск может быть кальцифицирован. (2) Эпидуральный жир сдавлен, смещен или даже утрачен, а передний или боковой край субдурального пространства деформирован в результате сдавления. (3) Выступающий латерально и заднебоковой диск может укорачивать передний и задний диаметры латеральной подкожной ямки, сдавливая соответствующие корешки спинномозговых нервов и смещая их назад; корешки спинномозговых нервов также могут быть утолщены из-за отека. Компьютерная томография после йодной гидрографии позвоночного канала может помочь показать изменения в оболочке корешка спинномозгового нерва и дуральной полости. (4) Задний склероз позвонков и иногда узлы Шморля видны на верхнем и нижнем краях смежных тел позвонков. КТ-проявления выпячивания диска: (1) При легкой степени выпячивания нормальное почкообразное углубление у заднего края диска исчезает, и выпячивание становится полным. (2) В тяжелых случаях край диффузно выбухающего диска равномерно расширяется во всех направлениях, выходя за верхний и нижний края позвонков, но диск остается симметричным, без локальной протрузии и сохраняет овальную форму, что может сопровождаться вакуольной дегенерацией. В тяжелых случаях это может привести к стенозу со сдавливанием дурального мешка и компрессией cauda equina. По направлению грыжа диска делится на четыре типа: центральная, латеральная, дистально-латеральная и латерально-передняя, причем первые два типа являются интрадуральными, а вторые два — экстрадуральными. Центральная грыжа диска располагается в середине позвоночного канала и в основном сдавливает эпидуральное жировое пространство и дуральный мешок; боковая грыжа диска располагается на внутренней стороне позвоночного канала, не превышая внутреннего отверстия межпозвоночного отверстия, и в основном сдавливает эпидуральное жировое пространство, дуральный мешок и нервные корешки; дистальная боковая грыжа диска располагается вне позвоночного канала и в основном вызывает стеноз межпозвоночного отверстия и сдавливание нерва бокового корешка; боковая передняя грыжа диска сама по себе не вызывает симптомов сдавливания, но из-за того, что грыжа не является грыжей диска. Латеральная передняя грыжа диска сама по себе не вызывает компрессию, но является причиной боли в пояснице из-за распространения нерва в наружной трети диска, поэтому к ней следует относиться серьезно. Степень грыжи диска не прямо пропорциональна степени спинального стеноза, на которую влияют размер грыжи, размер дурального мешка, толщина связок, гипертрофия сустава и выпячивание диска. Дифференциация симптомов внутриспинальной опухоли и грыжи поясничной клавиатуры: 1. Боль при грыже диска не очевидна, ночью плюс резкая боль, боль усиливается при смене положения, ходьбе, обследование: болезнь Ласега в основном положительная, грыжа межпозвоночного пространства или рядом с болью при надавливании. При внутрипозвоночной визуализации наблюдается компрессия нервного корешка, а на боковых пленках может быть частичный дефект контраста; исследование спинномозговой жидкости не имеет отклонений от нормы. 2. Боль является основным проявлением интрадуральной экстрамедуллярной опухоли в начале заболевания, существует связь между болью и положением, но боль более интенсивная, подобно симптомам острой грыжи диска, и боль более очевидна ночью. Внутрипозвоночная визуализация выявляет явно большой дефект контрастирования и заметное увеличение белка спинномозговой жидкости. Послеоперационная грыжа диска встречается чаще клинически и ее нелегко отличить от послеоперационного эпидурального фиброза тканей. Дифференциация: КТ и МРТ с усилением: отсутствие усиления ткани грыжи диска и усиление окружающей рубцовой ткани, о чем свидетельствует низкая плотность КТ и низкий сигнал МРТ, не усиленные участки внутри усиленной рубцовой ткани и окружающей ткани!