Спастичность — это напряженная рефлекторная активность, вызванная состоянием расторможенности, которая часто возникает в фиксированном паттерне и, таким образом, составляет специфический профиль для людей с гемиплегией.
Специфические проявления.
Голова: сгибание в пораженную сторону, лицо повернуто в здоровую сторону.
Верхние конечности (схема сгибания)
Лопаточный пояс: втягивание, опускание.
Плечевой сустав: внутреннее втягивание, внутренняя ротация.
Локтевой сустав: сгибание.
Предплечье: вращение вперед.
Запястные суставы: пальмарная флексия, ульнарная девиация.
Пальцы; сгибание, внутренняя ретракция.
Туловище: сгибание в пораженную сторону и вращение в заднем направлении.
Таз: приподнимание и вращение в заднем направлении к пораженной стороне.
Нижние конечности (экстензорный паттерн)
Бедро: разгибание, внутреннее втягивание, внутренняя ротация.
Колено: разгибание.
Лодыжка: плантарфлексия, внутренняя ротация.
Пальцы ног: сгибание, пронация.
Спастичность не является стереотипно необратимой, а развивается в результате взаимодействия с окружающей средой и является результатом подкрепления аномальной активности.
Бобат использует следующие шесть пунктов для формирования основы тренировок для контроля спастичности.
(1) Применение антиспастических положений конечностей.
(2) Перенос веса на пораженную сторону.
(3) Вращение багажника.
(4) разгибание верхней конечности на пораженной стороне.
(5) Разгибание плеча вперед.
(6) Правильная программа обучения.
Совместный ответ
Аномальные изменения в движении части тела, не связанные с движением, или в большем диапазоне тела, или в позе, которая фиксируется при движении части тела из-за случайного напряжения или стимуляции рефлексов.
Суставные реакции оказывают следующие неблагоприятные воздействия на пациентов с гемиплегией.
(1) Суставная реакция вызывает повышенную спастичность в верхних и нижних конечностях, что затрудняет выполнение функционально необходимых движений, при этом конечности вынуждены находиться в фиксированном положении. Например, плантарная флексия и инверсия голеностопного сустава и разгибание нижней конечности при надевании обуви приводит к невозможности завершить движение надевания обуви. Пациенты, которые прилагают к этому усилия, еще больше усиливают спазм разгибателей.
(2) Если верхняя конечность постоянно находится в согнутом положении, это может привести к контрактурам суставов (особенно локтевого и пальцев) и повлиять на улучшение функции верхней конечности.
(3) Реакция суставов влияет на реакцию равновесия верхних и нижних конечностей, что приводит к генерализованной дисфункции равновесия.
(4) Усугубляет контрактуры и влияет на улучшение двигательной функции.
Замещающие движения
Замещение — это противодействие ненормальному состоянию дефицита другой частью более крупной деятельности.
Функциональные цели достигаются с помощью обычных движений здоровой стороны.
Развитие компенсаторных движений оказывает следующее влияние на двигательную функцию у людей с гемиплегией.
(1) Асимметрия движения.
(2) Перенос веса на здоровую сторону.
(3) Снижение способности смещать центр тяжести. (Недостаточный перенос веса тела на пораженную сторону во время ходьбы, что приводит к значительному укорочению фазы опоры на пораженную сторону и аномальной походке)
(4) Снижение стабильности. (движение выполняется только здоровой стороной)
(5) Аномальное ощущение смещения средней линии тела в здоровую сторону.
(6) Подавленная реакция равновесия.
(7) Дальнейшее снижение двигательной функции.
Ассоциативные движения конечностей
Движения ассоциативной группы — это патологически ненормальные паттерны движений. Ниже приведены примеры влияния движений суставной группы верхней конечности на двигательную функцию пациента.
(1) В результате движения полосы сгибательного сустава верхней конечности, сгибание плеча сопровождается абдукцией и наружной ротацией, поэтому возникают трудности при касании головы рукой, в результате чего верхняя конечность не может выполнять все движения, которые должны сопровождаться внутренним втягиванием и внутренней ротацией при поднятии верхней конечности, например, расчесывание волос, умывание лица и чистка зубов.
(2) Поскольку сгибание плечевого сустава сопровождается сгибанием локтевого сустава и вращением предплечья назад, локтевой сустав не может быть раздвинут при выдвижении верхней конечности вперед, и движение взятия предметов во всех направлениях не может быть завершено.
(3) Движение флексорной группы верхней конечности вызывает пальмарное сгибание лучезапястного сустава и сгибание пальцев, в результате чего теряется функция подбирания предметов.
(4) При разгибании верхней конечности локтевой сустав не может быть разогнут, так как он связан движением разгибательной ленты, поэтому пациент теряет все движения повседневной жизни, требующие разгибания плеча и сгибания локтя, такие как надевание брюк, купание, посещение туалета и прикосновение к спине.
Движение суставов нижних конечностей
Влияние движения суставов нижних конечностей на двигательную функцию пациента заключается в следующем.
(1) В результате движения флексорного пояса нижней конечности, сгибание бедра сопровождается абдукцией и наружной ротацией, поэтому, когда пациент поднимает ногу, нижняя конечность должна отклоняться наружу, что влияет на походку.
(2) Из-за влияния движения разгибателя нижней конечности коленный сустав не может завершить сгибание при разгибании тазобедренного сустава, а голеностопный сустав оказывается плантарфлексированным и повернутым внутрь, поэтому пациенту трудно сделать шаг, и он вынужден наклонять таз в здоровую сторону и вытягивать нижнюю конечность на пораженной стороне по кругу, что приводит к аномальной походке.
(3) Поскольку тазобедренный сустав разгибается в положении стоя, а голеностопный сустав оказывается плантарфлексированным и повернутым внутрь, пациент не может приземлиться на землю всей стопой, что влияет на баланс и стабильность тела.
Напряженный лабиринтный рефлекс (4 месяца)
Тонический лабиринтный рефлекс вызывается изменением положения головы пациента в пространстве и является рефлексом на уровне ствола мозга.
Клинические особенности.
Положение лежа: повышенный тонус разгибателей, вытяжение позвоночника, голова наклонена назад, втягивание плечевого сустава, разгибание конечностей.
Положение лежа: повышенный тонус сгибателей или пониженный спазм разгибателей
Пациенты с гемиплегией часто страдают от напряженного вагального рефлекса, который проявляется следующим образом.
(1) При длительном использовании кресла-коляски туловище сгибается, а при осмотре вокруг приходится поднимать голову и вытягивать шею, что приводит к повышенному напряжению мышц-разгибателей нижних конечностей, разгибанию бедра, скольжению вперед в тазобедренных суставах, разгибанию колена и соскальзыванию стопы с подножки, в результате чего пациент находится в полулежачем положении с асимметрией между правой и левой стороной.
(2) При выполнении движения поворота вытягивание шеи приводит к увеличению напряжения в мышцах-разгибателях и невозможности завершить движение наклона вперед одной нижней конечности, что затрудняет завершение поворота.
(3) В положении стоя голова пациента отклонена назад, напряжение мышц-разгибателей нижних конечностей повышено, плечи и туловище отведены назад, колено гиперэкстензировано и не сгибается, что вместе с плантарной флексией и инверсией лодыжки приводит к аномальной модели движения.
(4) При ходьбе, опять же из-за тонуса разгибателей, сгибание нижних конечностей затруднено, и пациент с трудом делает шаг вперед.
Симметричный шейный рефлекс напряжения (6 месяцев)
Появляются следующие особенности осанки и движений пациента.
(1) При лежании в полулежачем положении в постели со слишком высокой подушкой под головой и туловищем или при езде в инвалидном кресле с согнутым положением шеи и туловища возникает повышенное напряжение в мышцах-разгибателях пораженной нижней конечности и мышцах-сгибателях верхней конечности.
(2) Когда пациент садится из положения лежа, движение трудно завершить из-за повышенного напряжения мышц-разгибателей нижней конечности, вызванного движением поднятия головы.
(3) При ходьбе пациент смотрит вниз на землю, что вызывает повышенное напряжение мышц-разгибателей нижней конечности. В фазе опоры на пораженной стороне коленный сустав кажется гиперэкстензионным, голеностопный сустав плантарфлексирован в контакте с землей, а тазобедренный и коленный суставы не могут быть полностью разогнуты в фазе замаха. Верхняя конечность находится в согнутом положении, и реакция сустава снова усиливается положением головы.
(4) Когда пациента перекладывают из кровати в инвалидное кресло, голова приподнимается, а верхняя конечность вытягивается, чтобы поддержать кровать, что приводит к повышенному тонусу сгибателей в нижней конечности пораженной стороны, сгибанию колена и невозможности приземлиться на стопу, в результате чего пораженная сторона не может переносить вес.
(5) При ходьбе, вследствие поднятия головы и вытягивания шеи, возникает повышенный тонус сгибателей нижней конечности, что не позволяет пораженной конечности выдерживать вес.
Асимметричный шейный рефлекс напряжения (6 месяцев)
На осанку и движения пациента влияют.
(1) Пациент напрягается, чтобы повернуть лицо в пораженную сторону при разгибании верхней конечности. Если лицо не повернуто в пораженную сторону, локтевой сустав невозможно разогнуть.
(2) У пациентов со спазмом сгибателей верхней конечности локтевой сустав часто находится в согнутом положении, но когда лицо повернуто в пораженную сторону, локтевой сустав не может завершить движение сгибания. При приеме пищи, умывании лица или расчесывании волос верхняя конечность на пораженной стороне сгибается, а лицо приходится поворачивать в здоровую сторону, что препятствует выполнению обычных жизненных движений. (2) Мышцы нижних конечностей не способны выполнять движения повседневной жизни, такие как прием пищи, умывание лица и расчесывание волос.
(3) Пациенты с гипотонией нижних конечностей, как правило, стоят с посторонней помощью с лицом, обращенным к пораженной стороне, таким образом, усиливается разгибание нижних конечностей. Эта поза мешает нормальной реакции равновесия и должна быть подавлена.
Положительный рефлекс поддержки (3-8 месяцев)
Рефлекс положительной опоры — это стимуляция конца большого пальца ноги и кожи медиального буниона и маленького пальца, которая вызывает растяжение межкостных мышц и стимулирует проприоцепторы, что приводит к повышению тонуса мышц-разгибателей нижней конечности.
На двигательную функцию пораженной конечности оказывают влияние следующие факторы.
(1) Гиперэкстензия коленного сустава, плантарная флексия и инверсия голеностопного сустава в пораженной конечности, воздействующая на стопу, идущую по земле в опорной фазе.
(2) Когда пораженная сторона находится в фазе опоры, голеностопный сустав плантарно сгибается, что затрудняет выполнение движений по переносу веса.
(3) При тренировке движений дорсифлексии голеностопного сустава на пораженной конечности старайтесь не допускать стимуляции пальцев ног, приводящей к повышению тонуса сгибателей.
Скрещенный рефлекс растяжения (2 месяца)
Клиническая картина.
(1) Если пациент поднимает нижнюю конечность на здоровой стороне при выполнении сцепного движения в постели, нижняя конечность на пораженной стороне пострадает от перекрестного разгибания и упадет.
(2) Пациенты, которые переносят вес на одну ногу со здоровой нижней конечностью, и при подъеме из положения сидя пораженная нижняя конечность сгибается до тех пор, пока здоровая нижняя конечность активно разгибается, и эта реакция влияет на перенос веса пораженной конечности.
(3) У некоторых пациентов пораженная нижняя конечность может стоять на одной ноге, и коленный сустав может завершить движение сгибания при переносе веса, и не кажется, что мышцы-разгибатели перенапряжены; однако, когда здоровая нижняя конечность делает шаг вперед и находится в состоянии сгибания, пораженная нижняя конечность демонстрирует гиперактивность разгибателей, вызывая нарушение равновесия, а когда пораженная конечность переходит в фазу разгибания, она испытывает трудности сгибания и влияет на ходьбу.
Хватательный рефлекс
Проявления.
(1) Какой бы предмет ни был вложен в руку пациента, он вызывает повышенный тонус сгибателей в локтевом, носовом суставах и пальцах.
(2) У пациентов с сильными спазмами сгибания пальцев терапевты в прошлом разрабатывали ортезы для пациента или фиксировали пальцы в вытянутом положении, помещая в руки такие предметы, как рулоны полотенец. Этот метод часто приводил к увеличению спастичности, так как стимулировал хватательный рефлекс.
(3) В прошлом терапевты разрабатывали хватательные теннисные мячи или резиновые кольца со стимуляторами и т.д., чтобы пациент мог практиковать хватание рукой, что часто мешает разгибанию руки, вызывая хватательный рефлекс.
(4) Во время тренировки пальцы обеих рук скрещиваются, чтобы использовать самопомощь. Когда пальцы здоровой стороны тянутся от проксимального до дистального конца пораженной ладони, вызывается хватательный рефлекс, что приводит к сгибанию и инверсии пальцев, затрудняя завершение движения.
(5) Хотя некоторые пациенты освоили двигательную функцию произвольного разгибания пальцев, когда дело доходит до освобождения предмета из руки, они часто сталкиваются с трудностями из-за хватательного рефлекса.
Нарушение равновесия (реакция равновесия — корковый уровень)
Проявления.
(1) У человека с нормальной реакцией равновесия при сидении, когда центр тяжести тела изменяется, происходит контралатеральная корректировка головы и грудной клетки в направлении центра тяжести, а также разгибание и сокращение верхних и нижних конечностей для поддержания сидячего положения; если у пациента исчезает равновесие при сидении, он не сможет самостоятельно поддерживать сидячее положение.
(2) У людей с нормальной реакцией равновесия в положении стоя, различные регулировочные реакции головы, туловища и голеностопных суставов возникают в любое время в положении стоя, если внешние силы вызывают нарушение равновесия. Если равновесие по-прежнему не сохраняется, для поддержания равновесия выполняется реакция шага в соответствующем направлении. Однако пациенты с сопутствующим нарушением равновесия в вертикальном положении не могут самостоятельно стоять и ходить, даже если их нижние конечности функционируют хорошо.
(3) Из-за нарушения равновесия у пациентов возникает страх упасть в любой момент, что вызывает сильное мышечное напряжение во всем теле и усугубляет спастичность туловища и конечностей.
(4) Несколько пациентов игнорируют важность функции равновесия и не имеют чувства защиты, что приводит к травмам, которые часто приводят к серьезным повреждениям, таким как переломы, из-за неадекватной адаптации и защитных реакций.
Нарушение чувствительности
Примеры воздействия на пациентов с гемиплегией следующие.
(1) Потеря чувствительности вызывает отсутствие двигательной осведомленности у пациента и неспособность правильно определить, стоят ли нижние конечности на земле или нет, что вызывает отсутствие уверенности и страха в равновесии и устойчивости пациента на ногах.
(2) Потеря чувствительности суставов приводит к нарушению чувства положения сустава и чувства распознавания движения. Когда пациент закрывает глаза и проверяет угол сгибания и разгибания или сгибания и разгибания своих суставов, он не может судить точно, поэтому ему трудно контролировать высоту поднятой ноги, что приводит к аномальной походке.
(3) Когда пациент держит предметы в руке, он не может судить о форме и температуре предмета, что также влияет на самообслуживание в повседневной жизни.