Обзор
Анкилозирующий спондилолистез (АС) — это хронический воспалительный спондилолистез, характеризующийся артритом крестцово-подвздошных сочленений и артропатией средней оси, проявляющийся в основном в виде спинального и периферического артрита с различной степенью глазного, легочного, сердечно-сосудистого и почечного поражения и вызывающий боль и прогрессирующую тугоподвижность суставов. Распространенность АС варьируется в зависимости от страны, в китайской популяции она составляет примерно 0,26%. Заболевание чаще встречается у мужчин, соотношение мужчин и женщин составляет 10-14:1. Также было высказано предположение, что распространенность заболевания у женщин примерно такая же, как и у мужчин, за исключением того, что начало заболевания у женщин более медленное и менее тяжелое.
HLA-B27 (далее — B27) тесно связан с развитием AS и имеет четкую тенденцию к семейному носительству. По данным эпидемиологических исследований, распространенность B27-позитивности у пациентов с АС достигает 90%, по сравнению с 4%-9% в общей популяции; распространенность АС у B27-позитивных пациентов составляет около 10-20%, по сравнению с 1%-2% в общей популяции, разница примерно в 100 раз. Одним из отличительных признаков и ранних проявлений является артрит крестцово-подвздошных сочленений. Типичным проявлением поражения позвоночника на поздних стадиях является бамбукоподобный позвоночник. Синовит периферических суставов гистологически неотличим от ревматоидного артрита. Терминальная тендинопатия является характерным признаком заболевания. Очаговый мезангиальный некроз корня аорты может вызвать кольцевую дилатацию аорты, а также укорочение и утолщение клыков аортального клапана, что приводит к неполному закрытию аортального клапана.
Клиническая картина
Заболевание имеет медленное и коварное начало. Типичными ранними симптомами являются коварная тупая боль, обычно глубоко в пояснице и ягодицах, которая проявляется ночью и сопровождается негибкостью поясницы и выраженной утренней скованностью, которая улучшается при активности, а затем возобновляется после отдыха. В течение периода от шести месяцев до года симптомы прогрессируют вверх по позвоночнику и могут вовлекать грудной отдел позвоночника, что приводит к одышке. При вовлечении шейного отдела позвоночника шейные и грудные позвонки демонстрируют ретрофлексионную деформацию, а в тяжелых случаях челюсть приближается к груди, так что пациент видит только землю под ногами и не может нормально смотреть вперед. При АС высока частота переломов позвонков, особенно в шейном отделе позвоночника, причем у 75% пациентов после перелома шейного позвонка наблюдаются неврологические симптомы; спонтанный атлантоаксиальный вывих и атлантоаксиальная нестабильность — еще одно серьезное осложнение, о котором сообщалось как у подростков, так и у взрослых, в отличие от пациентов с ревматоидным артритом.
Периферическая артропатия возникает у 24-75% пациентов с АС в начале или в течение заболевания, при этом преобладают коленные, тазобедренные, голеностопные и плечевые суставы, иногда поражаются локтевые и мелкие суставы кисти и стопы. Асимметричный, малосуставной или односуставной артрит и артрит крупных суставов нижних конечностей являются отличительными признаками периферического артрита при этом заболевании. Артрит или артралгия коленного и других суставов, кроме тазобедренного, в большинстве случаев носит преходящий характер и практически не вызывает разрушения суставов или инвалидности у наших пациентов. Тазобедренный сустав поражается в 38%-66% случаев и проявляется локализованной болью, ограничением движений, сгибанием-разгибанием и тугоподвижностью сустава, в большинстве случаев двусторонней, причем в 94% случаев симптомы поражения тазобедренного сустава возникают в течение первых 5 лет после начала заболевания. Чем моложе возраст начала заболевания, а также у тех, кто имеет заболевания периферических суставов, тем больше вероятность развития тазобедренного сустава.
АС — это системное заболевание, при котором помимо позвоночника поражается позвоночник и крупные суставы. К внесуставным системным заболеваниям относятся: иридоциклит, аортит, нарушения сердечной проводимости, арахноидит, синдром хвостатой лошади. Он также связан с язвенным колитом, рестриктивным энтеритом, псориазом, синдромом Рейтера (негонококковый уретрит в сочетании с конъюнктивитом и артритом), синдромом Бехчета (триада орального, глазного и генитального синдромов, глазной увеит, васкулит сетчатки, атрофия зрительного нерва, язвы во рту и генитальные язвы) и рассеянным склерозом.
Общие суставные симптомы анкилозирующего спондилита
Из-за коварного характера AS, многие пациенты часто достигают средней или поздней стадии заболевания к моменту его обнаружения, и болезнь имеет высокий процент инвалидности, поэтому общие суставные симптомы AS важно знать больше.
Поражения поясничного отдела позвоночника: у пациентов может наблюдаться сгибание вперед в поясничной области, скованность поясницы и ограничение движений, особенно ограничение сгибания. Физикальное обследование часто выявляет давящую боль в области поясничного отростка и мышечный спазм в поясничном отделе позвоночника, который со временем может сопровождаться атрофией поясничных мышц.
Патология грудного отдела позвоночника: Боль в спине, передняя и боковая боль в груди являются основными проявлениями патологии грудного отдела позвоночника, при этом наиболее часто встречается деформация горба. Пациент страдает от опоясывающей боли в груди с ограниченным расширением грудной клетки, которая усиливается при вдохе, кашле и чихании. В тяжелых случаях в качестве вспомогательного средства используется брюшное дыхание.
Патология шейного отдела позвоночника: Пациенты в основном страдают шейным спондилитом, при этом боль иррадиирует вниз по шее и в руки. Впоследствии мышцы шеи спазмируются и атрофируются, а поражение переходит в шейно-грудной кифоз. Движение головы может быть зафиксировано только в передне-гибком положении, а в тяжелых случаях голова не может быть поднята до горизонтального положения.
Сакроилеальный артрит: у пациента повторяющиеся эпизоды боли в пояснице и пояснично-крестцовой скованности, периодическая или чередующаяся боль в пояснице и боль в обеих ягодицах, боль, иррадиирующая в бедра, отрицательный тест на разгибание и подъем. Боль возникает при сжатии или разгибании крестцово-подвздошного сустава, хотя признаки сакроилиита и аномальные изменения на рентгенограмме отсутствуют.
Диагноз
Диагноз АС основывается на истории болезни, клинической картине и визуализации пациента, а не на тесте на антиген гистосовместимости HLA-B27, при котором рентгенография крестцово-подвздошного сустава является необходимой диагностической процедурой.
Общими диагностическими критериями, используемыми в настоящее время в клинической практике, являются Нью-Йоркские критерии (1968), основными элементами которых являются
Клинические проявления.
(1) Полное ограничение движений во всех направлениях поясничного отдела позвоночника (сгибание вперед, разгибание спины, боковое сгибание).
(2) История боли в грудном или поясничном отделе позвоночника, которая сохраняется до сих пор.
(3) Подвижность расширения грудной клетки, измеренная между четырьмя ребрами, равна или меньше 2,5 см.
Существует пять степеней рентгеновского проявления крестцово-подвздошного сустава.
0 градусов: нормально.
Степень I: подозрительная.
Степень II (легкая): ограниченная эрозия и склероз без изменения суставного пространства.
Степень III (умеренная): прогрессирующий крестцово-подвздошный артрит с эрозией сустава, сужением пространства или частичным сращением и анкилозом.
Степень IV (тяжелая): потеря суставного пространства и анкилоз сращения.
Диагноз AS может быть поставлен при добавлении хотя бы одного из вышеперечисленных клинических показателей для двустороннего крестцово-подвздошного артрита III-IV степени, или при добавлении клинических показателей 1 или 2 или 3 выше для одностороннего или двустороннего крестцово-подвздошного артрита II степени. Если на рентгенограмме выявлен двусторонний крестцово-подвздошный артрит III-IV степени, без вышеперечисленных клинических показателей, диагноз должен быть подозрительным AS.
Критерии были пересмотрены в 1984 году, и их пересмотренное содержание выглядит следующим образом.
1. Клинические диагностические критерии.
(1) Боль и скованность в пояснице, продолжающиеся не менее 3 месяцев, при этом боль улучшается при активности, но не уменьшается при отдыхе.
(2) Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника в направлениях передне-заднего и бокового сгибания.
(3) Снижение подвижности грудной клетки по сравнению с нормальными людьми того же возраста и пола.
2. рентгенологические критерии: двусторонний крестцово-подвздошный артрит ≥ II степени или односторонний крестцово-подвздошный артрит III-IV степени.
Определенные критерии AS: соответствие радиологическим критериям и 1 или более клиническим критериям.
Возможные критерии AS.
(1) Выполнены 3 клинических критерия.
(2) Соответствие рентгенологическим критериям, но отсутствие клинических критериев (за исключением других причин сакроилеита).
Для ранней диагностики АС в 1977 году Calin et al. предложили клинические критерии скрининга АС, которые заключались в следующем.
(1) Боль или дискомфорт в пояснице, возникшие в возрасте до 40 лет.
(2) коварное начало.
(3) История коварного дискомфорта в спине, длящегося более 3 месяцев.
(4) Утренняя жесткость.
(5) Эти симптомы улучшаются по мере активности. Диагноз ставится при наличии четырех или более из вышеперечисленных пяти критериев в сочетании с семейной историей и тестированием на HLA-B27.
Лечение
Причина AS до конца не изучена, поэтому не существует ни лекарства, ни эффективного лечения, способного остановить прогрессирование заболевания. Целями лечения AS являются
1. для контроля воспаления и уменьшения или облегчения симптомов.
2. поддерживать нормальную осанку и оптимальное функциональное положение и предотвращать деформацию. Ключом к достижению этих целей является ранняя диагностика, раннее лечение и комплексный подход к лечению.
Основные принципы лечения АС.
1. Нехирургическое лечение должно быть основным на ранних стадиях.
2, на средней и поздней стадии необходимо проводить активную профилактику деформации позвоночника.
3. при фармакологическом лечении следует строго контролировать показания к применению препаратов со значительными побочными эффектами.
4. для тех, чья деформация повлияла на их основную жизнь, следует рассмотреть возможность хирургической коррекции.
Нехирургическое лечение
1, обучение знаниям о болезни Сделать так, чтобы пациенты понимали природу заболевания, течение болезни, применяемые меры и прогноз. Консультировать пациентов по вопросам правильной осанки и поддержания нормальной активности в повседневной жизни, включая сон с тонкой подушкой, в супинированном или лежачем положении и избегая сгибания. Соблюдение режима труда и физической активности, насколько это возможно, и внимание к осанке на рабочем месте для предотвращения искривления и деформации позвоночника. Информировать пациентов о действии и побочных эффектах распространенных терапевтических препаратов.
2. Функциональные упражнения Функциональные упражнения могут поддерживать физиологическую кривизну позвоночника для предотвращения горбатой деформации; поддерживать подвижность грудной клетки для поддержания нормальной дыхательной функции; поддерживать плотность и прочность костей для предотвращения остеопороза и атрофии мышц конечностей. Включая глубокое дыхание, шейные упражнения, поясничные упражнения и упражнения для конечностей, плавание является лучшим упражнением для всего тела, поскольку оно способствует движению конечностей, помогает увеличить функцию легких и поддерживать физиологический изгиб позвоночника. Здесь следует отметить, что пациенты должны выбрать подходящий стиль и объем физических упражнений в соответствии с их личной ситуацией и избегать чрезмерных физических нагрузок.
3.Физиотерапия Тепловая терапия усиливает местное кровообращение, расслабляет мышцы, уменьшает боль, облегчает движение суставов и поддерживает нормальную функцию. Для облегчения боли, корректировки процесса поражения и расслабления спазмированных мышц можно также выбрать солнечные ванны.
4.Медицина Препараты, используемые для лечения АС, можно разделить на три категории.
(1) Препараты, подавляющие активность заболевания и влияющие на прогрессирование болезни, такие как сульфадиазин.
(2) Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) подходят для пациентов с болью и скованностью в ночное время и могут приниматься в постели, например, Фенбендазол, Мупирокорт, Целебрекс и др.
(3) Анальгетики и мышечные релаксанты Обычно используются у пациентов, которые не могут применять НПВС в течение длительного периода времени, например, преднизон и мускариновая кислота. В острой стадии кортикостероиды также могут быть использованы в качестве дополнения к противовоспалительному лечению.
5. защита скобами: для пациентов с быстрым развитием деформации следует использовать грудную, дорсальную или поясничную скобу с определенным эффектом для фиксации деформации. Пациенты с шейной нестабильностью должны также использовать шейный корсет для поддержания физиологической кривизны шейного отдела позвоночника, чтобы избежать неврологических симптомов.
Хирургическое лечение
1. Показания к операции при горбатой деформации AS-индуцированная горбатая деформация является относительно распространенным заболеванием позвоночника, для которого остеотомия позвоночника является единственным эффективным методом лечения. Показаниями к операции являются
(1) Тяжелая горбатая деформация, при которой невозможно выпрямить коленные и тазобедренные суставы при ровном положении глаз, что влияет на основную повседневную жизнь.
(2) Поражение стало спокойным, то есть боль исчезла в течение 1 года, а скорость оседания крови нормальная.
(3) Пациент в хорошем общем состоянии, с сердечной и легочной функцией, способный переносить операцию и анестезию.
(4) Пациентам с неврологическим поражением следует проводить раннее хирургическое вмешательство. Операция для пациентов с анкилозом тазобедренного сустава: Когда горбатость сочетается с анкилозом тазобедренного сустава, деформация сгибания бедра усугубляет положение верхней части тела, где центр тяжести уже смещен вперед, еще больше увеличивая нагрузку на позвоночник и тазобедренный сустав. Для того чтобы эффективно и точно исправить горбинку, восстановить нормальные характеристики нагрузки на позвоночник и избежать таких осложнений, как чрезмерная коррекция кифоза, вызванная иллюзией антеверсии позвоночника, недостаточная коррекция угла горбинки и рецидив из-за антеверсии позвоночника после коррекции горбинки, необходимо провести ортопедическую операцию на обеих областях. Поскольку продольная ось позвоночника наклонена вперед из-за анкилоза тазобедренного сустава, для достижения более точного результата в ортопедии горбуна необходимо сделать продольную ось позвоночника по существу вертикальной. С точки зрения биомеханики, разумно начать с ортопедической операции на тазобедренном суставе, а затем исправить горб. Операция при комбинированной кальцификации брюшной аорты: Ранее кальцификация брюшной аорты считалась противопоказанной из-за сильных продольных тянущих усилий, которые могли привести к травме больших сосудов во время операции. В настоящее время эта процедура модифицирована, чтобы избежать чрезмерного продольного натяжения во время ортопедических операций на позвоночнике.
Патология AS характеризуется костным анкилозом позвоночника, остеопорозом позвонков и повышенной хрупкостью позвонков, так что переломы позвоночника могут происходить без внешних сил или при незначительных внешних силах; кроме того, у пациентов с длительной историей AS часто развиваются жесткие, фиксированные деформации позвоночника и изменяются биомеханические свойства позвоночника. Задняя деформация позвоночника, часто связанная с AS, изменяет биомеханические свойства позвоночника, при этом вершина нормального кифоза обычно находится на уровне T7. Длинные верхние и нижние рычаги силы — это грудные позвонки и грудная клетка на одном конце и поясничные позвонки и таз на другом. Увеличение кифоза увеличивает нагрузку на вершину (чаще всего на тораколюмбальный сустав). Эти изменения в биомеханике позвоночника делают AS-перелом позвоночника отличным от типичного травматического перелома позвоночника и имеют свои особенности.
(1) Травма, вызывающая перелом AS позвоночника, часто бывает легкой, а иногда перелом может произойти даже без ощущения травмы.
(2) Переломы AS позвоночника часто вовлекают одновременно переднюю, среднюю и заднюю колонны позвоночника и чаще сопровождаются подвывихом, что делает их часто нестабильными переломами.
(3) Из-за потери подвижности шейного отдела позвоночника, остеопороза и прогрессирующего шейного кифоза, переломы AS позвоночника наиболее часто встречаются в нижнем шейном отделе позвоночника, затем в тораколюмбальном и поясничном отделах, с высокой частотой респираторных осложнений при шейных переломах.
(4) Переломы грудного отдела позвоночника при АС часто являются стрессовыми переломами с незначительной неврологической травмой и легко пропускаются или неправильно диагностируются клинически. У пациентов с длительной историей АС, при появлении новой или ухудшении боли в шее, боли в грудном отделе спины или боли в пояснице, при наличии в анамнезе легкой или тяжелой травмы, должно возникнуть большое подозрение на сопутствующий перелом позвоночника.