[Аннотация] Цель Изучить метод и эффективность чрескожной нефролитотомии в положении лежа для лечения почечных камней. Методы: После минимально инвазивной чрескожной нефропункции с рентгеновской локализацией, уретероскопии и пневматического балластного аппарата использовали литотрипсию и извлечение камней. Во всех 17 случаях доступ к ПКН был установлен в один этап, не было ни одного случая неудачной пункции или перехода к открытой операции. В 13 случаях были удалены камни I стадии, в 4 случаях были остаточные камни (в 3 случаях были удалены камни II стадии, и в 1 случае после отказа от операции было проведено ЭУВЛ). Заключение Операция ПКНЛ в горизонтальном положении для лечения камней в почках является менее инвазивной и имеет более быстрое восстановление. Удобное положение пациента облегчает интраоперационный анестезиологический мониторинг, повышает безопасность операции и способствует интраоперационному отхождению камней с хорошими результатами. Ван Чуаньшэн, отделение урологии, Больница традиционной китайской медицины Луань
[Ключевые слова] камень в почке, минимально инвазивная чрескожная нефролитотомия, поза
Чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ) стала основным хирургическим методом лечения камней в почках (>=3 см в диаметре). Для того чтобы преодолеть эти недостатки, мы выполнили ПКНЛ в положении лежа 17 пациентам с камнями в почках с ноября 2005 по июнь 2007 года.
Предметы и методы
(i) Клинические данные
В этой группе было 17 случаев, 12 мужчин и 5 женщин, в возрасте от 42 до 73 лет, в среднем 56 лет. Среди них было 6 случаев солитарных камней таза и чашечки и 11 случаев камней оленьего стебля, причем диаметр самого большого камня достигал 8 см. 5 из них перенесли ESWL или открытую операцию, а 1 случай сочетался с хронической обструктивной болезнью легких. Для определения расположения и размера камней были проведены предоперационное УЗИ, КУБ, ИВУ и КТ 3D визуализация.
(ii) Методы
Использовалась эпидуральная анестезия + поясничная анестезия. Сначала пациент был помещен в литотомическое положение, мочеточник на пораженной стороне был ретроградно введен в мочеточниковый катетер F5-6 в почечную лоханку для орошения физраствором, катетер был оставлен на месте, и пациент был помещен в положение лежа. На область поясничных ребер с пораженной стороны накладывается водяной мешок (выбирайте водяной мешок разного размера в зависимости от формы тела). Его наклоняют вверх под углом 40°-45°, а ипсилатеральную руку фиксируют на хирургической стойке над шеей, стараясь выявить заднюю подмышечную линию и линию подлопаточного угла. При рентгеновском позиционировании с помощью С-арма, промежуток и точка пункции выбираются в соответствии с предоперационным KUB и КТ анализом распределения и расположения камней, часто используя подреберную и заднюю подмышечную линии в качестве точки пункции, которая может быть соответствующим образом изменена в зависимости от реальной ситуации, с направлением ввода иглы, наклоненной на 10°-25° вверх в горизонтальной плоскости и на 10°-45° кзади в корональной плоскости. Игла обычно быстро вводится в конце вдоха пациента, стержень иглы извлекается, чтобы увидеть поток мочи, устанавливается проволока «зебра», ножны иглы извлекаются и кожа разрезается примерно на 0,5-0,7 см вдоль направляющей проволоки для расширения канала фасциальным расширителем до 16F. Проводится периодический рентгенофлюороскопический мониторинг для обеспечения точного расширения прокола, и тонкая пластиковая оболочка 16F оставляется на месте для установления чрескожного почечного доступа. wolfF8 — 9,8 уретероскоп в перфузионном насосе При прерывистой перфузии под низким давлением камень находится в почечной лоханке или чашечках через канал ПКН. Камень дробится пневматической балластной машиной EMS, мелкие камни промываются гидравлическим перфузионным насосом, а немного более крупные камни удаляются челюстями. После удаления камня через канал ПКН устанавливается двойная J-образная трубка, а для дренирования нефростомы оставляется силиконовая трубка 16F.
(iii) Результаты
В этой группе в 17 случаях ПКНЛ была выполнена в положении пациента лежа, и все они были успешными, без неудач при пункции или конверсии в открытую операцию. В этой группе 13 камней были удалены на первом этапе (процент очищения на первом этапе 76,4%) и 4 камня остались, из которых 3 были удалены на втором этапе и 1 был вылечен с помощью ESWL. 94,1% камней были удалены. Нефростомическая трубка была удалена через 3 — 5 дней после операции, а двойная трубка J была оставлена на месте и удалена через 2 — 4 недели после операции.
Обсуждение
PCNL обычно выполняется в положении лежа, но в положении лежа есть ряд недостатков. (1) лежачее положение оказывает давление на грудную клетку, что может привести к затруднению дыхания во время операции; (2) лежачее положение не способствует своевременному наблюдению за пациентом анестезиологом; (3) при возникновении интраоперационной обструкции дыхательных путей лежачее положение не позволяет провести своевременную реанимацию. В последние годы ученые в стране и за рубежом начали изучать возможность и безопасность использования ПКНЛ в положении лежа. Ключом к успеху этой процедуры является выбор места пункции, также очень важным для успеха пункции является установка мочеточникового катетера и введение воды для создания искусственного «гидронефроза» перед пункцией. При выборе места пункции следует ориентироваться на близость к почке и близость к камню, а в качестве маршрута пункции и дилатации следует выбирать кратчайшее расстояние до почки и камня. Обычно пункцию выполняют под рентгеновским наведением в безопасной зоне между задней подмышечной линией 12-го ребра и линией подлопаточного угла, входя в нее со стороны заднего ряда средних почечных чашечек, что позволяет избежать кровоизлияния. Повреждение толстой кишки, почечного холмика, плевры и т.д. также облегчается при повороте уретероскопа от средней чашечки к верхней и нижней чашечкам и дистальному отделу мочеточника.
Этот метод имеет следующие преимущества: (1) кожа, подкожный жир, мышцы и периренальные ткани меньше травмируются, и пациент быстро восстанавливается после операции; (2) пациент находится в удобном положении, и перед операцией не требуется специальной практики; (3) вероятность осложнений при травме толстой кишки ниже, чем в положении лежа, и положение не оказывает значительного влияния на кровообращение и дыхание, поэтому процедуру можно проводить людям с плохой сердечно-легочной функцией; (5) анестезиологу легко наблюдать, и интраоперационная интубация трахеи может быть легко изменена на (6) Угол между каналом PCN и горизонтальной плоскостью в положении лежа невелик, поэтому камень легко вымывается во время операции. В процессе литотрипсии сначала поднимается почечная лоханка или ножка мочеточника, а затем через камень пропускается проволока «зебра», которая не дает камню или сгустку крови блокировать мочеточник. Если камень слишком велик для удаления за один раз или если наблюдается сильное интраоперационное кровотечение, можно оставить нефростомическую трубку и удалить камень на втором этапе через 5-7 дней.
Результаты этой группы показывают, что лечение камней в почках с помощью ПКНЛ в горизонтальном положении является менее инвазивным, удобным для пациента, облегчает интраоперационный анестезиологический мониторинг, повышает хирургическую безопасность и способствует интраоперационному изгнанию камней с хорошими результатами.
Ссылки
1, Ву Цзепин, ред. Урология, Цзинань: Шаньдунская техническая пресса. 2001: 659
2, Zheng H, Lu Chenggong, Эндолюминальная урология и мочевые камни. Китайский журнал урологии. 1996.17: 160
3, На Яньцюнь, ред. Атлас эндоскопической диагностики и лечения в урологии, 1-е изд. Чжэнчжоу: Издательство науки и техники Хэнань. 2001.8
4. Фэн Ган, Су Цзэсюань и Ли Сюнь, Прикладная анатомия минимально инвазивной чрескожной нефролитотомии и ее клиническое применение. Китайский журнал клинической анатомии. 2004.4: 432-434
5. Лю X. M., Рен С. Q., Ву X. M. Минимально инвазивная чрескожная нефролитотомия, уретероскопическая экстракция камней верхних мочевых путей. Журнал клинической урологии 2004.9: 563-564
6. Zhou Fuxiang, Gaoxin и Xiao Cuilan, Применение чрескожной нефролитотомии в лечении камней в почках в горизонтальном положении. Китайский журнал хирургии. 2006.14: 991-992
7. Huang J, Permit W, Guo Z F. Отчет о 55 случаях минимально инвазивной чрескожной нефролитотомии в лежачем положении. Китайский журнал урологии 2007.1: 15—18