Диагностика и лечение эмболии легочной артерии
Ву Давэй, отделение респираторной медицины, больница Цилу, Шаньдунский университет
Легочная эмболия — это общий термин для обозначения клинического синдрома, при котором различные эмболы обтурируют легочную артериальную систему, включая легочную тромбоэмболию, эмболию амниотической жидкостью, воздушную эмболию и синдром жировой эмболии. Легочная тромбоэмболия (ЛТЭ) — это клинико-патологический синдром, при котором тромб попадает в легочную циркуляцию и обтурирует легочную артерию или ее ветви, и является наиболее распространенным типом легочной эмболии, обычно называемой легочной тромбоэмболией. У Давэй, отделение интенсивной терапии, больница Цилу, Шаньдунский университет
При эмболии легочной артерии, если в легочной ткани в ее внутренней зоне возникает некроз вследствие обструкции или прекращения кровотока, это называется инфарктом легкого, который возникает менее чем в 15% случаев легочной эмболии из-за множественных механизмов кровоснабжения легочной ткани.
Тромб, вызывающий эмболию легочной артерии, в основном образуется при тромбозе глубоких вен. Сочетание тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии известно как венозная тромбоэмболия (ВТЭ).
Эпидемиология
Ежегодная заболеваемость ВТЭ в западных странах составляет от 1 до 5 случаев на 1000 человек, а среди пожилого населения может достигать 1%. В США ежегодно регистрируется не менее 200 000 новых случаев ВТЭ, а число смертей от тромбоэмболии легочной артерии достигает более 50 000 в год, что делает ее третьей основной причиной смерти после опухолей и инфаркта миокарда. Фактическая заболеваемость тромбоэмболией легочной артерии, вероятно, еще выше, учитывая высокий уровень недодиагностики. Легочная эмболия имеет частоту недодиагностики более 80% и смертность без лечения от 20% до 30%, которая может быть снижена до 2% — 8% для тех, кто имеет четкий диагноз и активное лечение.
В Китае пока нет точных эпидемиологических данных. В прошлом из-за недостаточного внимания к легочной эмболии и неадекватных методов диагностики было больше пропущенных диагнозов легочной эмболии. В последние годы, с улучшением диагностической осведомленности и методов обследования, количество диагностированных случаев значительно увеличилось.
Факторы риска и патогенез]
Большинство тромбов, вызывающих легочную эмболию, исходят из глубоких вен нижних конечностей (включая бедренную вену, N-образную вену и глубокую гастроцнемионовую вену), а у женщин тромбы легочной эмболии часто исходят из тазовых вен, в основном после тазовых заболеваний и гинекологических операций. Примерно 1% тромбов исходят из подмышечных и подключичных вен и, в редких случаях, из правого желудочка или правого предсердия. Тромбоз in situ в легочных артериях встречается редко. После формирования тромбоза глубоких вен хвост тромба часто плавает в кровотоке и может быть частично или полностью смещен внезапным усилением кровотока (например, резкое движение после длительного постельного режима, напряжение при дефекации), который затем попадает с током крови в легочную циркуляцию. К факторам риска ВТЭ относится все, что может привести к застою венозной крови, повреждению эндотелия венозной системы и гиперкоагуляционному состоянию крови. Их можно разделить на две категории — первичные и вторичные.
Первичные факторы риска обусловлены генетическими вариантами и часто имеют рецидивирующие венозные тромбозы и эмболии в качестве основного клинического проявления. Пациенты в возрасте до 40 лет должны быть обследованы на наличие соответствующих первичных факторов риска, если нет очевидной причины или если наблюдаются повторные случаи тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, или если есть семейная склонность к этому. Вторичные факторы риска относятся к различным патологическим и патофизиологическим изменениям, приобретенным позднее в жизни, которые предрасполагают к ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии. К ним относятся переломы, травмы, операции, злокачественные опухоли и прием оральных контрацептивов. Вышеперечисленные факторы риска могут присутствовать по отдельности или совместно и действовать синергетически. Возраст может быть независимым фактором риска, при этом частота тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии прогрессивно увеличивается с возрастом.
Тяжесть признаков и симптомов легочной эмболии зависит от степени механической эмболизации эмбола (размер и количество тромбов, протяженность эмболии), скорости приступа (количество и скорость высвобождения вазоактивных веществ) и предшествующего состояния сердечно-легочной функции, и клинические проявления могут сильно варьировать, от бессимптомного до внезапной смерти.
Симптомы ① необъяснимая одышка и диспноэ являются наиболее важными клиническими проявлениями; ② боль в груди, обычно плевритическая, может также появляться ангиноподобная боль; ③ кашель, в основном сухой или с небольшим количеством белой мокроты; ④ кровохарканье, в основном небольшое количество ярко-красной крови, что указывает на инфаркт легкого или застойный ателектаз; ⑤ обморок, что указывает на массивную легочную эмболию; ⑥ огромная легочная эмболия может привести к шоку или даже внезапной смерти.
Признаки ①Лихорадка: в основном около 38°С, может продолжаться более недели, тем, у кого температура выше 38°С, следует помнить о вторичной инфекции. ②Дыхательная система, одышка, цианоз, аускультации можно услышать, как тонкий мокрый монаха тканые травы N даже нацелившись сигма монаха порочный кальмар в подушку изменения от подошвы Ной нечеткие заторы матовый первый и тканые травы (15 единиц) остановка пищи отображает живые краб корма K корма «мел отходов низкий часто граница < не резать му язык 9惴悍嗡 Ной вкус десны clunk гребень вихрь mou] кальмар качество глупый piggyback на человека пальпирующего языков (4 мифических crannies jan locus право тканые травы тканые травы кишечника военный корабль навигации амин выбрать нож был их скальпирования Черный рынок - это место, где можно увидеть болезнь в виде "карамболы" (болезнь, которую можно увидеть в теле человека), болезнь, которая клинически не проявляется у 50% пациентов и не является специфическим симптомом тромбоза глубоких вен.
Лабораторные и специальные исследования
Анализ газов артериальной крови часто показывает гипоксемию, гипокарбию и повышенное альвеолярно-артериальное парциальное давление кислорода [P(A-a)O2], но у некоторых пациентов результаты анализа газов крови могут быть нормальными.
II. Электрокардиограмма В большинстве случаев наблюдаются неспецифические отклонения на ЭКГ. При повышенном давлении в легких и правом сердце может наблюдаться признак SIQIIITIII (т.е. углубление S-волн в отведении I, Q/q-волн и инверсии T-волны в отведении II), полная или неполная блокада ветви правого пучка, легочные P-волны, отклонение электрической оси вправо и транспозиция по часовой стрелке. Изменения ЭКГ более диагностичны при наличии динамических изменений.
При большой легочной эмболии может наблюдаться региональная разреженная или отсутствующая легочная текстура и признаки легочной гипертензии. В случае инфаркта легкого видна клиновидная тень, вершина которой направлена к холмику. У большинства пациентов рентгенография грудной клетки не вызывает особых отклонений, но она важна для выявления других заболеваний грудной клетки.
Эхокардиография В случаях массивной тромбоэмболии легочной артерии наблюдается снижение локальной подвижности стенок правого желудочка (как основа для классификации субмассивной тромбоэмболии легочной артерии); увеличение правого желудочка и/или правого предсердия; смещение влево и аномальное движение перегородки; дилатация проксимальной легочной артерии; увеличение трикуспидальной регургитации.
V. Плазменный D-димер (Д-димер) Повышен при острой тромбоэмболии легочной артерии. Если его уровень ниже 500 мкг/л, острая легочная эмболия может быть в значительной степени исключена.
VI. Радионуклидное сканирование вентиляции/перфузии легких Типичным признаком является дефицит перфузии легких, распределенный по сегментам легких и несовпадающий с визуализацией вентиляции. Локализованные дефекты перфузии по крайней мере в 2 или более сегментах легких диагностируются только в том случае, если область хорошо вентилируется или если нет никаких отклонений на рентгенограммах грудной клетки.
VII. Спиральная КТ и электронно-лучевая КТ С помощью КТ-легочной ангиографии (КТ-ЛА) можно выявить тромбоз легочной артерии выше сегмента, который проявляется в виде дефекта наполнения низкой плотности в легочной артерии. Это один из наиболее часто используемых способов подтверждения легочной эмболии. Он надежен, неинвазивен, быстр и прост в освоении и в значительной степени заменил традиционную инвазивную легочную артериографию.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) МРТ легочной артериографии (МРПА) обладает высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики тромбоза в легочных артериях выше сегментарного уровня. Его также можно использовать у пациентов с аллергией на йодсодержащие контрастные вещества.
Легочная артериография является классическим методом подтверждения тромбоэмболии легочной артерии. Непосредственными признаками являются дефекты контрастного наполнения в легочных артериях. Косвенные признаки включают медленный поток контрастного вещества в легочных артериях, локальную гипоперфузию и замедленный венозный возврат. Это инвазивный метод, который чреват фатальными или серьезными осложнениями, поэтому показания к его применению должны строго контролироваться.
X. Тесты на тромбоз глубоких вен Пациенты с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии должны быть обследованы на тромбоз глубоких вен. В зависимости от обстоятельств, для уточнения наличия тромбоза глубоких вен и эмболов может быть выбрано УЗИ вен нижних конечностей, радионуклидная или рентгеновская венография, КТ-венография (КТВ), МРТ-венография (МРВ) и импедансная волюметрия конечностей (ИПГ). источник.
[Диагностика] Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии разнообразна и не отличается специфичностью. Ключом к диагностике является повышение осведомленности о диагнозе. Пациенты с необъяснимой одышкой, одышкой, обмороками и другими симптомами, особенно те, у кого есть факторы риска, должны рассмотреть возможность ПЭТ. Если у пациента также наблюдается односторонний или двусторонний асимметричный отек нижних конечностей, ПЭТ весьма вероятен, и необходимо незамедлительно провести соответствующие исследования. Подтверждающие методы включают радионуклидное сканирование вентиляции/перфузии легких, КТ-ПА, МРПА и легочную артериографию. Д-димер плазмы имеет диагностическое значение только для исключения. Все пациенты с ПЭТ должны быть обследованы на предмет тромбоза глубоких вен для выявления источника тромба.
Дифференциальная диагностика] Из-за недостаточной специфичности клинических проявлений тромбоэмболии легочной артерии ее легко спутать с другими заболеваниями, что приводит к высокой частоте клинической недодиагностики и ошибочного диагноза. Хороший дифференциальный диагноз тромбоэмболии легочной артерии важен для своевременного выявления и диагностики тромбоэмболии легочной артерии.
Примерно у 19% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии наблюдается стенокардия, а у некоторых из них - изменения на электрокардиограмме, похожие на ишемию миокарда, которые легко ошибочно диагностировать как стенокардию или инфаркт миокарда, вызванный ишемической болезнью сердца. Признаки обструкции коронарных артерий видны на коронарной ангиографии у пациентов с ишемической болезнью сердца, а при инфаркте миокарда наблюдаются соответствующие характерные динамические изменения ЭКГ и уровня ферментов в миокарде.
Пневмония Когда у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии наблюдается лихорадка, кровохарканье, боль в груди плевритического характера и рентгеновские тени грудной клетки, им часто ставят ошибочный диагноз пневмонии. Однако у пациентов с пневмонией в основном наблюдается озноб и гнойная мокрота, а эффект от лечения антибактериальными препаратами очевиден.
Дифференциация между CTEPH и первичной легочной гипертензией иногда затруднена. При CTEPH имеются признаки гиподенсивных дефектов наполнения легочных артерий при КТ-ПА, а радионуклидные перфузионные сканирования легких показывают дефекты перфузии легких, распределенные по сегментам легких, тогда как при первичной легочной гипертензии нет дефектов наполнения в просвете легочных артерий, а радионуклидные перфузионные сканирования легких нормальные или в целом радиологически скудные.
ПЭТ также следует дифференцировать от других причин плеврального выпота, синкопе и шока.
Целями лечения тромбоэмболии легочной артерии являются: устранение эмболии легочных сосудов, облегчение клинических симптомов, вызванных эмболией, поддержание или восстановление адекватного объема циркулирующей крови, предотвращение вторичной хронической легочной гипертензии и предотвращение рецидива тромбоэмболии легочной артерии.
II. Тромболитическая терапия показана в основном при массивной тромбоэмболии легочной артерии. Тромболизис не рекомендуется проводить в случаях с нормальным артериальным давлением и подвижностью правого желудочка. Временной промежуток для проведения тромболизиса обычно составляет 14 дней или менее. Тромболитическая терапия всегда должна проводиться под наблюдением опытного врача.
Антикоагуляция является основным методом лечения легочной тромбоэмболии. Она может эффективно предотвратить повторное образование и рецидив тромба, одновременно используя собственный фибринолитический механизм организма для растворения образовавшегося тромба. Для пациентов с высокой степенью клинического подозрения на легочную тромбоэмболию эффективная антикоагуляция гепарином или низкомолекулярным гепарином может быть организована, не дожидаясь результатов теста. Основными антикоагулянтными препаратами являются гепарин, низкомолекулярный гепарин и варфарин. Антитромбоцитарные средства не отвечают требованиям антикоагуляции при тромбоэмболии легочной артерии или тромбозе глубоких вен.
Геморрагическая болезнь или активное кровотечение являются относительным противопоказанием к антикоагулянтной терапии.
(i) Гепарин и низкомолекулярный гепарин (НМВГ) Предпочтительным методом введения гепарина является непрерывная капельница: 2 000-5 000 МЕ или 80 МЕ/кг внутривенно, затем непрерывная внутривенная капельница 18 МЕ/кг-1/ч-1. APTT измеряется каждые 4-6 часов в течение первых 24 часов после начала лечения, и доза корректируется в соответствии с APTT для достижения и поддержания APTT в 1,5-2,5 раза выше нормального значения как можно скорее. Прерывистое подкожное введение гепарина: начните с 3000-5000 МЕ, затем 250 МЕ/кг каждые 12 часов подкожно. Прерывистая внутривенная инфузия гепарина: 5000 ЕД каждые 4 часа или 7500 ЕД каждые 6 часов внутривенно. Гепарин может влиять на функцию и количество тромбоцитов, поэтому необходимо регулярно проверять количество тромбоцитов.
Антикоагулянтное действие LMWH сходно с действием гепарина, при этом первый оказывает меньшее влияние на тромбоциты и имеет меньше осложнений в виде кровотечений. Рекомендуемая доза LMWH зависит от соотношения анти-Xa:IIa и должна быть указана в инструкции по применению препарата.
(ii) Кумарины Пероральные антикоагулянты являются антагонистами витамина К. Варфарин широко используется в клинической практике. Рекомендуется начинать прием варфарина в 1-й день лечения обычным гепарином или LMWH в начальной дозе 3,0-5,0 мг/сут. Поскольку для полного эффекта варфарина требуется 3-5 дней, его следует использовать в комбинации с гепарином или LMWH в течение как минимум 4-5 дней, и только после стабилизации международного нормализованного отношения (МНО) на уровне 2,0-3,0 следует отменить гепарин или LMWH и продолжить прием варфарина, измерять МНО и регулярно корректировать дозу варфарина.
Продолжительность антикоагуляции зависит от того, можно ли устранить факторы риска у пациента, является ли это первым эпизодом или рецидивом, а также от сопутствующих заболеваний. Пациенты с первым эпизодом, у которых факторы риска ясны и могут быть устранены (операция, перелом, беременность и т.д.), могут лечиться до 3 месяцев.
Пациенты с первым эпизодом идиопатической тромбоэмболии легочной артерии - тромбоза глубоких вен без явных факторов риска должны получать антикоагуляционную терапию не менее 6-12 месяцев или неопределенно долго, с регулярной оценкой соотношения риска и пользы для принятия решения о продолжении лечения.
У пациентов с двумя и более тромбоэмболиями легочной артерии, у пациентов с неустранимыми факторами риска, а также у пациентов с сочетанными заболеваниями легочного сердца курс лечения должен быть продлен, или даже необходима пожизненная антикоагуляция.
Передозировка варфарина чревата кровотечением. Антагонизм витамина К может быть введен парентерально, а при сильном кровотечении может быть перелита свежая цельная кровь или свежезамороженная плазма.
Хирургическое и интервенционное лечение Тромбэктомия легочной артерии и фрагментарная аспирация легочного катетера показаны только при массивной тромбоэмболии легочной артерии с фатальной закупоркой главной легочной артерии или крупных ветвей, когда агрессивная медикаментозная терапия не помогла, или когда тромболизис абсолютно противопоказан. Фильтр нижней полой вены следует устанавливать пациентам, которым антикоагуляция противопоказана или имеет осложнения, или у которых, несмотря на адекватную антикоагуляцию, возникли рецидивы тромбоэмболии. У большинства пациентов с тромбоэмболией легочной артерии фильтр нижней полой вены не следует устанавливать вслепую.
Лечение хронической тромбоэмболической легочной гипертензии Если эмболия произошла в центральной легочной артерии, можно рассмотреть возможность эндартерэктомии легочного тромба. Пациенты с ХТЭФГ, перенесшие легочную тромбоэндартерэктомию и не имеющие права на операцию, должны получать пожизненную антикоагуляцию варфарином для поддержания МНО в диапазоне от 2,0 до 3,0. Пациентам с ХТЭПГ может быть установлен фильтр нижней полой вены.