I. Предисловие Пурпурный нефрит является одним из распространенных вторичных гломерулярных заболеваний в педиатрии. Сообщаемая частота поражения почек у пациентов с аллергической пурпурой широко варьирует из-за противоречивых диагностических критериев и различий в сроках наблюдения и последующего наблюдения, при этом в литературе сообщается о частоте от 20% до 100% Il цит. Brogan и Dillon [41 на основании диагностики клинических проявлений, частота пурпурного нефрита у крупного рогатого скота составляет от 40% до 50%. В ноябре 2000 года педиатрическая нефрологическая группа Китайской медицинской ассоциации в Чжухае разработала проект протокола диагностики и лечения пурпурного нефрита» J. В 2008 году педиатрическая нефрологическая группа отделения Китайской медицинской ассоциации разработала данное руководство на основе семи, в соответствии с принципами проклятой медицины Е; оно применимо к педиатрам, имеющим определенную базу или опыт в диагностике и лечении заболеваний почек у детей. Для принятия соответствующего плана лечения для конкретного пациента необходимо полностью изучить лучшие клинические данные и доступные медицинские ресурсы. Источники доказательств 1. Поиск литературы: Приведенные доказательства взяты в основном из китайской и английской литературы. Электронный поиск: Pubmed (1963-июнь 2008), EMBASE (1982-июнь 2008), China Biomedical Database (1994-июнь 2008), China Journal Network (1978-июнь 2008). 2. Результаты поиска: Всего было найдено 2387 статей, касающихся диагностики, лечения и профилактики ГСПН у детей. 2 исследователя отдельно прочитали заголовки и аннотации, проверили литературу в соответствии с критериями включения и исключения, прочитали полный текст после определения включения и оценили литературу в соответствии с принципом градации доказательств. В окончательный отбор вошли 125 работ: 2 систематических обзора «6., j, 4 мета-анализа «8»] и 7 РКИ. III. Уровень доказательности и класс рекомендаций Уровень доказательности и класс рекомендаций в настоящем руководстве основаны на градации доказательств и рекомендаций, предложенной fb Европейским обществом сердечно-сосудистых заболеваний (табл. 1), с 3 уровнями доказательности и 4 уровнями рекомендаций в руководстве как [уровень доказательности/класс рекомендаций] Критерии/Протоколы/Руководство. Таблица 1 Уровень доказательности и степень рекомендации Уровень доказательности Статус исследования Дизайн исследования A B C Источник доказательности j II Многочисленные рандомизированные клинические исследования (РКИ) или мета-анализы, полученные на основе единичных рандомизированных клинических исследований или больших выборок нерандомизированных клинических исследований Доказательства, полученные на основе консенсуса экспертов и/или исследований малых выборок, ретроспективных исследований и реестров Степень рекомендации Степень I Доказательства и/или консенсус в отношении диагностических процедур или лечения. Определение эффективности 1I a Уровень разногласий относительно эффективности лечения, но в основном доказательства эффективности II b Уровень разногласий относительно эффективности лечения, но в основном доказательства низкой эффективности III Уровень доказательств того, что лечение неэффективно или даже вредно IV. Диагностика пурпурного нефрита 1. Диагностические критерии: у 97% детей поражение почек происходит в течение 6 месяцев от начала заболевания ∞ 1. Для дальнейшей стандартизации клинического диагноза диагностические критерии теперь следующие Диагноз гематурии и протеинурии должен быть поставлен в течение 6 месяцев после начала аллергической пурпуры. Диагностические критерии гематурии и протеинурии следующие: (1) гематурия: визуальная или микроскопическая гематурия; (2) протеинурия: любой из следующих признаков: (1) 3 раза в течение 1 недели положительный анализ мочи на обычный белок; (2) количественное содержание белка в моче за 24 часа >150 мг; (3) 3 раза в течение 1 недели микроальбумин мочи выше нормы¨2’1 коррекция. У очень небольшого числа детей с рецидивом пурпуры после 6 месяцев острого течения аллергической пурпуры, наряду с первым проявлением гематурии и/или протеинурии, следует провести биопсию почек, и если это тилакоидный пролиферативный гломерулонефрит с преимущественно IgA тилакоидными аверсивными депозитами, то также следует поставить диагноз пурпурного нефрита. Клиническая классификация: ① изолированная гематурия; ② изолированная протеинурия; ③ гематурия и протеинурия; ④ острый нефрит; ⑤ нефротический синдром; ⑥ острый нефрит; ⑦ хронический нефрит. 3. Патологическая градация: Патологическое исследование биоптата почки является золотым стандартом для оценки степени повреждения почек, а общепринятые индексы патологической градации были разработаны ISKDC в 1974 году и нефрологической группой педиатрического отделения Китайской медицинской ассоциации в 2000 году. Последние клинические и патологические исследования пурпурного нефрита показали, что тубулярное повреждение тесно связано с исходом и регрессом пурпурного нефрита¨» цитата необходима. Классификация гломерулярной патологии: Класс I: незначительные гломерулярные аномалии. Степень II: простая гиперплазия тилакоидов, классифицируемая как: хаотичные очаговые сегменты тонг; б. диффузная. Степень III: гиперплазия тилакоидов с <50% образованием гломерулярных полумесяцев/сегментарные поражения (склероз, спайки, тромбоз, некроз), которые могут быть: шан-локальные-тонг-сегментарные; b. диффузные. IV степень: поражения такие же, как и III степень, при этом 50%-75% гломерул имеют 1-. V: поражения как при III степени, >75% гломерул с вышеуказанными поражениями, классифицируются как «-ill фокальные/сегментарные;h диффузные. VI класс: буллезный гломерулонефрит с увеличением мембраны. 4. Показания к биопсии почек: У детей без противопоказаний, особенно у детей с протеинурией в качестве первого или основного проявления (дети с клиническими проявлениями нефротического синдрома, острого нефрита и острого прогрессирующего нефрита), биопсия почек должна быть выполнена как можно раньше, чтобы выбрать план лечения в соответствии с патологической градацией. Клиническая картина детей с пурпурным нефритом не полностью соответствует степени патологического поражения почек, что является более точным отражением масштабов поражения. Когда нет условий для получения патологического диагноза, соответствующий план лечения может быть выбран в соответствии с их l клинической градацией. 1. Изолированная гематурия или патологический класс l: совет эксперта: лечить соответственно только аллергическую пурпуру; о микроскопической гематурии с определенной эффективностью в литературе не сообщалось. За детьми следует внимательно наблюдать на предмет изменений в их состоянии, рекомендуется минимальное наблюдение в течение 3-5 лет при диспансеризации 1 [A/I]. 2. изолированная протеинурия, гематурия и протеинурия или патология класса IIa: за рубежом сообщается о меньшем количестве исследований. Препараты класса ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ACEI) и/или антагонистов рецепторов ангиотензина (ARB) обладают гипопротеинурическим эффектом A/1] и рекомендуются к применению в II дин. В Китае лечение также проводится третиноином, 1мр,/(кг・д) в 3 пероральных дозах до 60мг ежедневно в течение 3 месяцев [C/IIa], но следует обратить внимание на его побочные эффекты в виде желудочно-кишечных реакций, нарушения функции печени, подавления костного мозга и возможного повреждения гонад. 3. нефротический уровень протеинурии или патологический класс IIb, IIIa: мало данных зарубежных исследований, следует обратиться к предыдущему уровню дозирования. В Китае, по имеющимся данным, используется лейковорин 1 мг (кг・сут) в 3 приема внутрь, максимальная суточная доза не превышает 60 lII мг в течение 3-6 месяцев B/IIa]. Также сообщалось о сочетании гормона с иммуносупрессивной терапией, например, гормон в сочетании с терапией циклофосфамидом’ в течение 1 [C/II8], в сочетании с терапией циклоспорином А [c/IIa]; долгосрочная эффективность активного лечения в этой группе детей еще не изучена. 4, протеинурия нефротического уровня, нефротический синдром или патологический класс IIIb, IV: дети этой группы имеют более тяжелые клинические симптомы и патологические повреждения, и в настоящее время склонны к лечению гормонами в сочетании с иммунодепрессантами, из которых наиболее определенную эффективность имеют глюкокортикоиды в сочетании с терапией циклофосфамидом». Если клинические симптомы более тяжелые, а патология диффузная или с образованием полумесяца, может быть использована ударная терапия метилпреднизолоном в дозе 15-30ме/(кг/сут) или 1000ме/(1,73м2/сут), максимум 1 г в день, 3 раза в день или через день, на курс лечения [B/IIa]. Кроме того, некоторые исследования показали, что другие иммуносупрессивные средства, такие как азатиоприн m-33][C/IIa], циклоспорин A [C/IIa] и момета-макролимус (ММФ) o~1[c/IIa], также показали значительную эффективность. В руководстве предлагается предпочесть глюкокортикоиды в сочетании с шоковой терапией циклофосфамидом, а также в тех случаях, когда терапия циклофосфамидом неэффективна или когда ребенок не переносит циклофосфамид. Могут быть использованы и другие иммуносупрессивные средства. (1) Глюкокортикоиды в сочетании с шоковой терапией циклофосфамидом: преднизон 1,5-2 мг,/(кг/сут) перорально в течение 4 недель с последующим уменьшением дозы, вместе с циклофосфамидом 8 г,/(кг/сут) внутривенно в течение 2 дней с интервалом в 2 недели в общей сложности 6-8 курсов. -Кумулятивное количество циклофосфамида должно быть <150 мг/кг [A/I]. (2) Глюкокортикоиды в комбинации с другими иммуносупрессивными средствами ①Глюкокортикоиды + азатиоприн "сампан": преднизон 2 раг/(1(г・д) перорально в разделенных дозах, с азатиоприном 2 раг/(кг・д), преднизон 2 мг/(1[г・д) каждый второй день, сужение через 2 месяца; общий курс азатиоприна 8 месяцев [c/1Ia]. . Глюкокортикоиды + циклоспорин А: циклоспорин А назначается перорально в дозе 5 мг/(кг・д), контролируется уровень в крови и поддерживается концентрация на уровне 100-200 нг/мл в течение 8-12 месяцев; преднизон также назначается перорально в дозе 1-2 мс/(кг・д) и отменяется [C/1Ia lIa]. (iii) Глюкокортикоиды + мортикация (MMF) "3*-36": MMF 15-20 мг,/(кг・д), максимальная доза 1 г/день, разделенная на 2-3 пероральных приема, . Через 4 месяца аллигатор постепенно снижают до 0,25-0,5me,/(kg・d) в течение 3-6 месяцев; комбинируют с преднизоном 0,5-1mg/(kg・d) и постепенно снижают [C/lIa]. В дополнение к вышеперечисленным иммунодепрессантам, в Китае также имеются клинические отчеты о гормонах в сочетании с Винкристином [c/lIa] или Лефлуномидом '381 [C/IIa], но их клиническая типизация и соотношение эффективности плохо оценены и не имеют патологической основы, что все еще требует дальнейшего изучения. 5. острый нефрит или патология IV или V степени: у этих детей наблюдаются тяжелые клинические симптомы и быстрое прогрессирование заболевания. Метилпреднизолон в сочетании с шоковой терапией урокиназой + пероральный преднизон + циклофосфамид + варфарин + дипиридамол также сообщалось в литературе (ix) 1 [B/IIa]. В дополнение к фармакологическому лечению в последние годы сообщалось, что плазмообменная терапия эффективна для удаления антител, комплемента и медиаторов иммунного ответа из плазмы пациентов, тем самым облегчая прогрессирование заболевания у детей¨¨[c/IIa], но это небольшое нерандомизированное исследование, и точная эффективность еще требует дальнейшего подтверждения. 6. вспомогательная терапия: в дополнение к вышеуказанной градуированной терапии могут быть добавлены антикоагулянты и/или средства, препятствующие агрегации тромбоцитов, в основном дипиридамол 5 ме'(кг・д) и гепарин 1-2 мг/(кг・д) [C/I]. препараты ACEI и/или ARB обладают гипопротеинурическим эффектом [A/I] и рекомендуются детям с протеинурией, независимо от того, сочетаются ли они с гипертонией. Распространенной формулой ACEI является беназеприл, 5-10 ЕД; формулой ARB - клоксацин, 25-50 ЕД перорально 1. VI. Профилактика Профилактическое влияние глюкокортикоидов на поражение почек у детей с аллергической пурпурой остается спорным. Проспективные исследования гормональной профилактики показали, что ранняя гормональная терапия не предотвращает развитие поражения почек H цитировано [B/IIb], и даже ретроспективные исследования показали, что у детей с аллергической пурпурой, получавших гормональную терапию, чаще возникали рецидивы III3 [C/Hb]. Мета-анализы по гормональной профилактике показали обратное: один мета-анализ¨ показал, что раннее гормональное лечение у детей с аллергической пурпурой значительно снижало частоту поражения почек без побочных эффектов; два других систематических обзора или мета-анализа pu'"1 показали тенденцию к снижению частоты поражения почек при раннем применении гормонов, но разница не была статистически значимой A/IIa]. Поэтому эффективность гормональной профилактики еще предстоит изучить клинически. Хотя пурпурный нефрит в некоторой степени самоограничивается, у некоторых детей он все же имеет затяжное течение и даже прогрессирует до хронической почечной недостаточности. Клиницистам необходимо обратить внимание на лечение и усилить наблюдение. Дети с аномальным анализом мочи в течение болезни должны наблюдаться в течение более длительного периода времени, рекомендуется не менее 3-5 лет.