1.Введение
Желудочно-кишечные расстройства — распространенное явление. В связи с особыми физиологическими изменениями во время беременности беременные женщины часто испытывают различные желудочно-кишечные симптомы или сочетание определенных желудочно-кишечных расстройств, таких как различной степени выраженности тошнота, рвота, изжога, эпигастральный дискомфорт, запоры и т.д., что в тяжелых случаях может повлиять на течение беременности. Клиницисты должны иметь четкие показания при применении лекарств беременными женщинами и избегать ненужных лекарств на ранних стадиях беременности, а выбор лекарств может быть основан на 5 категориях лекарств для беременных, установленных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США, A, B, C, D, X, с возрастающим риском, и выбирать лекарство с наименьшим воздействием на плод.
2. антациды и лекарства от язвенной болезни
Исследования показали, что гастро-эзофагеальный рефлюкс и «изжога» возникают у 45-85% беременных, основной причиной этого является повышение уровня эстрогена и прогестерона во время беременности и низкая функция пилорического сфинктера. Это влияет на качество жизни. Как только решение принято, первая линия лечения — антациды и тиогликолят алюминия.
Долгосрочные исследования показали, что они оказывают очень слабое тератогенное воздействие на плод, если вообще оказывают; H2-блокаторы (например, ранитидин, циметидин) или прогастриновые препараты (метоклопрамид, цизаприд) могут использоваться в качестве препаратов второго ряда у пациентов с немного более тяжелыми симптомами (низатидин следует избегать, если это возможно); что касается ингибиторов протонной помпы, они обычно не рекомендуются, если только не используются у пациентов с тяжелым желудочно-пищеводным рефлюксом или в качестве преанестезиологического средства. Что касается ингибиторов протонной помпы, то они, как правило, не рекомендуются при беременности, если только не используются у пациентов с тяжелой формой ГЭРБ или в качестве преанастетика, а результаты исследований по этому вопросу свидетельствуют о том, что лучшим выбором является лансопразол. Ниже перечислены некоторые из широко используемых препаратов.
2.1 Тиогликолят алюминия
Также известен как Gastric Ulcerin, Dixian, Sucralfate, Gastric Smile, классифицируется FDA как класс B. Основное действие: Связывается с пепсином и ингибирует фермент от разложения белков. Под действием желудочной кислоты разлагает комплекс гидроксида алюминия и сульфата сахарозы, который может полимеризоваться в нерастворимый отрицательно заряженный коллоид, образуя защитную пленку на слизистой желудка, что способствует регенерации слизистой и заживлению язв.
По данным Мичиганского исследования мониторинга употребления лекарств в США с 1985 по 1992 год, было зарегистрировано 5 случаев тяжелых пороков развития у 183 беременных женщин, употреблявших этот препарат в первые 3 месяца беременности, что на 8 случаев меньше ожидаемого количества новорожденных, что позволяет предположить, что этот препарат не оказывает тератогенного действия на плод.
2.2 Циметидин
Также известен как тегретол и мекамиламин, классифицируется FDA как класс B.
Основное действие: Является блокатором H2-рецепторов, конкурентно подавляет действие гистамина на H2-рецепторы, подавляет базальную секрецию желудочной кислоты и секрецию желудочной кислоты, вызванную различными стимулами, снижает секрецию желудочного сока и секрецию пепсина. Он также обладает антиандрогенным действием.
Применяется при лечении гастродуоденальных язв. VKOREN и др. исследовали 23 беременных женщины, которые использовали циметидин на ранних сроках беременности. 2 случая самопроизвольного аборта, 2 случая преэклампсии, 18 нормальных новорожденных и 1 новорожденный с гемангиомой на правом верхнем веке были благополучно удалены.
Данные Мичиганского исследования по надзору за употреблением наркотиков 1985-1992 гг. в США показали, что он не является тератогенным для плода. В настоящее время циметидин широко используется в клинической практике и часто применяется в тех случаях, когда у женщин не обнаружено беременности и не отмечено неблагоприятного воздействия на плод.
2.3 Ранитидин
Также известен как сангвинадекс и фуранидамид, классифицируется FDA как класс B.
Основное действие: Ранитидин является блокатором H2-рецепторов, в 4-6 раз более мощным, чем циметидин, и не обладает антиандрогенным действием. В исследованиях на животных тератогенных эффектов не обнаружено. Исследование 1985-1992 гг. в Мичигане (США) по мониторингу употребления лекарств показало отсутствие тератогенных эффектов у 516 новорожденных, матери которых использовали этот препарат на ранних сроках беременности.
Ruigoemz и др. изучали циметидин, ранитидин и омепразол у беременных женщин в Великобритании (1179 — и 1057 в Италии) в период с 1991 по 1996 год, из которых у 20 были мертворождения, а у 100 из 2261 выжившего ребенка — врожденные пороки развития, что дает общую частоту пороков развития 4,4%. Риск ненаследственных врожденных пороков развития, связанный с приемом циметидина, ранитидина и омепразола, составил 1,2 [95% доверительный интервал (ДИ): 0,6-2,3], 0,9 (95% ДИ: 0,3-2,2), 1,4 (95% ДИ; 0,8-2,4), соответственно, без статистической разницы по сравнению с беременными женщинами, которые не подвергались воздействию этих препаратов во время беременности, и не было отмечено увеличения частоты преждевременных родов или плода. Частота внутриутробной задержки роста не увеличилась.
2.4 Фамотидин
Также известен как Гастродин, Камат, Рифадин, Синфадин, FDA класс B.
Основное действие: Фамотидин — блокатор H2-рецепторов, примерно в 20 раз более мощный, чем циметидин, и в 7,5 раз более мощный, чем ранитидин.
Он способен проходить через плаценту. Для изучения долгосрочной безопасности фамотидина японские и американские исследователи назначали фамотидин перорально и внутривенно крысам, кроликам и собакам в дозах до 4000 мг/д.кг в течение максимум 105 недель (2000 мг/д>кг). Не существует адекватных и доступных контролируемых исследований, позволяющих определить, обладает ли данный продукт тератогенным действием на человека.
2,5 Омепразол
Также известен как локсакор и оксикодон, классифицируется FDA как класс С.
Основное действие: Препарат действует специфически на клетки слизистой оболочки желудка, ингибируя фермент ион водорода — ион калия — трифосфат аденозина, тем самым подавляя секрецию Н+, и оказывает значительное ингибирующее действие на все формы стрессовой секреции желудочной кислоты.
Омепразол способен проходить через плаценту. Халлен изучил 955 младенцев, матери которых использовали омепразол во время беременности, зарегистрированных в Шведском медицинском регистре рождений с 1995 по 1999 год, из которых 824 получали препарат на ранних сроках беременности, 92 — на средних и поздних сроках беременности и 32 — как на ранних, так и на поздних сроках беременности, что привело к 5 мертворождениям и незначительному увеличению частоты врожденных пороков сердца. Наблюдалось незначительное, но не статистически значимое увеличение вероятности врожденных пороков сердца.
Лалкин провел многоцентровое проспективное контролируемое исследование, чтобы выяснить, увеличивает ли применение омепразола во время беременности частоту врожденных пороков развития, самопроизвольных абортов, рождения детей с низкой массой тела или перинатальных осложнений. У 113 беременных женщин, применявших омепразол во время беременности, частота тяжелых пороков развития плода составила 4%, что не было статистически значимым по сравнению с 2% в контрольной группе. статистической разницы нет
Вес новорожденного при рождении, гестационные недели родов матери, преждевременные роды и частота неонатальных осложнений были схожи между двумя группами. ВЫВОД: Применение омепразола на этапе органогенеза не увеличивало частоту тяжелых пороков развития, а применение омепразола во время беременности не увеличивало частоту самопроизвольных абортов, рождения детей с низкой массой тела или перинатальных осложнений. Хотя в настоящее время нельзя полностью исключить тератогенное действие этого препарата, можно предположить, что индивидуальный риск применения этого препарата на ранних сроках беременности невелик.
2.6 Месалазин
Также известен как 5-аминосалициловая кислота, энтерит комплекс, классифицируется FDA как класс B.
Основное действие: месалахин, активный ингредиент салазосульфапиридина, оказывает значительное противовоспалительное действие при воспалении кишечной стенки, и особенно эффективен при воспалении соединительной ткани кишечной стенки. Он часто используется в виде суппозиториев или суспензии для лечения язвенного колита, ректосигмоидита и проктита. При введении в виде клизмы менее 20% препарата всасывается в толстой кишке и выводится с мочой через ацетилирование.
В исследовании, проведенном Марлеан на 123 беременных женщинах с колитом в 3 гастроэнтерологических центрах Франции, месалахин назначался в 69 случаях в начале беременности, 48 случаях в середине беременности и 6 случаях в конце беременности в средней суточной дозе (2,1±0,8) г. Из них в 86 случаях средняя суточная доза составляла менее 3 г/сут в группе с низкой дозой, а в 37 случаях средняя суточная доза составляла 3 г/сут и более. Количество аномалий в группах с низкой и высокой дозой составило: внематочная беременность (1, 0), самопроизвольный аборт (1, 1), мертворождение (0, 1), преждевременные роды (3, 5) и врожденные пороки развития (3, 1). Авторы пришли к выводу, что месаламин, равный или менее 2 г/сутки во время беременности, безопасен.
При использовании данного продукта во время беременности не наблюдалось тератогенного или токсического воздействия на плод. Исследования безопасности этого продукта для плода во время беременности все еще очень недостаточны.
3. противорвотные средства и желудочные стимуляторы
Рвота при беременности — один из самых распространенных желудочно-кишечных симптомов во время беременности. Поскольку рвота при беременности проходит самостоятельно, а симптомы не являются серьезными, большинству людей не нужно использовать противорвотные препараты. Пациенты могут улучшить симптомы, употребляя меньшее количество пищи, увеличивая количество углеводов, снижая потребление жиров и избегая контакта с продуктами и запахами, которые беспокоят беременных женщин. Витамин B6 безопасен при умеренном употреблении во время беременности, но его влияние на рвоту при беременности не определено. При сильной рвоте, которая не улучшается вышеуказанными мерами, с согласия беременной женщины
Клинически можно использовать препараты, которые оказывают меньшее влияние на беременную женщину и плод. Согласно современным данным, меклозин, циклозин и метоклопрамид в настоящее время являются менее тератогенными среди противорвотных препаратов.
3.1 Меклозин
Также известен как хлорфенирамин, меклизин и меклизин, классифицируется FDA как класс B.
Основное действие: пиперазиновый антигистамин с продолжительностью действия 12-24 часа. Он используется при тошноте и рвоте, вызванной беременностью, лучевой терапией и укачиванием. Высокие дозы этого продукта у беременных крыс (в 25-30 раз превышающие дозу для человека) могут вызвать расщелину нёба у плода. Многочисленные эпидемиологические исследования показали, что меклозин не является тератогенным для человека. Согласно данным исследования Национальной перинатальной совместной программы США, у 1014 новорожденных, матери которых применяли этот препарат на ранних сроках беременности, не наблюдалось увеличения частоты пороков развития. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США пришло к выводу, что нет необходимости ограничивать применение меклозина при беременности или предупреждать о его применении во время беременности.
Как и в случае с другими антигистаминными препаратами, применение этого препарата в течение 2 недель до беременности может увеличить вероятность формирования фиброзной ткани заднего хрусталика у новорожденных.
3.2 Секлоризин
Также известен как бензозин, классифицируется FDA как класс B.
Основное действие: Пиперазиновый антигистаминный препарат с антигистаминным, противорвотным и противодисмотическим эффектами.
В ходе исследований на животных было установлено, что циклозин обладает тератогенным действием. Однако исследование Микловича показало, что частота тяжелых врожденных аномалий и перинатальной смертности у живорожденных новорожденных, получавших циклозин для лечения рвоты при беременности на 12-й неделе гестации, статистически не отличалась от таковой в контрольной группе, не получавшей лечения. Это позволяет предположить, что циклозин не обладает тератогенным действием. Была изучена связь между использованием антигистаминных препаратов во время беременности и возникновением пороков развития расщелины губы. Было установлено, что частота возникновения расщелины губы у новорожденных не увеличивалась в группе, принимавшей циклозид.
3.3 Метоклопрамид
Также известен как гастрофлюкан и метотрексат, отнесенный FDA к классу B.
Основное действие: действует на противорвотную хеморецепторную зону отсроченного мозга путем блокирования дофаминовых рецепторов и оказывает мощное центральное противорвотное действие. Он используется для профилактики и лечения укачивания, а также для лечения рвоты при беременности.
Метоклопрамид может проходить через плаценту. В последние годы все чаще используется метоклопрамид
В анализе sorenscn (2000) 39 беременных женщин, получавших метоклопрамид во время беременности, не было выявлено статистических различий в показателях пороков развития плода, веса плода, преждевременных родов и мертворождений по сравнению с 13 327 беременными женщинами, не получавшими препарат. Заключение: Лечение метоклопрамидом во время беременности нельзя считать связанным с развитием аномальных исходов беременности. В другом исследовании ретроспективный анализ 646 беременных женщин, лечившихся амбулаторно метоклопрамидом от гиперемезиса гравидарум, сравнение нескольких показателей веса матери, симптомов, аномалий плода и побочных эффектов до и после лечения показал, что амбулаторное применение метоклопрамида при гиперемезисе гравидарум было безопасным и эффективным без тератогенных эффектов.
3.4 Изопростаны
Также известен как фенаган, антиаминная крапива, прометазина гидрохлорид, отнесен FDA к классу С.
Основное действие: фенотиазиновые антигистаминные препараты с мощной центральной холинергической блокирующей активностью и центральным транквилизирующим действием.
Он используется в акушерско-гинекологических клиниках для лечения рвоты при беременности и обезболивания во время родов. Принято считать, что его применение у беременных женщин не увеличивает частоту пороков развития плода. Однако в исследовании 1197 новорожденных, матери которых использовали этот препарат на ранних сроках беременности, частота сердечно-сосудистых пороков развития была несколько выше, чем в контрольной группе. Хотя нельзя исключить, что это связано с болезнью матери или сопутствующим использованием других препаратов, следует проявлять осторожность на ранних сроках беременности.
На поздних сроках беременности концентрация препарата в пуповинной крови практически идентична концентрации в крови матери через 15 минут после внутривенного введения и сохраняется в течение не менее 4 часов, поскольку прометазин быстро проходит через плаценту. Сообщалось, что применение этого препарата во время родов может вызвать угнетение дыхания у новорожденного.
3,5 Ондансетрон
Также известен как пивоксанин, пиводан, эндансерон, ондансерон, классифицируется FDA как класс B.
Это высокоселективный блокатор 5-гидрокситриптаминовых 3-рецепторов (5-HT3), который в основном используется для лечения тошноты и рвоты, вызванных химио- и радиотерапией.
В исследованиях на животных не было обнаружено тератогенных эффектов. Сообщалось, что у людей он эффективен при лечении сильной рвоты при беременности, которую трудно контролировать другими препаратами, однако адекватных и контролируемых исследований тератогенного действия этого препарата нет, поэтому его клиническое применение ограничено сроком после 12 недель беременности.
3,6 Цизаприд
Также известен как Prevacid, классифицируется FDA как класс C.
Основное действие: Гастропрокинетическое средство, избирательно стимулирующее высвобождение ацетилхолина в постганглионарной зоне мышечного сплетения кишечника, заметно усиливающее сокращение тела желудка и области синусов, повышающее тонус желудка и ускоряющее опорожнение желудочно-кишечного тракта. Он не влияет на дофаминовые рецепторы.
В экспериментах с крысами и кроликами тератогенных эффектов обнаружено не было, но эмбриотоксические и фетальные токсические эффекты могли быть получены при чрезвычайно высоких дозах (в 14 и 16 раз выше человеческой дозы, соответственно). В многоцентровом исследовании 129 случаев применения цизаприда при беременности (88 из которых применялись во время органогенеза плода), в качестве контроля были выбраны беременные женщины с сопоставимым типом заболевания, возрастом, курением и приемом алкоголя. Статистических различий не было. Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение цизаприда во время беременности не увеличивает частоту пороков развития, спонтанных абортов или рождения детей с низкой массой тела. Не использовать у беременных женщин, так как нет адекватных и доступных контролируемых исследований.
3,7 Домперидон
Также известен как морфолин, гастродекс, перфеназин, классификация FDA отсутствует.
Основное действие: периферический блокатор допаминовых рецепторов, который действует непосредственно на стенки желудочно-кишечного тракта, усиливая моторику желудка, способствуя опорожнению желудка и эффективно предотвращая рефлюкс желчи. Он повышает уровень пролактина в плазме крови. Не существует адекватных и контролируемых исследований о безопасности данного продукта для плода у женщин во время беременности, поэтому беременным женщинам рекомендуется применять его с осторожностью.
4. слабительные и противодиарейные препараты
Во время беременности, благодаря действию большого количества эстрогена и прогестерона, гладкая мускулатура расслабляется, напряжение желудочно-кишечного тракта уменьшается и перистальтика замедляется. Слабительные средства в основном нетератогенны, но более сильные слабительные средства не следует применять беременным женщинам, если в них нет особой необходимости. При функциональных запорах у беременных женщин следует использовать слабительные и слабительные средства.
4.1 Лактулоза
Также известен как Dulcolax, классифицируется FDA как класс B.
Основное действие: Лактулоза — это синтетический дисахарид, который под действием бактерий в толстой кишке превращается в молочную и уксусную кислоту, которая подкисляет фекалии. Лактулоза редко всасывается в тонком кишечнике и поэтому не вредна для плода. Например, она в основном используется в акушерских клиниках для лечения запоров, которые часто встречаются во время беременности. Результаты многоцентрового исследования показали, что после 1 недели применения лактулозы наблюдалось значительное улучшение количества и характера стула у пациентов с привычными запорами, а через 2 недели привычка стула могла быть нормализована без существенных побочных эффектов.
4.2 Фенолфталеин
Также известен как фруктовый гид, классифицируется FDA как класс С.
Основное действие: Стимулирующее слабительное, образующее после приема растворимые натриевые соли, стимулирующие слизистую оболочку толстой кишки, вызывающие ее перистальтику и препятствующие всасыванию кишечной жидкости. Около 15% фенолфталеина всасывается после перорального приема, а большая его часть выводится с мочой. Если моча щелочная, она кажется розовой.
Он имеет небольшой молекулярный вес и, предположительно, способен проходить через плаценту. При использовании во время беременности не оказывает тератогенного действия на плод.
4.3 Жидкий парафин
Классифицируется FDA как класс С.
Основное действие: смазывающее и легкое слабительное средство. Он практически не всасывается через желудочно-кишечный тракт после перорального приема.
Он безопасен для беременных женщин и плода при применении в рекомендуемой дозе. Длительный прием этого продукта может нарушить всасывание жирорастворимых витаминов.
4.4 Лоперамид
Также известен как лоперамид, хлорфенезинамид, эмменагог, классифицируется FDA как класс B.
Основное действие: неспецифический противодиарейный препарат. Он действует непосредственно на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, подавляя гиперперистальтику, продлевая время пребывания содержимого в тонкой кишке, способствуя всасыванию воды, электролитов и глюкозы и оказывая значительное тормозящее действие на диарею, вызванную гиперсекрецией кишечника. Этот продукт не влияет на центральную нервную систему.
Применение во время беременности: В исследованиях на животных тератогенных эффектов не обнаружено. Данные исследований на людях более ограничены. В одном исследовании за 105 женщинами из 5 центров изучения тератогенных заболеваний, которые использовали лоперамид во время беременности (89 из них на ранних сроках беременности), в качестве контрольной группы использовались женщины, сходные по возрасту, курению и употреблению алкоголя, но не подвергавшиеся воздействию лоперамида. Результаты показали, что частота пороков развития плода, самопроизвольных абортов, досрочных абортов и преждевременных родов, а также средний вес при рождении наблюдались между исследуемой и контрольной группами.
Результаты не показали статистической разницы между исследуемой и контрольной группами, однако вес новорожденных детей 21 женщины, принимавшей лоперамид на протяжении всей беременности, был на 200 г ниже, чем в контрольной группе.Вывод: Применение лоперамида во время беременности не увеличило частоту тяжелых пороков развития плода, однако его влияние на вес плода требует дальнейшего изучения.
4.5 Симетикон
Также известен как двухоктаэдрический монтелукаст, классификация FDA на данный момент отсутствует.
Основное действие: Препарат имеет ламинарную структуру и неоднородное распределение заряда. Оказывает чрезвычайно сильное обездвиживающее и ингибирующее действие на вирусы и бактерии в ЖКТ и токсины, которые они вырабатывают. Оказывает сильное обволакивающее действие на слизистую ЖКТ и улучшает защиту слизистого барьера от факторов атаки. Он не попадает в кровообращение и не изменяет нормальную моторику кишечника.
Применение во время беременности: При применении в рекомендуемой дозе безопасен для беременных женщин и плода. Если запор возникает у нескольких пациентов, дозировку следует уменьшить.
5. желчегонные препараты
5.1 Урсодезоксихолевая кислота
Также известна как дезоксихолевая кислота и эусебиохолевая кислота, классифицируется FDA как класс B.
Основное действие: Пероральный прием данного препарата вызывает секрецию желчных кислот и вызывает изменения в составе желчных кислот. Это препарат печеночно-кишечного кровообращения. После перорального приема он в основном всасывается в подвздошной кишке, соединяется с глицином или таурином в печени и выделяется с желчью в тонкую кишку, участвуя в печеночно-кишечном кровообращении, и лишь небольшое количество попадает в большую циркуляцию. В основном применяется при холестериновых камнях или первичном билиарном циррозе, а при беременности в основном для лечения внутрипеченочного холестаза во время беременности.
В исследованиях на животных не было обнаружено тератогенного эффекта, но имеется слабое эмбриотоксическое действие. У людей в последние годы он постепенно используется в стране и за рубежом для лечения внутрипеченочного холестаза при беременности с относительно удовлетворительными результатами, большинство из которых показывают, что он эффективен для улучшения прогноза матери и ребенка. Современные исследования не выявили тератогенных эффектов или неблагоприятного воздействия на плод и новорожденного.
5.2 Аденозилметионин
Также известен как симетикон. Классификация FDA отсутствует.
Основное действие: Это физиологически активная молекула, присутствующая во всех тканях и биологических жидкостях человеческого организма. В печени он регулирует текучесть мембран печеночных клеток путем метилирования фосфолипидов плазматических мембран, способствует синтезу сульфидных продуктов в процессе детоксикации через реакцию трансульфурации и помогает предотвратить накопление желчи в печени. В исследованиях на животных он не был признан тератогенным, но некоторые исследования показали, что он может вызвать задержку роста плода.
У людей он использовался в небольших исследованиях для лечения внутрипеченочного холестаза во время беременности, и никаких неблагоприятных последствий для плода или новорожденного обнаружено не было. Однако эти исследования недостаточны и нуждаются в дальнейшем углубленном изучении.