Сосудистый доступ является спасательным кругом для поддержания гемодиализа у пациентов с уремией. Время создания сосудистого доступа, правильная процедура, правильное периоперационное ведение и тщательное послеоперационное наблюдение — все это важные факторы, влияющие на его проходимость и качество выживания пациента.
Для выбора времени проведения операции по созданию артериовенозной эндоваскулярной фистулы в Стандартных операционных процедурах по очистке крови 2010 года говорится, что
(1) Пациенты с хронической почечной недостаточностью со скоростью гломерулярной фильтрации <25 мл/мин или сывороточным креатинином >4 мг/дл (352 мкмоль/л) должны быть рассмотрены для установки артериовенозной фистулы;
(В клинических рекомендациях SVS 2008 года говорится, что артериовенозные фистулы должны быть установлены за 6 месяцев до предполагаемого диализа. Это дает достаточно времени для созревания и пересмотра или даже переделки фистулы.
В этой статье мы опишем артериовенозные эндоваскулярные фистулы (в основном искусственные сосудистые эндоваскулярные фистулы) с точки зрения сроков и вариантов хирургического лечения.
I. Выбор доступа для артериовенозной фистулы
Выбор хирургического доступа для артериовенозных эндоваскулярных фистул обычно делится на три категории.
(1) Временный сосудистый доступ: продолжительность обычно составляет менее 3 месяцев. Это включает установку центрального венозного катетера через внутреннюю яремную, бедренную и подключичную вены путем пункции.
(2) Полупостоянный сосудистый доступ: продолжительность обычно составляет 3 месяца — 12 месяцев. Центральный венозный катетер с CUFF оставляется на месте через подкожный туннель (включая внутреннюю яремную, бедренную и подключичную вены).
(3) Долгосрочный сосудистый доступ: продолжительность обычно составляет от 24 месяцев до 48 месяцев. Подразделяются на: постоянные центральные венозные катетеры.
Руководство по клинической практике NKF по контролю качества при заболеваниях почек (K/DOQI) предлагает: «Аутологичные эндоваскулярные фистулы являются первым выбором; второй выбор — искусственная эндоваскулярная фистула верхней конечности или артериовенозная фистула нижней конечности (аутологичная или искусственная); избегать (>10%) постоянных центральных венозных катетеров».
В то же время, в рекомендациях NKF говорится, что: срок созревания новой аутологичной АВФ составляет минимум 1 месяц; искусственная эндоваскулярная фистула обычно доступна в течение 2 недель; для пациентов, не имеющих доступа к аутологичной АВФ, искусственная эндоваскулярная фистула должна быть установлена за 3-6 недель до начала гемодиализа; хирург должен установить доступ и предоставить достаточно времени до начала диализа, чтобы облегчить созревание фистулы, ревизию или позволить повторную операцию в случае неудачи первоначальной процедуры. время.
Отечественные данные о вариантах доступа для артериовенозных эндоваскулярных фистул: 84,2% — аутологичные ангиографты, 10,8% — сосудистые трансплантаты и 5% — долгосрочный диализный сосудистый доступ с помощью глубоких венозных катетеров (Шанхай, 2007).
Объединив рекомендации NKF с текущим статусом выбора в Китае, мы понимаем, что американские рекомендации могут быть использованы в качестве клинического эталона для выбора артериовенозных эндоваскулярных фистул в Китае в настоящее время, и что конкретный анализ может быть проведен в соответствии с нашей национальной ситуацией, медицинским страхованием, экономическим статусом, техническим уровнем, ситуацией в диализных отделениях и другими факторами, чтобы максимально удовлетворить спрос на очищение крови.
II. Сроки создания искусственной сосудистой артериовенозной эндоваскулярной фистулы
Для пациентов, которым не подходит аутологичное АВФ, следует рассмотреть возможность создания искусственной сосудистой артериовенозной эндоваскулярной фистулы. Опыт показывает, что аутологичное АВФ может быть более сложным у пациентов со следующими состояниями, и рекомендуется рассмотреть возможность искусственного сосудистого артериовенозного фистулирования.
1. плохое состояние поверхностных аутологичных вен на обеих верхних конечностях, где, как ожидается, будет трудно сформировать аутологичную фистулу
2. извилистая форма аутологичных вен на обеих верхних конечностях, которые, как ожидается, будет трудно пунктировать
3. истощение ресурсов поверхностных аутологичных вен обеих верхних конечностей после множественных аутологичных фистул
4. пациенты с тяжелой степенью ожирения, у которых аутологичные вены расположены слишком глубоко к поверхности тела
III. Венозная защита и оценка диализного доступа
Как упоминалось ранее, состояние сосудов является важным фактором в сроках создания искусственных сосудистых артериовенозных фистул, что позволяет предположить, что защита сосудов (в основном вен) имеет важное значение при ежедневном диализе, предоперационной подготовке и даже послеоперационном ведении. Основными элементами, которые мы взяли из нашего опыта клинической работы, являются.
1. защита периферических вен верхней части руки для будущего создания постоянного сосудистого доступа;
По возможности для венепункции и катетеризации у пациентов с ЦП следует предпочитать вены рук венам предплечья;
3. Соблюдайте особую осторожность, чтобы не проколоть цефалическую вену на недоминантной стороне;
4. если необходимо использовать вены предплечья, следует чередовать места пункции, чтобы предотвратить стеноз после повторной пункции одного и того же участка;
5. Пациентам с почечной недостаточностью следует избегать установки PICC до оценки почечного статуса, чтобы защитить центральную вену;
6. использование ультразвукового исследования сосудов верхней конечности перед операцией для уточнения выравнивания и толщины сосудов может повысить процент успеха процедуры и улучшить долгосрочный прогноз.
IV. Некоторые идеи и стратегии для эндоваскулярной хирургии фистулы
В отличие от аутологичных сосудистых артериовенозных фистул, за счет пластичности длины и угла наклона искусственного сосуда достигается его разнообразие и плюрализм в плане артериовенозных анастомозов. В целом, существует несколько следующих ключевых стратегий.
1. конец артериального анастомоза искусственного сосуда AVG может быть расположен дистальнее конечности
2. лучевая артерия может быть пульсирована и доступна, и может быть установлен прямой сосудистый доступ от лучевой артерии к передней локтевой вене
3. если лучевая артерия недоступна, следует установить окружной доступ к плечевой артерии — передней локтевой вене
4. избегайте пересечения локтевого сустава в месте анастомоза венозного оттока, чтобы защитить вены верхней части руки для будущего доступа.
5. минимизировать соответствующие предоперационные эндолюминальные вмешательства во избежание повреждения путей венозного оттока
В. Выбор искусственной сосудистой артериовенозной эндоваскулярной фистулы
В случаях двустороннего истощения вен предплечья, в зависимости от наличия вен и квалификации хирурга, возможны следующие варианты: «искусственный сосудистый доступ к предплечью» или «любой тип сосудистого доступа к верхней части руки». Мы рекомендуем врачам предлагать пациентам выбор между этими двумя вариантами.
Научно обоснованные данные свидетельствуют о том, что
1. в 12-месячном рандомизированном контролируемом клиническом исследовании показатели начальной и второй стадии проходимости были значительно выше в группе с аутологичной артериальной фистулой из плечевой артерии и артериовенозной вены верхней руки, чем в группе с искусственным сосудистым доступом на предплечье;
2. оба типа процедур имели схожие показатели долгосрочной проходимости через 12 и 24 месяца, но осложнения аутологичного сосудистого доступа были ниже (второе исследование);
3. не было доказательств того, что аутологичный сосудистый доступ к верхней части руки превосходит искусственный сосудистый доступ по снижению частоты осложнений.
VI. Общие типы искусственных эндоваскулярных фистул
1.Прямой тип предплечья:
2. Перелом предплечья (U-образный)
3. верхний рычаг прямого типа
4. Ингунальная поездка или КРОССОВЕР
VII. Рекомендуемые основные принципы работы
1. избегайте пересечения сустава, насколько это возможно, чтобы избежать перелома во время движения сустава;
2. строгая дезинфекция кожи, рекомендуется, чтобы искусственный сосуд не вступал в прямой контакт с кожей или хирургическими перчатками во время операции
3. Анастомоз подходит или может вызвать недостаточный поток, сердечную недостаточность или ишемию дистальных конечностей
4.Анастомоз между искусственным сосудом и подмышечной веной должен избегать положения клапана подмышечной вены;
5. Глубина искусственного сосуда должна быть умеренной, слишком глубокая глубина повлияет на послеоперационную пункцию, слишком мелкая может привести к эпидермальному некрозу или инфекции искусственного сосуда;
6. туннелер должен быть проведен через кожу как можно успешнее за один проход, чтобы не усугубить послеоперационную серому и избежать деформации, ангуляции или компрессии искусственного сосуда.
7. правильное использование эндоваскулярной искусственной фистулы также является важным фактором в определении ее проходимости.
Выше мы представили содержание процедуры искусственной сосудистой артериовенозной эндоваскулярной фистулы с точки зрения сроков операции и выбора хирургического вмешательства. В заключение хотелось бы напомнить, что наиболее распространенной и важной проблемой эндоваскулярного доступа является стеноз и тромбоз, что требует от нас работы не только над хирургическим доступом, но и над поддержанием послеоперационного доступа.