I. Обзор
Крипторхизм, также известный как неполное опускание яичек, — это состояние, при котором яички не опускаются в мошонку односторонне или двусторонне, а остаются в одном из нисходящих путей. В ранней эмбриональной жизни яички располагаются в забрюшинном пространстве в поддиафрагмальной плоскости и постепенно опускаются по мере развития эмбриона. К третьему месяцу яичко спускается в подвздошную ямку, на четвертом-шестом месяце приближается к паховому кольцу, на седьмом месяце спускается в паховый канал вместе с оболочкой брюшины, а на восьмом-девятом месяце спускается в мошонку вместе с оболочкой брюшины. Проксимальная часть сфинктера атрезируется и превращается в шнур, а дистальный конец остается открытым, образуя полость оболочки яичка. Яичко должно опуститься в мошонку при рождении, но у некоторых младенцев оно может опуститься и вскоре после рождения.
Крипторхизм связан с аномальным развитием плода, может быть вызван эндокринной недостаточностью матери в эмбриональном периоде или механическими факторами, которые блокируют яичко где-то во время опускания. Подавляющее большинство крипторхидных яичек располагаются в паху и, реже, в других областях. В зависимости от расположения крипторхизма его можно классифицировать как высокий крипторхизм, низкий крипторхизм и скользящее яичко. Высокий крипторхизм, при котором яичко расположено в брюшной полости от нижнего полюса почки до чуть выше отверстия пахового кольца (рис. 1). Низкий крипторхизм, когда яичко расположено выше отверстия наружного пахового кольца, но не опускается в мошонку. Скользящее яичко, когда яичко легко проталкивается в верхнюю часть мошонки или в паховый канал мошонки.
У младенцев крипторхизм может сойти сам по себе, поэтому нет необходимости спешить с операцией и можно временно наблюдать. Однако принято считать, что вероятность того, что яичко продолжит опускаться после 6 месяцев жизни, уже очень мала, а вероятность опускания после 5 лет еще меньше, поэтому не стоит слепо ждать. Лучшее время для лечения — от 6 до 18 месяцев после рождения.
Цели лечения включают восстановление нормальной физиологической среды яичка, сохранение фертильности пациента и предотвращение неблагоприятных психологических последствий; уменьшение злокачественности яичка; устранение грыжевого мешка, связанного с крипторхизмом; предотвращение перекрута яичка; снижение риска травмы во время физических упражнений, поскольку крипторхизм расположен в паховой области.
При низком крипторхизме предпочтительна экстраскротальная фиксация яичка в меатусе. Однако варианты лечения высоко расположенных и необнаруженных яичек различны: наиболее распространенными являются подходы Фаулера-Стивенса, поэтапный Фаулера-Стивенса, лапароскопическая фиксация яичка и открытый микрососудистый анастомоз с аутотрансплантатом. При высоком крипторхизме вентрального типа длина семенного канатика определяет возможность проведения поэтапной нисходящей фиксации яичка. Если длина семенного канатика недостаточна, яичко и семенной канатик можно провести задним путем через подбрюшные сосуды, или подбрюшные сосуды можно перерезать и лигировать, а фасцию внутреннего кольца, открывающегося внутрь, можно рассечь для уменьшения углового хода vas deferens. Если вышеописанное лечение не позволяет поместить яичко в мошонку или если оно находится в мошонке, но более напряжено, то следует выбрать поэтапную процедуру Фаулера-Стивенса. В последние годы для диагностики и лечения крипторхизма широко используется лапароскопия, преимуществом которой является возможность четкой диагностики расположения и характера яичка с высокой степенью точности.
У постпубертатных пациентов с односторонним крипторхизмом, особенно с внутрибрюшным крипторхизмом, если противоположное опускающееся яичко нормальное, а придаток часто атрофируется из-за длительного воздействия высоких температур, вероятность злокачественной трансформации также выше, поэтому рекомендуется крипторхидэктомия. В принципе, протез яичка должен быть имплантирован после крипторхидэктомии, независимо от возраста яичка.
Рисунок 1 Общие места пребывания крипторхидных яичек
II. Диагностика
Крипторхизм определить несложно, так как при пальпации обнаруживается полая мошонка (рис. 2). Большинство из них можно диагностировать при физикальном обследовании. Обследование проводится в теплой обстановке, пациент находится в положении лежа, ноги слегка согнуты, чтобы мышцы леватора были расслаблены, и тщательно осматриваются живот, пах, промежность и мошонка. Крипторхизм, который невозможно пальпировать при клиническом осмотре, составляет около 20% пациентов с крипторхизмом. Статистика корней показывает, что 50% из них находятся в паховом канале, 20%-25% — в брюшной полости, 15% — ниже наружного кольца и 10% — агенезия яичка. У таких пациентов для определения наличия или отсутствия тестикулярной ткани следует провести тест на стимуляцию ХГЧ путем измерения базальных значений сывороточного тестостерона, ФСГ и ЛГ с последующим внутримышечным введением 1000-1500 МЕ ХГЧ 3 раза в неделю в течение 3 недель. Если тестостерон повышается, это указывает на наличие яичек. Если у ребенка нормальная морфология наружных половых органов, показатели ФСГ и ЛГ повышены до стимуляции, а тестостерон не реагирует после стимуляции, яички атрофированы.
Рисунок 2
Локализация крипторхизма может быть сложной, и в прошлом она основывалась в основном на хирургическом исследовании, которое было слепым и инвазивным, добавляя ненужную хирургическую травму пациентам с азооспермией. Ультразвуковое исследование является методом визуализации выбора при крипторхизме. Оно простое, недорогое, безболезненное, безопасное и надежное, его можно проводить многократно и регулярно, особенно у маленьких детей. Мониторинг изменений размеров и положения крипторхизма является отличным руководством для клинического применения гормональной терапии и последующего контроля эффективности и выбора хирургического вмешательства. При крипторхизме, который не удается выявить с помощью УЗИ, можно провести дальнейшую диагностическую визуализацию, такую как КТ и МРТ, однако диагностика и локализация яичка все еще затруднена из-за сложности дифференцирования плотности и эхогенности яичка от других мягких тканей, и ее точность всегда была проблемой. Селективная внутрипузырная спермография и грыжевая сакография являются инвазивными исследованиями с трансваскулярной канюляцией и являются более точными средствами обследования, но их клиническое применение ограничено из-за травматичности и требований к оборудованию, и они чаще используются у детей старшего возраста. В последние годы лапароскопия стала очень популярной, ее преимущество в том, что она позволяет четко диагностировать расположение и характер яичка, а также одновременно лечить неопущенное яичко, выполняя этапную или поэтапную фиксацию яичка, играя как диагностическую, так и лечебную роль. Обычно оно назначается до операции, и исследование сосредоточено на внутреннем кольцевом отверстии для поиска хода семявыносящего протока и структур семенного канатика, чтобы определить наличие и расположение крипторхизма. Развитие лапароскопической техники позволило не только достичь точности более 95% в локализации и диагностике высокого крипторхизма, но и устранить необходимость в разрезе в паховой области и фиксации яичка в мошонке.
III. Хирургическое лечение
(i) Нисходящая фиксация яичка
1. Показания к операции
(1) Односторонний крипторхизм у детей.
(2) Дети с двусторонним крипторхизмом, которые не опустились, несмотря на эндокринное лечение.
(3) Дети с эктопическим яичком, блуждающим яичком или крипторхизмом в сочетании с паховой грыжей, или травматической эктопией яичка, которая была безуспешно вправлена с помощью манипуляций.
2. Противопоказания к операции
(1) Односторонний крипторхизм после полового созревания, пахового или внутрибрюшного типа, когда фиксация яичка нецелесообразна.
(2) Тяжелые эндокринные аномалии и репродуктивные дефекты.
(3) Тяжелые нарушения психического и интеллектуального развития.
(4) Аномальное развитие придатка, vas deferens и других вспомогательных органов, которые не могут транспортировать сперму, или дисфункция эякуляции.
3. Хирургические процедуры
(1) Анестезия: интраспинальная анестезия, непрерывная эпидуральная блоковая анестезия или местная инфильтрационная анестезия. Для детей используется общая анестезия.
(2) Положение: лежачее положение.
(3) Хирургический разрез: выберите косой разрез в нижней части живота параллельно паховой связке, на 1-50 пкс выше средней точки паховой связки и вниз к лобковому симфизу.
(4) Обнажение яичка: кожа и подкожные ткани разрезаются по очереди, а сухожильная мембрана наружной косой мышцы живота рассекается для обнажения пахового канала. Большинство крипторхидных яичек расположены в паховом канале. Если яичко найти не удается, можно открыть паховый канал. У пациентов с комбинированной паховой грыжей яичко может находиться в брюшной полости. Если пациента попросить покашлять для повышения давления в брюшной полости, яичко может попасть в паховый канал вместе с грыжевым мешком.
(5) Освобождение яичка и семенного канатика: перерезать привязь яичка, рассечь оболочку яичка, осмотреть яичко, придаток и семявыносящий сосуд, удалить избыток оболочки яичка и перевернуть оболочку яичка, чтобы закрыть край оболочки непрерывным швом. Оболочка семенного канатика полностью рассекается от семенного канатика, позволяя освободить семенной канатик до тех пор, пока яичко не будет втянуто ниже лобкового симфиза. Если яичко не удается втянуть ниже лобкового симфиза, сперматический канатик следует продолжить вверх от внутреннего кольца, чтобы отделить его от внебрюшинной жировой клетчатки, пока яичко не удастся втянуть ниже лобкового симфиза без натяжения (рис. 3, рис. 4).
(6) Закрытие брюшинной оболочки: если оболочка соединена с брюшной полостью, ее следует закрыть циркулярным швом на внутреннем кольце (рис. 5). Необходимо следить за тем, чтобы не повредить семенные сосуды и семявыносящие протоки. Если имеется комбинированная паховая грыжа, необходимо провести операцию по удалению грыжи.
(7) Создание полости яичка: Полость мошонки осторожно расширяется указательным пальцем через разрез в глубокой фасции брюшной стенки по направлению к мошонке до основания мошонки, и между меатусом и кожей выделяется полость, достаточно большая для размещения яичка (рис. 6).
(8) Фиксация яичка: шелковую нить средней толщины пропускают через оболочку или связку под яичком, не завязывая узел, а затем два хвоста нити пропускают через кожу у основания мошонки, чтобы втянуть яичко в экстрасаркому у основания мошонки. Закройте разрез сирингомиелии, стараясь не перекрутить семенной канатик.
(9) Закрытие разреза: затяните тяговую нить и привяжите ее к коже ипсилатерального медиального бедра. Закрывайте разрез послойно, стараясь не зашивать внешнее кольцо слишком плотно, чтобы поместился маленький палец, чтобы не нарушить приток крови к яичку (рис. 7).
4. Предостережения
(1) При крипторхизме, расположенном в паховой области или около наружного кольца, как одностороннем, так и двустороннем, используется косой паховый разрез. При крипторхизме, расположенном в забрюшинном пространстве, в односторонних случаях используется косой нижний брюшной разрез или расширенный разрез пахового разреза; в двусторонних случаях используется изогнутый нижний брюшной разрез или срединный нижний брюшной разрез.
(2) Следует избегать травмирования семенных сосудов и vas deferens, будь то при высвобождении семенного канатика, закрытии сфинктера брюшины или вправлении грыжи.
(3) В некоторых случаях, когда крипторхизм высокий или сперматический шнур действительно слишком короткий, сперматический шнур должен быть ослаблен и выпрямлен и проведен через подкожную петлю из забрюшинного пространства в мошонку по прямой линии для устранения длины обхода пахового канала и увеличения эффективной длины сперматического шнура, что повышает шансы на успех операции.
(4) Крипторхизм, который не может быть помещен в мошонку никаким способом, может быть временно оставлен в подкожной клетчатке паха в ожидании повторной операции или аутологичной трансплантации яичка. Яичко, подозреваемое в злокачественной опухоли или признанное нефункциональным, должно быть удалено.
(ii) Фиксация яичка по Фаулеру-Стивенсу
1. Показания к операции Высокий крипторхизм с длинной петлей vas deferens
2. Противопоказания к операции
(1) Если vas deferens короткий и невозможно поместить яичко в мошонку даже при перерезании семенного канатика.
(2) Дисплазия яичек.
(3) Сегментарная атрезия или отсутствие vas deferens.
(4) Отсутствие придатка или отделение придатка от яичка.
(5) Кровотечение из разреза яичка после блокирования сосудов семенного канатика или кровотечение, которое останавливается в течение 5 минут.
(6) Если длина семенного канатика оказывается недостаточной после обычного освобождения семенного канатика.
3. Ключевые моменты хирургии
(1) Выберите подходящий разрез, чтобы обнажить внутрибрюшной крипторхизм, и вы можете увидеть связь между кровеносными сосудами в семенном канатике и яичке, vas deferens и сопутствующие кровеносные сосуды изгибаются вниз от пахового кольца к грыжевому мешку как длинная петля, а затем поворачивают вверх через паховый канал, чтобы войти в придаток и яичко над внутренним кольцом.
(2) Перед рассечением семенных сосудов внутреннюю семенную артерию зажимают неинвазивным сосудистым зажимом и через 5 минут делают небольшой разрез в оболочке яичка для наблюдения за кровотечением.
(3) Яичко освобождают и сохраняют забрюшинное пространство вдоль сосудистого пути семенного канатика, чтобы максимально защитить коллатеральное кровообращение, а затем фиксируют яичко в мошонке. Операция на яичке может также проводиться поэтапно, при этом на первом этапе иссекаются кровеносные сосуды только в семенном канатике, затем яичко освобождается и переносится в мошонку через 6-12 месяцев, что очень способствует усилению коллатерального кровообращения и адекватному кровоснабжению крипторхида.
4. меры предосторожности
(1) Во время операции иногда находят придаток яичка и vas deferens, но яичко найти не удается, т.е. яичко и придаток разделены. Если яичко не найдено, несмотря на тщательный интраоперационный поиск, лечение не должно заканчиваться отсечением семенного канатика у внутреннего кольца, пока полностью не исключено присутствие яичка в брюшной полости. Однако поэтапная фиксация яичка повышает вероятность повреждения сосудов семенного канатика, а послеоперационная атрофия возникает у 6-17% яичек.
(2) Иногда яичко не удается успешно опустить в мошонку, и требуется дальнейшее освобождение сосудов и прохождение через них сперматического шнура, для чего рассекается поперечная фасция живота и пересекаются подбрюшные сосуды, чтобы опустить сперматический шнур.
(iii) Аутологичная трансплантация яичек
1. Показания к операции
(1) Высокий внутрибрюшной крипторхизм, который по анатомическим причинам не подходит для нисходящей фиксации яичка или поэтапной фиксации яичка.
(2) Травмы семенного канатика, полученные в результате травмы или хирургического вмешательства и не поддающиеся восстановлению.
(2) Противопоказания к операции Взрослый односторонний крипторхизм с атрофией.
3. Основные моменты операции описаны в главе 1, раздел 1 Микрохирургическая техника в урологии.
3.1 Анестезия: эпидуральная или общая анестезия
3.2 Положение: положение лежа.
3.3 Исследование крипторхизма с помощью ипсилатерального разреза пахового канала или параболического разреза прямой мышцы живота от отверстия наружного кольца до нижнего полюса почки, в зависимости от расположения крипторхизма.
3.4 Рассечение артерии и вены нижней брюшной стенки: после освобождения достаточной длины дистальный конец сосуда лигируется, а проксимальный блокируется миниатюрным сосудистым зажимом, сосуд окружен каплей раствора гепарина прокаина и защищен соленой марлей для наложения анастомоза.
3.5 Освобождение семенных сосудов: проксимальные внутренняя семенная артерия и вена перерезаются и сосуды освобождаются, максимально сохраняя периваскулярную полоску задней брюшины. Яичковая артерия перерезается на высоком уровне, дистальный конец яичка перевязывается, артерия на проксимальном конце яичка пережимается микроартериально, артерии и вены промываются раствором гепарина, а наружная мембрана и пристеночная мембрана отрезанного конца обрезаются микроскопически.
3.6 Сосудистый анастомоз: Под хирургическим микроскопом внутренние семенные артерия и вена анастомозируются конец в конец с артерией и веной подбрюшной стенки соответственно с помощью нейлоновой нити 10-0. Сначала снимается венозный зажим, затем артериальный, и яичко оставляют для восстановления кровотока.
3.7 Фиксация яичка: нисходящий канал яичка формируется путем проведения пальца в глубокой фасции брюшной стенки через внутреннее кольцо прямо к основанию мошонки. Яичко фиксируется на мошонке. Если длина vas deferens недостаточна, его можно освободить в направлении таза, стараясь не травмировать питательные сосуды, после чего разрез последовательно закрывается.
4. меры предосторожности
4.1 Отдохните в постели в течение 1 недели и наложите на мошонку подушечку для облегчения рефлюкса.
4.2 Внимательно следите за размером, твердостью и температурой яичка. Если яичко значительно увеличено, а мошонка сильно отечная, немедленно сделайте декомпрессию; при необходимости проведите ультразвуковое исследование для наблюдения за кровотоком.
4.3 Обычно применяйте низкомолекулярный декстран внутривенно в дозе 500-1000 мл/сутки в течение 1 недели и прекращайте лечение, если кровотечение тяжелое.
4.4 Применять малые дозы вазодилататоров, например, 654-2, мака; антикоагулянтов, например, пансентин.
4.5 Допплеровское УЗИ или радиоизотопное сканирование для проверки кровотока в яичках через 3 месяца после операции.
(iv) Лапароскопическая фиксация яичка
1. Показания к операции
(1) Наличие или отсутствие яичка и его положение невозможно определить с помощью пальпации и ультразвука.
(2) Внутрибрюшной крипторхизм или двусторонний крипторхизм.
2. Противопоказания к операции
(1) Предшествующая история лапаротомии.
(2) Лица с крайним ожирением.
3. Ключевые моменты хирургии
(1) Анестезия: общая анестезия.
(2) Положение: голова низко, ноги высоко.
(3) Создайте пневмоперитонеум с помощью изогнутого разреза на нижней границе пупочной ямки длиной 12,5 пкс, поперечного разреза в левой средней части живота и поперечного разреза в правой нижней части живота длиной 12,5 пкс, в который помещается 5 мм троакар.
(4) vas deferens можно увидеть по обе стороны от основания мочевого пузыря, а vas deferens можно увидеть латеральнее семенных сосудов. Внутрибрюшной крипторхизм обычно располагается между латеральным и внутренним кольцами основания мочевого пузыря.
(5) Брюшину разрезают латеральнее семенных сосудов, затем вдоль сосудов находят яичко. Микроскопически яичко розового цвета с гладкой поверхностью, с одной стороны оно прикреплено к ведущему яичку, с другой — к придатку и семявыносящему протоку (рис. 8).
(6) Делается небольшой разрез в коже мошонки на пораженной стороне и под меатусом выделяется пространство для размещения яичка. Меатус рассекается, и яичко вводится в брюшную полость из меатусной ямки через наружное кольцо пахового канала, паховый канал между средней пупочной складкой и средней пупочной складкой, а также между надлобковым отростком и прямой мышцей живота. Яичко втягивается в мошоночную ямку через паховый канал захватными щипцами, сшивается и фиксируется к меатусу.
Рисунок 8
4. меры предосторожности
(1) Процедуру отделения следует проводить осторожно, чтобы не повредить сосуды семенного канатика и vas deferens и не тянуть чрезмерно, чтобы предотвратить ишемию яичка из-за спазма сосудов.
(2) Сперматозоидные сосуды должны быть достаточно свободными и иметь достаточную длину для одномоментной фиксации. Тяга яичка к мошонке должна быть без натяжения, чтобы избежать ишемической атрофии яичка.
(3) Если обнаруживается гипопластическое или атрофированное яичко, орхиэктомия проводится непосредственно под лапароскопией, сосуды семенного канатика перерезаются зажимом, а яичко удаляется для биопсии.
(4) Паховая грыжа или незакрытый сфинктер обнаруживаются вблизи внутреннего кольца. Если видна незамкнутая оболочка, это говорит о том, что яичко или остатки вестибулярного аппарата могут присутствовать дистальнее. Если микроскопически виден слепой конец семенных сосудов или если vas deferens и семенные сосуды не развиты, это подтверждает агенезию яичка. Если слепого конца не видно, то тщательное обследование брюшной полости до нижнего полюса почки может выявить высокую гонаду.
(5) Интраоперационный уход для остановки кровотечения Для предотвращения послеоперационной гематомы мошонки.
(6) Закройте внутреннее кольцо, чтобы предотвратить утечку CO2 в мошонку, что может вызвать эмфизему мошонки.
(v) Хирургические осложнения и их лечение
1. кровотечение: в основном из-за грубой работы и неполного гемостаза. Небольшое кровотечение в мошонке можно лечить беспрепятственным дренированием или извлечением крови, холодными компрессами и давлением на мошонку. Если после операции наблюдается кровотечение из раны по дренажу или прогрессирующее увеличение мошонки, необходимо снять швы, очистить гематому, полностью остановить кровотечение и установить дренажные полоски.
2. Инфекция: в основном вызвана хронической инфекцией кожи мошонки, нечистой очисткой кожи, плохой дезинфекцией, большим повреждением тканей во время операции, неудачным размещением дренажа или плохим дренажем и неправильным послеоперационным уходом. После возникновения инфекции необходимо усилить антиинфекционное лечение, применять местные горячие компрессы или другую физиотерапию и держать дренаж открытым. Если образовался абсцесс, его следует разрезать и дренировать.
3. травма Vas deferens: в основном вызвана неосторожной работой оператора. После получения травмы следует провести вазэктомию.
4. Втягивание яичка: в основном из-за неполного высвобождения семенного канатика во время операции, насильственного втягивания яичка в мошонку без соответствующей тракции. Если втяжение достигает верхней части мошонки, яичко можно продолжать наблюдать. Если втяжение достигает выше наружного кольца, яичко необходимо снова зафиксировать.
5. ишемический некроз яичка: в основном из-за чрезмерного освобождения семенного канатика и сильного натяжения семенного канатика, а также слишком маленького отверстия в наружном кольце. На ранних стадиях давление на семенной канатик можно снять хирургическим путем. Как только станет ясно, что яичко некротическое, его следует удалить.
6. атрофия яичка: в основном из-за интраоперационного повреждения сосудов семенного канатика, перекрута семенного канатика и чрезмерной послеоперационной тракции яичка, длительная ишемия яичка может вызвать атрофию яичка.