1. Хирургическое лечение Хирургия является предпочтительным методом лечения немелкоклеточного рака легких. Целью хирургического лечения является полное удаление первичного ракового поражения и местной лимфатической ткани из легкого и сохранение максимально возможного количества здоровой легочной ткани. Ли Цзин, отделение общей торакальной хирургии, Главный госпиталь Медицинского университета Нинся 1.1 Оценка хирургической резекционной способности и хирургических способностей Это важная часть подготовки к хирургическому лечению рака легкого. (1) Основой резектабельности является его стадирование, при котором необходимо учитывать инвазированные органы, наличие или отсутствие метастазов и их расположение. Рентгенологическое исследование является наиболее распространенным и важным средством диагностики рака легкого. Рентгеноскопия грудной клетки для наблюдения за движением диафрагмы может помочь определить, иннервирован ли раком френический нерв. Стандартная томография может показать обструкцию бронхов при центральном раке легкого, отличить опухоль от воспалительных поражений, четко показать образования и долевые картины рака легкого, увеличение илеарных и медиастинальных лимфатических узлов, а также показать наличие или отсутствие кальцифицированных образований внутри образований. Компьютерная томография должна распространяться вплоть до печени и надпочечников. Позитронно-эмиссионная компьютерная томография с фтордезоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ) превосходит КТ в определении наличия метастазов в средостенных лимфатических узлах и характеризуется более высокой отрицательной прогностической ценностью (NPV), чем положительной прогностической ценностью (PPV). Он бесспорно рекомендуется в диагностической практике рака легкого и занимает важное место в стадировании N и M. Однако, поскольку это дорогостоящее исследование, в настоящее время нереально использовать ПЭТ-КТ в качестве рутинного инструмента для стадирования рака легких в Китае на универсальной основе. Использование технологии низкодозовой спиральной компьютерной томографии для скрининга сделало возможной раннюю диагностику рака легких. (2) Хирургическая способность — это способность пациента перенести операцию и последующее уменьшение объема легких и функции легких. Предоперационное обследование оценивает общее состояние пациента и должно включать: функцию легких пациента, вентиляционно-диффузионные тесты, функцию сердца, тесты на толерантность к физической нагрузке и т.д. Поскольку многие пациенты с раком легких курят, у них часто имеются другие заболевания и плохая дыхательная функция, и они находятся в критическом диапазоне хирургической способности. Предоперационное рутинное использование физиотерапии, такой как небулайзерные ингаляции для очищения трахеи, вероятно, улучшит функцию легких. 1.2 Применяемый хирургический подход зависит от расположения и размера опухоли; лобэктомия — это удаление всей доли легкого, сегментарная резекция — удаление бронхолегочных сегментов, клиновидная резекция используется при небольших периферических опухолях, клиновидная резекция легочной ткани и рукавная резекция — при опухолях, вовлекающих главные бронхи. Независимо от хирургического подхода, выдавливание и кровотечение во время операции может способствовать местному росту раковых клеток или их распространению по кровеносным и лимфатическим сосудам; в то же время травма может временно угнетать иммунитет, все это способствует образованию метастазов. Поэтому хирург должен аккуратно и точно использовать острое разделение и правильно сшитые узлы для разделения соответствующих кровеносных сосудов и бронхов на основе изучения анатомии бронхов и кровеносных сосудов легочного хилума. (1) Хирургия является методом выбора для пациентов с НСКЛК стадий IA и IB. Предпочтение отдается лобэктомии, а вторичная лобэктомия (клиновидная резекция, сегментарная резекция легкого) показана только пациентам с легочной недостаточностью. Торакоскопическое хирургическое лечение с помощью телевидения приводит к уменьшению послеоперационной боли, но нет достаточных доказательств того, что оно может заменить традиционное хирургическое лечение. (2) НСКЛК II стадии составляет примерно 5-10% от всех НСКЛК, и степень поражения весьма разнообразна, включая T1-2N1 или T3N0. Метастазы в лимфатических узлах N1 можно лечить путем рукавной лобэктомии или тотальной пневмонэктомии, причем рукавная лобэктомия рекомендуется чаще. При опухолях легкого, прилегающих к грудной стенке, или для определения инвазии в прилегающую грудную стенку, это должно быть подтверждено не только с помощью КТ грудной клетки, но и хирургическим исследованием. Если нет уверенности в отсутствии экстраплевральной инфильтрации, операция по поводу T3 (грудная стенка) NSCLC должна быть расширена за пределы муральной плевры для резекции всей грудной стенки; если опухоль T3 (грудная стенка) не проникает за пределы муральной плевры, выживаемость одинакова при экстраплевральной резекции или резекции всей грудной стенки. Если есть подозрение, что опухолевая инфильтрация выходит за пределы муральной плевры, следует избегать отделения опухоли от грудной стенки и последующей резекции грудной стенки в месте первоначального прикрепления опухоли. (3) Лечение NSCLC стадии IIIA При обнаружении метастатического поражения в одной области медиастинальных лимфатических узлов во время открытой торакотомии, пневмонэктомия, а также диссекция медиастинальных лимфатических узлов выполняются в плановом порядке, если полное удаление лимфатических узлов и первичной опухоли технически возможно. Количество метастазов в лимфатических узлах N2 и число циклов послеоперационной химиотерапии являются важными факторами, влияющими на прогноз немелкоклеточного рака легкого IIIA N2 стадии. (4) Стадия IIIB NSCLC включает T4 с любым N и M0, или любой T с N3, M0. Только очень небольшая часть пациентов с T4N0M0 подходит для операции. Для пациентов с метастазами в средостенные лимфатические узлы результаты хирургического лечения и качество жизни плохое. Однако, по данным Zhou Qinghua et al., для пациентов с инфильтрацией соседних внутригрудных органов без отдаленных метастазов хирургическая резекция может быть расширена для достижения радикального хирургического лечения с лучшими результатами, чем радиотерапия или химиотерапия. (5) NSCLC IV стадии не подходит для хирургического вмешательства. Радиотерапия — это средство местного уничтожения раковых поражений. 75% пациентов с местнораспространенным NSCLC уже потеряли шанс на операцию, когда им был поставлен диагноз, и в основном используют лучевую терапию в качестве основного комплексного лечения или только радиотерапию. Эффект только традиционной сегментарной радиотерапии очень неудовлетворительный. 5-летняя выживаемость при традиционной радиотерапии распространенного немелкоклеточного рака легкого составляет от 3% до 10%, а медиана выживаемости — от 6 до 11 месяцев. Новая теория ускоренной репопуляции злокачественных опухолей во время радиотерапии привела к удовлетворительным результатам с внедрением гиперфракционированной радиотерапии после лечения, которая, по мнению Чена, повышает эффективность ускоренной гиперфракционированной радиотерапии за счет сокращения общего времени лечения и увеличения относительного эффекта биологической дозы. Стереотаксическая система гамма-излучения (Whole Body Gamma Knife) использует геометрически сфокусированное гамма-излучение для доставки запланированной дозы гамма-излучения к предварительно подсвеченной цели посредством точного стереотаксического нацеливания для разрушения тканей внутри цели за один смертельный сеанс для достижения хирургического иссечения или разрушения. Побочные эффекты и радиологические повреждения, возникающие во время и после лечения, относительно невелики. Лечение рака легких с его помощью может привести к точному локализованному высокодозному облучению опухоли, эффективность которого в последнее время значительно возросла. 2.1 Предоперационная радиотерапия может устранить субклинические поражения вне зоны хирургического вмешательства, например, небольшие метастазы в средостении; уменьшить объем опухоли и ее инфильтрацию в соседние структуры и увеличить плоскость тканей окружающей анатомии; ослабить жизнеспособность опухолевых клеток и уменьшить потенциал для местной имплантации и отдаленных метастазов. Ожидаемая польза заключалась в улучшении показателей резекции и долгосрочной выживаемости. Однако в клинической практике ни одна из этих целей не была достигнута. Поэтому можно утверждать, что предоперационная лучевая терапия в сочетании с хирургическим вмешательством не приносит пользы пациенту и больше не используется в клинической практике. 2.2 Интраоперационная лучевая терапия в основном направлена на ННХЛ IIIB стадии с предполагаемой неполной резекцией, с целью улучшения показателя общей хирургической резекции и снижения местного рецидива. Это разработанное в последние годы однократное высокодозное (15-25 Гр) облучение электронными проводами остаточного хирургического участка с последующей внешней высокоэнергетической радиотерапией после заживления хирургической раны. ИларисБС и другие врачи Мемориальной больницы СлоанКеттеринг в США сообщили, что удовлетворительные результаты были достигнуты путем имплантации медицинских радиоизотопов (125I, 222Rn) в опухоли, которые не могли быть удалены при вскрытии грудной клетки. 2.3 Послеоперационная лучевая терапия отрицательно сказывается на выживаемости пациентов с радикально резецированным немелкоклеточным раком легкого I-II стадии и поэтому не используется в плановом порядке. Пилотные исследования продолжаются в случаях N2 III стадии. из-за роли послеоперационной лучевой терапии у этих пациентов в продвинутой стадии. Радиотерапия с металлическими маркерами может быть назначена в тех случаях, когда раковая ткань не была полностью удалена во время операции или когда имеется остаточная раковая инфильтрация в месте разрыва бронхов. Послеоперационная лучевая терапия может улучшить показатели выживаемости. 2.4 Химиотерапия во время радиотерапии Исследования показали, что химиотерапевтические средства могут усиливать цитотоксическое действие радиотерапии. Химиотерапия, назначаемая вместе с радиотерапией, усиливает эффект радиотерапии путем уничтожения клеток, устойчивых к радиотерапии (клетки S-фазы и гипоксические клетки) для усиления местного контроля, путем ингибирования восстановления потенциально летальных или сублетальных повреждений или путем ускорения перехода клеток в фазу G2/M (во время которой клетки становятся более чувствительными к радиации, убивающей клетки). Он также улучшает местный контроль и уменьшает отдаленные метастазы. 3. химиотерапия Противораковые препараты обладают эффектом подавления роста и размножения раковых клеток и их уничтожения, и могут использоваться только в клинических случаях рака легких на поздних стадиях в качестве паллиативного лечения для облегчения симптомов. В большинстве случаев они используются в сочетании с хирургией или радиотерапией для предотвращения метастазирования и рецидивов рака, а также для улучшения долгосрочной выживаемости. 3.1 Совершенствование химиотерапии Химиотерапия является одной из основных стратегий в комплексном мультидисциплинарном лечении немелкоклеточного рака легкого. По данным исследований CALGB9633 в США и BR102 в Канаде, исследования показывают, что пациенты на ранней стадии, режимы химиотерапии третьего поколения, адекватное количество циклов и своевременное завершение химиотерапии являются важными ключевыми факторами успеха адъювантной химиотерапии после полной резекции при немелкоклеточном раке легкого. Неоадъювантная химиотерапия перед операцией уменьшает стадию опухоли и улучшает показатели хирургической резекции, а также может улучшить долгосрочную выживаемость у пациентов с III стадией NSCLC. Многочисленные клинические исследования и мета-анализ Souquet и др. показали, что химиотерапия значительно улучшает выживаемость и качество жизни по сравнению с лучшим поддерживающим лечением. Платина доминирует в химиотерапии, и платина в комбинации с новыми химиотерапевтическими препаратами в настоящее время является предпочтительной схемой лечения распространенного ННХЛ. Эти новые химиотерапевтические средства включают гемцитабин (гемцитабин), винорелбин (винорелбин), паклитаксел (паклитаксел) и схемы GP, NP и PC, соответственно. Согласно данным литературы, эти схемы химиотерапии более эффективны, чем традиционные общепринятые схемы CAP (CTX, ADM, PDD) и EP (VP-16, PDD), которые могут использоваться в качестве схем химиотерапии первой линии для лечения распространенного немелкоклеточного рака легкого. Гемцитабин обладает специфичностью клеточного цикла и является антиметаболитным противораковым препаратом, который действует в основном в фазе синтеза ДНК (S-фаза) и при определенных условиях может остановить прогрессирование G1-фазы в S-фазу, а его цитотоксический эффект in vitro является дозо- и фазозависимым. Механизм действия винкристина заключается в блокировании полимеризации белков микротрубочек для формирования микротрубочек и индуцировании деполимеризации микротрубочек для остановки роста клеток в середине митоза. Паклитаксел вмешивается в процесс деления системы микротрубочек и предотвращает митоз опухолевых клеток. Лечение второй линии доксорубицином рекомендуется при местно-распространенном или метастатическом NSCLC, прогрессирующем после химиотерапии первой линии платиносодержащими схемами и имеющем соответствующий поведенческий статус; хотя два больших многоцентровых рандомизированных контролируемых исследования III фазы, опубликованные одно за другим в JClinOncol (2004, 22:777), показали, что гефитиниб (Gefinitib) в комбинации с химиотерапией не повышает эффективность лечения распространенного немелкоклеточного рака. Исследование показало, что гефитиниб в сочетании с химиотерапией не улучшает исход распространенного немелкоклеточного рака легких. Тем не менее, эксперты по-прежнему рекомендуют гефитиниб в качестве второй или третьей линии терапии, только для лечения НСПКЛ, который потерпел неудачу после химиотерапии платиной и паклитакселом. Основными побочными эффектами этих режимов химиотерапии являются подавление костного мозга, синдром «рука-нога» и нейротоксичность. Чрезмерная продолжительность лечения может привести к накоплению токсичности и вызвать другие признаки и симптомы, связанные с лечением. Это делает наиболее подходящий курс химиотерапии при немелкоклеточном раке легкого очень актуальным вопросом в настоящее время, поскольку данные показывают, что большинство пациентов испытывают очень ограниченный эффект от увеличения курса лечения после 3-4 циклов химиотерапии. Экспертная группа Американского общества клинической онкологии (ASCO) рекомендует, чтобы даже у пациентов с эффективной химиотерапией начальная химиотерапия не превышала 6 циклов. Современное мнение:Для пациентов с нерезектабельным NSCLC III стадии, отобранных для комбинированной химиолучевой терапии, продолжительность начальной химиотерапии составляет не более четырех циклов платиносодержащих схем; для пациентов с NSCLC IV стадии, не поддающихся химиотерапии первой линии, химиотерапия должна быть прекращена на четырех циклах. Для пациентов с IV стадией NSCLC химиотерапия не должна превышать 6 циклов. Пациентов со злокачественным плевральным выпотом при немелкоклеточном раке легких можно лечить с помощью трех препаратов — тетрациклина, цисплатина и флуметинола (Cytomel) путем торакальной инфузии с эффективностью, сравнимой с комбинированной химиотерапией, но с меньшим подавлением костного мозга и повреждением печени и почек. 3.2 Достижения в области биологической терапии Из-за недостаточной специфичности химиотерапии и радиотерапии эффективность химиотерапии и радиотерапии часто сопровождается большим количеством токсических побочных эффектов для пациентов. Поэтому выбор конкретной молекулярной мишени раковых клеток легких и применение для лечения препаратов, нацеленных на эту мишень, позволяет добиться значительной эффективности, не причиняя вреда нормальным клеткам. Эта высокоэффективная модель лечения с низким побочным эффектом получает все большее признание со стороны академического сообщества онкологов и пациентов. (1) Генная терапия — это введение определенных клонированных фрагментов генов в опухолевые клетки для оказания ингибирующего или убивающего эффекта, чтобы изменить поведение опухолевых клеток или вызвать их гибель. Он представлен моноклональным антителом Герцептин. Объединенные результаты применения Герцептина в комбинации с химиотерапией Кензим + цисплатин для лечения распространенного NSCLC показывают:Герцептин в комбинации с химиотерапией не имеет значительного увеличения химиотерапевтической эффективности, но может быть определенная польза у пациентов с HER-2/neu (++++). Ингибитор ангиогенеза: Hydroxytalinen, который является мономерным компонентом, выделенным и синтезированным из сырья хуаману, который может нацеливаться и полностью убивать опухолевые клетки в организме и ингибировать опухолевый ангиогенез. (2) Иммунотерапия: улучшая способность организма к иммунному распознаванию и иммунный ответ, можно снять иммунную резистентность или иммунную супрессию. К ним относятся OK432 (сапроптерин), высокий полиглюкагон, интерферон (IFN), интерлейкин 2 и колониестимулирующий фактор клеток. С быстрым развитием молекулярной биотехнологии активная специфическая иммунотерапия вакцинами против рака легких стала перспективным терапевтическим подходом для лечения рака легких. Испытания новых вакцин дали положительные клинические результаты. Однако, как выбрать правильную мишень для лечения — это следующее направление исследований. 3.3 Традиционная китайская медицина (ТКМ) основана на тонизации дефицита, детоксикации, отхождении мокроты и устранении застоя крови. Он в основном используется в качестве адъюванта к химиотерапии опухолей, оказывая противораковое, отбеливающее и улучшающее иммунную функцию действие, что может улучшить качество выживания и продлить период выживания. Хуачансу — типичный представитель этих препаратов, действие которого заключается в изгнании раковых токсинов, устранении накоплений и боли, а также в размягчении и рассеивании твердых узелков. Это также препарат, специфичный для клеточного цикла, действующий в основном в фазе S. В клинической практике также используются полисахарид Lycium barbarum, полисахарид гриба шиитаке и полисахарид юньчжи. В настоящее время проводится больше исследований гинзенозидов и компонентов ganoderma lucidum.