Профилактика и скрининг рака легких
Рак легких — это особое заболевание, потому что его основным возбудителем является вещество, вызывающее привыкание, которое производится в промышленности. Примерно в 85?90% случаев причиной заболевания является добровольное или недобровольное (пассивное) курение. Снижение смертности от рака легких требует эффективной политики общественного здравоохранения, направленной на предотвращение курения в первую очередь. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) регулирует табачные изделия, а также принимает другие меры по борьбе с табаком.
● Продолжение курения связано с появлением вторых первичных опухолей, осложнениями лечения, лекарственными взаимодействиями, другими связанными с курением медицинскими состояниями, снижением качества жизни и более короткой выживаемостью.
● Хирурги сообщают о результатах, показывающих, что как активное курение, так и пассивное курение могут вызывать рак легких
Существуют доказательства того, что пассивное курение, приобретенное в результате проживания с курильщиком, может увеличить риск развития рака легких на 20-30%.
● Каждый человек должен быть проинформирован о рисках для здоровья, вызывающих привыкание и смертельную угрозу, которые несет курение и пассивное курение; на соответствующем государственном уровне должны быть запланированы эффективные законодательные, правоприменительные, регулирующие или иные меры по защите всех людей от воздействия табака (www.who.int/tobacco/framework/final_text/en/).
● К канцерогенным факторам рака легких также относятся некоторые вещества, вызывающие сильное привыкание (никотин), что усугубляет проблему. Снижение смертности от рака легких требует повсеместного внедрения рекомендаций Агентства по исследованию и качеству здравоохранения (www.ahrq.gov/path/tobacco.htm#Clinic) по выявлению, консультированию и лечению пациентов с никотиновой зависимостью.
● Люди, которые в настоящее время или ранее курили, подвержены значительному риску развития рака легких; для этих пациентов не разработаны химиопрофилактические средства. По возможности, этих пациентов следует поощрять к участию в испытаниях по химиопрофилактике.
● КТ с низкой дозой облучения (ЛДКТ) рекомендуется для скрининга рака легких у курильщиков и бывших курильщиков с высоким риском (см. раздел «Скрининг рака легких» в рекомендациях NCCN).
Системное лечение прогрессирующего или метастатического заболевания
Прогрессирующее заболевание
● Первоначальным лечением распространенного рака легких должна быть та лекарственная схема, которая с наибольшей вероятностью принесет пользу и имеет токсичность, приемлемую как для пациента, так и для врача.
Стадия заболевания, потеря веса, физическое состояние (ФС) и пол могут предсказать выживаемость.
● Химиотерапия на основе платины продлевает выживаемость, улучшает контроль симптомов и обеспечивает лучшее качество жизни по сравнению с наилучшим поддерживающим лечением.
● Гистология немелкоклеточного рака легкого имеет важное значение при выборе системной терапии.
● Для подходящих пациентов новые комбинации препаратов и платины показали улучшение показателей общей ремиссии (≈ 25%C35%), времени до прогрессирования (4-6 месяцев), медианы выживаемости (8-10 месяцев), 1-летней выживаемости (30-40%) и 2-летней выживаемости (10%-15%).
● Неподходящие (функциональный статус 3-4) пациенты любого возраста не получают пользы от терапии цитотоксическими препаратами, но эрлотиниб может принести пользу пациентам с EGFR-мутацией-позитивным заболеванием.
Лечение первой линии
● Бевацизумаб + химиотерапия или только химиотерапия показаны пациентам с распространенным или рецидивирующим немелкоклеточным раком легкого с PS 0-1. Бевацизумаб следует принимать до прогрессирования заболевания.
● Эрлотиниб рекомендуется в качестве первой линии терапии для пациентов с чувствительными мутациями EGFR и не должен использоваться в качестве первой линии терапии для пациентов с EGFR-отрицательными мутациями или неизвестным статусом мутации EGFR.
● Афатиниб показан пациентам с чувствительными мутациями EGFR.
● Кризотиниб показан пациентам с перестройкой ALK.
● Для пациентов с несквамозной клеточной карциномой цисплатин/пеметрексед обладает более высокой эффективностью и меньшей токсичностью по сравнению с цисплатином/гемцитабином.
● У пациентов с плоскоклеточной карциномой цисплатин/гемцитабин имеет более высокую эффективность по сравнению с цисплатином/пенеметрекседом.
● Предпочтительны схемы с двумя препаратами, причем третий цитотоксический агент улучшает показатели ремиссии, но не продлевает выживаемость. Некоторым пациентам может подойти монотерапия.
● Эффективными оказались комбинации цисплатина или карбоплатина с любым из следующих препаратов: паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин, этопозид, винкристин, винкристин, пеметрексед или паклитаксел, связанный с альбумином.
● Если данные свидетельствуют об активности или переносимой токсичности, разумным вариантом является применение нового препарата/неплатиновой комбинации (например, гемцитабин/доксорубицин, гемцитабин/винкристин).
● Ремиссия оценивается после 1-2 циклов лечения и каждые 2-4 цикла.
Поддерживающая терапия
Продолжение поддерживающей терапии означает применение хотя бы одного препарата из первой линии терапии в течение более чем 4-6 циклов при отсутствии прогрессирования заболевания.
Переход на поддерживающую терапию — это лечение альтернативным препаратом, не являющимся препаратом первой линии, после 4-6 циклов начальной терапии при отсутствии прогрессирования заболевания.
● Продолжение поддерживающей терапии: бевацизумаб в сочетании с химиотерапией следует назначать непрерывно до прогрессирования заболевания или появления непереносимой токсичности, поскольку каждое клиническое исследование поддерживает этот принцип разработки.
Бевацизумаб (класс 1) продолжают после 4?6 циклов химиотерапии дублетом платины в комбинации с бевацизумабом.
Для пациентов, кроме плоскоклеточной карциномы, химиотерапия цисплатином и пеметрекседом с последующими 4-6 циклами лечения пеметрекседом (Категория 1).
Для пациентов, не относящихся к плоскоклеточной карциноме, лечение бевацизумабом + пеметрекседом продолжалось после 4-6 циклов бевацизумаба, пеметрекседа и цисплатина/карбоплатина.
Продолжение терапии гемцитабином (класс 2B) после 4-6 циклов химиотерапии двойным агентом платины.
● Переход на поддерживающую терапию: Два исследования показали, что для пациентов с заболеванием без прогрессирования после 4-6 циклов химиотерапии начало приема пеметрекседа или эрлотиниба после терапии первой линии благоприятно с точки зрения выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости.
Для пациентов, не относящихся к плоскоклеточной карциноме, терапия пеметрекседом начинается после 4-6 циклов первой линии терапии дублетом на основе платины (категория 2B).
Начните терапию эрлотинибом после 4-6 циклов химиотерапии первой линии платиновыми дублетами (категория 2B).
Для пациентов с плоскоклеточной карциномой начните терапию доцетакселом (категория 2B) после 4-6 циклов первой линии терапии дублетом на основе платины.
Тщательное наблюдение за пациентами, не получающими лечения, является разумной альтернативой поддерживающей терапии.
Последующее лечение
Для пациентов с прогрессированием заболевания во время или после терапии первой линии в качестве препаратов второй линии могут использоваться одноагентные доцетаксел, пеметрексед и эрлотиниб.
Доцетаксел превосходит винкристин или изоциклофосфамид.
При аденокарциноме или крупноклеточной карциноме пеметрексед считается таким же эффективным, как доцетаксел, и менее токсичным.
Ремолимумаб + доцетаксел улучшают выживаемость по сравнению с одним доцетакселом.
Эрлотиниб предпочтительнее лучшей поддерживающей терапии.
Афатиниб показан для лечения пациентов с чувствительными мутациями EGFR.
Церитиниб показан пациентам с ALK-перестройкой, у которых заболевание прогрессирует или у которых наблюдается непереносимость кризотиниба.
Последующее лечение при прогрессировании заболевания
Пациентам с чувствительными к EGFR мутациями или ALK перестройками, у которых наблюдается объективное снижение эффективности таргетных препаратов, после прогрессирования заболевания не следует назначать никаких других химиотерапевтических средств, кроме продолжения приема таргетных препаратов (включая эрлотиниб, гефитиниб, афатиниб, кризотиниб, церитиниб), за исключением особых случаев. (см. раздел «Обсуждение»)