Самая ранняя точка возникновения». Волны QRS обычно появляются, когда импульс достигает выхода вдоль пограничной зоны рубца перед проведением в окружающий миокард. Электрограммы с волнами до QRS обычно регистрируются от области выхода до 30,219-221. Бесконтактные калиброванные измерительные системы также могут определить область выхода, где деполяризующая волна уходит от рубца.62,128 При наличии канала в петле сгибания, прилегающего к выходу, потенциал обычно возникает раньше, между волнами QRS , для диастолических потенциалов. Также часто встречаются изолированные потенциалы или расщепленные потенциалы30,219,222,223. За пределами перешейка, в наружном кольце или в областях, удаленных от рубца, деполяризация обычно происходит в пределах волны QRS. Однако точки в проксимальном перешейке складчатой петли могут быть деполяризованы в конце волны QRS.30,224 Участки вне складчатой петли являются сторонними наблюдателями (рис. 2). Широко распространенные нарушения проводимости в области рубца могут привести к деполяризации парастернальной области при диастолическом потенциале, которую легко спутать с перешейком. Поэтому регистрация ранних потенциалов на отдельных участках не является надежным индикатором идеальной цели абляции. Метод drag strip полезен для выбора целей абляции (см. ниже).
При стабильной желудочковой тахикардии определяется полная последовательность возбуждений, которая в сочетании с маркировкой полос сопротивления направляет абляцию. Чаще всего для определения целей абляции используется ограниченное агонистическое маркирование путем маркировки областей пресистолического возбуждения и изолированных потенциалов в сочетании с маркировкой полос сопротивления.
2.3 Кардиостимуляторы
Пейсинг определяется как пейсинг при отсутствии желудочковой тахикардии, а последовательность возбуждения обычно анализируется с помощью оценки 12-пучковой ЭКГ в месте пейсинга. Если паттерн QRS при проведении кардиостимуляции соответствует паттерну эпизода желудочковой тахикардии, место проведения кардиостимуляции, вероятно, находится вблизи точки возникновения очаговой желудочковой тахикардии или выхода из рубцово-ассоциированной складной петли51,225-228.
Можно использовать биполярный или униполярный кардиостимулятор. При биполярной электростимуляции возникают небольшие артефакты стимуляции, возможно, захватывающие апикальный электрод, а также проксимальный кольцевой электрод, и регистрируемый сигнал будет менее точным, особенно при относительно большом расстоянии между полюсами (8-10 мм) и высокой интенсивности тока (>8 мА).227 Точность электростимуляции может быть выше порога электростимуляции. Однако повторные пороговые испытания обычно нецелесообразны. Некоторые лаборатории первоначально применяют стимуляцию током 10 мА, 2 мс, иногда снижая интенсивность стимуляции, если область захвата кардиостимулятора считается большой, или увеличивая интенсивность стимуляции (например, до 20 мА), если требуется захват тканей в области рубца.53,230 Помогают ли маркеры поверхности тела и автоматизированное количественное сравнение желудочковой тахикардии во время эпизода и морфологии QRS во время кардиостимуляции улучшить клиническое применение кардиомаркеров, неясно.231,232 Неясно231,232.
При фокальной желудочковой тахикардии метки кардиостимулятора могут быть полезны в указании местоположения точки возникновения, хотя метки последовательного возбуждения могут быть более точными.10,227,233,234 Идеальная целевая точка должна в целом соответствовать волне QRS во время тахикардии, включая каждый срез и общую косоугольность. Кардиомаркеры особенно полезны, когда тахикардию трудно вызвать, когда требуется абляция.
При желудочковой тахикардии, связанной с рубцом, проведение кардиостимуляции в области выхода будет соответствовать волне QRS во время желудочковой тахикардии. Однако существуют некоторые ограничения и предостережения, связанные с возможностью образования больших складчатых петель и наличием аномальной проводимости. Пейсинг в нормальной области за пределами выхода может также вызвать изменения в паттерне QRS, похожие на желудочковую тахикардию. Поэтому для выявления возможных выходов пейсмекерная шкала обычно сочетается со шкалой напряжения в стромальной шкале.73,235 Хотя пейсмекерная шкала вблизи выхода может привести к появлению волнового паттерна QRS, сходного с таковым при желудочковой тахикардии, пейсмекерная шкала в проксимальной части перешейка складывающейся петли при синусовом ритме может вызвать значительно отличающийся волновой паттерн QRS, поскольку стимулирующая волна, генерируемая пейсмекером в этом месте, проводится по блокирующему пути желудочковой тахикардии.225,228,235 Поэтому при проведении кардиостимуляции в области рубца место проведения кардиостимуляции, не соответствующее паттерну QRS желудочковой тахикардии, не обязательно находится за пределами петли складывания.
Кардиостимуляция в перешейке складчатой петли приводит к появлению длинного интервала S-QRS и волны QRS, соответствующей паттерну желудочковой тахикардии.51,53,235
2.4 Маркировка полос волочения
Маркеры Drag band полезны при стабильной желудочковой тахикардии для подтверждения места сгибательной петли и определения парастернального участка. При фибрилляторной желудочковой тахикардии тахикардия возобновляется после прекращения кардиостимуляции, морфология волны QRS стабильна, что позволяет предположить, что каждая стимулирующая волна реформируется в фибрилляторную петлю, и тахикардия затягивается. Тяговое опоясывание может быть подтверждено наличием стабильного слияния, прогрессирующего слияния или прекращения тахикардии при возникновении блокады проводимости241.
Тяговое опоясывание измеряется в предположении, что проведение в петле сгиба не изменяет проводимость. Окружность кардиостимулятора лишь немного короче, чем окружность желудочковой тахикардии (на 10-30 мс короче), чтобы уменьшить вероятность прекращения или изменения желудочковой тахикардии. Мощность импульса, немного превышающая порог импульсации, позволяет избежать захвата дистального миокарда, но повторное определение порога импульса нецелесообразно. Интенсивность импульса 10 мА, 2 мс является приемлемой и может быть уменьшена при необходимости. В области рубца для захвата и подтверждения места сгибания петли обычно требуется более интенсивная электрокардиограмма.230 Хотя некоторые исследователи используют однополярную электрокардиограмму для снижения вероятности анодального захвата, во многих центрах применяется биполярная электрокардиограмма.30,219,236-244
При внутрипетлевой стимуляции интервал после стимуляции в месте стимуляции приблизительно равен времени работы петли, т.е. окружности тахикардии. Послекардиостимулирующий интервал увеличивается с увеличением времени проведения между местом проведения кардиостимулятора и складной петлей. Существует несколько возможных причин этой ошибки. Посткардиографический интервал измеряется до локальных потенциалов. В рубцовых зонах, где присутствуют фрагментация и расщепление потенциалов, трудно отличить локальные потенциалы от потенциалов дальнего поля, возникающих при деполяризации тканей вдали от места проведения кардиостимуляции.216 Шумовые и стимуляционные артефакты во время перетяжки могут мешать электрограмме.245,246 Если кардиостимуляция замедляет проводимость в пределах складчатой петли, интервал посткардиостимуляции удлиняется.
Волновая картина QRS во время перетяжки показывает, находится ли место проведения кардиостимулятора в перешейке. При проведении электростимуляции дистальнее петли желудочковой тахикардии электростимуляция изменяет паттерн QRS, что приводит к образованию слитых QRS или непохожих на карту приступов желудочковой тахикардии. Пейсинг в перешейке складчатого кольца, пейсинг для затягивания желудочковой тахикардии не изменяет возбуждение желудочков дистальнее складчатого кольца, поскольку фронт пейсинга накладывает выход желудочковой тахикардии на возбуждение желудочков. Картина QRS во время проведения соответствует началу желудочковой тахикардии и определяется как оккультное проведение, т.е. проведение с оккультным слиянием и истинное проведение. В этих участках перешейка интервал S-QRS, который указывает на время проведения от места проведения кардиограммы до выхода, эквивалентен интервалу между локальной электрограммой и QRS. Напротив, в парастернальных участках, прилегающих к перешейку складчатой петли, перетягивание происходит без слияния волн QRS, но интервал после кардиостимуляции превышает периметр желудочковой тахикардии, а S-QRS превышает интервал между локальной электрограммой и волной QRS. Оккультные полосы сопротивления возникают во время кардиостимуляции, при этом интервал после кардиостимуляции указывает на внутрипредсердную петлю, но интервал S-QRS длинный (>70% окружности желудочковой тахикардии), часто проксимальнее области перешейка (внутренняя петля), где радиочастотная абляция с меньшей вероятностью приведет к прекращению желудочковой тахикардии.
Кардиостимуляция на внешнем кольце складывающейся петли, где возбуждение проводится вдоль границы рубца, имеет посткардиологический интервал, приблизительно равный окружности желудочковой тахикардии, и имеет слияние волн QRS при буксировке. Поскольку слияние волн QRS иногда трудно определить на поверхностной ЭКГ, следует тщательно проанализировать 12-отведение ЭКГ во время кардиостимуляции и сравнить картину QRS между кардиостимуляцией и эпизодами желудочковой тахикардии.248 Слияние волн QRS иногда трудно обнаружить, если <22% интервала QRS приходится на обратный фронт волны.248 Поэтому некоторые участки внешнего кольца ошибочно принимаются за участки выхода или участки внутреннего кольца. При гемодинамически стабильной желудочковой тахикардии абляция перешейка, подтвержденная маркерами drag band, обычно прекращает желудочковую тахикардию.219,222,223,243,249 Подавляющее большинство желудочковых тахикардий может быть прекращено в области перешейка с изолированными среднедиастолическими потенциалами и низкой частотой рецидивов при последующем наблюдении.219,223,238 При нестабильной желудочковой тахикардии ограниченные маркеры drag band в сочетании со стромальными маркерами аблатируют область рубца-мишени. 26,59. 2.5 Стромальные маркеры Стромальные маркеры используются для идентификации областей, которые могут поддерживать складывание во время синусового ритма или ритма кардиостимуляции на основе анатомических и электрофизиологических особенностей. Этот метод помогает аблатировать множественные желудочковые тахикардии, полиморфные желудочковые тахикардии, поскольку гемодинамически нестабильные желудочковые тахикардии не могут быть помечены или надежно индуцированы.50,53,55,59,73,95,99,101,250-255 Даже при гемодинамически стабильных желудочковых тахикардиях матричная маркировка полезна для уменьшения области интереса для последовательной маркировки возбуждения или маркировки полосы сопротивления. В этих случаях подтверждается маркировка напряжения в области рубцов при возникновении желудочковой тахикардии104. Маркировка субстрата обычно начинается с идентификации области рубца на основе электроанатомических параметров (обычно напряжения) в электроанатомической карте интересующего желудочка. Маркировка выхода складки, канала (перешейка) и участков медленного проведения может быть подтверждена маркерами кардиостимулятора и особенностями электрограммы, а затем локализована для абляции. Учитывая менее точную локализацию складчатой петли, часто применяется более обширная стратегия абляции для удаления больших участков в рубце. Идентификация рубца Рубцовая ткань идентифицируется на основе биполярной электрограммы. Апикальный электрод 4 мм, расстояние между полюсами кольца 1 мм, применяется кольцевая фильтрация 2 мм (расстояние между полюсами 1 мм) (10-400 Гц, 95% нормальных левых внутрижелудочковых электрограмм имеют положительные и отрицательные фронты между >1,53-1,55 мВ.73 Области низкого напряжения хорошо коррелируют с областями рубца на животных моделях.256 Особенно низкие области рубца (< 0,5 мВ или менее) определяются как плотные рубцы. Однако важно понимать, что эти области могут содержать выживший миокард или перешеек складчатой петли.53 Зона низкого напряжения между 0,5 и 1,5 мВ определяется как пограничная зона и представляет особый интерес, поскольку хирургическая резекция эндокарда в этой области может успешно устранить желудочковую тахикардию.73 Выход и доступ Область рубца обычно большая, средняя окружность 21 см в исследовании постинфарктных пациентов.59 Чтобы сузить область абляции в пределах рубца, целевую область абляции необходимо соотнести с маркерами кардиостимулятора и дополнительными параметрами электрограммы. Линия абляции обычно находится в области низкого напряжения, чтобы минимизировать повреждение функционального миокарда. Выход можно определить по отметкам кардиостимулятора на границе рубца, при этом линия абляции на границе инфаркта (напряжение биполярной электрограммы обычно 0,5-1,0 мВ) должна быть приблизительно параллельна границе инфаркта. Линия дополнительного повреждения при абляции перпендикулярна границе. Также может потребоваться удлинительная линия через выходное отверстие в плотный миокард.73,101,252,253 Неясно, имеют ли кардиомаркеры, измеряющие волны QRS и скорость желудочков в идеальном согласии, лучшие результаты, чем в базовом согласии. Было описано несколько характеристик потенциальных перешейков.50,51,55,95,99,250,250a Места, где при кардиостимуляции возникают длинные волны S-QRS, но совпадают с волнами QRS желудочковой тахикардии, наблюдаются в некоторых перешейках складчатой петли и могут быть целью для абляции.51 Области поздних или расщепленных потенциалов с изолированными диастолическими компонентами наблюдаются в некоторых перешейках складчатой петли во время синусового ритма и кардиостимуляции и могут быть целью для абляции. 50,95,99,263. Потенциальные каналы внутри низковольтных рубцов были определены путем цветового кодирования для выявления относительно высоковольтных областей по обе стороны от низковольтной плотной области рубца. Абляция этих каналов в исследовании, проведенном в одном центре, показала хорошие результаты55,250. Протяженность невозбудимых рубцов может быть идентифицирована и отмечена высокими порогами возбуждения (>10 мА, 2 мс униполярного импульса).53 В некоторых случаях эти невозбудимые области могут быть определены как целевые каналы для абляции.
Строма-направленная абляция является разумной стратегией для абляции желудочковой тахикардии, но маркировка не может быть выполнена при стабильной желудочковой тахикардии. Он может непосредственно направлять абляцию рубцово-ассоциированной желудочковой тахикардии. Можно ли его применять при индуцируемой желудочковой тахикардии, когда клиническая желудочковая тахикардия была удалена, неизвестно. Различные критерии для подтверждения выхода и установления повреждения при абляции напрямую не сравнивались.
3. конечные точки абляции
Непосредственный успех процедуры в подавляющем большинстве случаев оценивается по программируемой электростимуляции, при которой обычно применяется один или несколько из трех внепериодных стимулов в правом желудочке (и иногда в левом желудочке) для конечной точки абляции СМВТ, связанной с рубцом. В начале исследования конечная точка была субъективной из-за недостатков программированной стимуляции в отношении повторяющихся спонтанных желудочковых тахикардий.