Рак эндометрия — распространенная гинекологическая опухоль, которая легко диагностируется на ранних стадиях и лечится в основном хирургическим путем, с хорошим прогнозом. Однако в клинической практике существуют некоторые спорные вопросы в лечении рака эндометрия. Например, объем гистерэктомии для больных раком эндометрия, необходимость иссечения забрюшинных лимфатических узлов, показания и клиническое значение эндокринной терапии, вопрос о сохранении матки или яичников, которые должны привлечь внимание акушеров-гинекологов в целом и гинекологов-онкологов в частности.
I. Объем гистерэктомии при раке эндометрия
Когда пациенткам с раком эндометрия хирургически удаляют матку, должна ли это быть полная гистерэктомия или экстрафасциальная или обширная гистерэктомия? Согласно отечественным учебникам, при раке эндометрия I стадии следует проводить экстрафасциальную гистерэктомию, а при раке эндометрия II стадии рекомендуется обширная гистерэктомия, что является общепринятым стандартом в Китае на протяжении многих лет.
Однако руководство Национального института рака (NCI) по диагностике и лечению рака эндометрия I стадии предполагает, что тотальная гистерэктомия + двусторонняя резекция аднекса, а также селективное иссечение тазовых лимфатических узлов и парааортальных лимфатических узлов с гистерэктомией целесообразны при раке эндометрия I стадии. Как в нашей стране, так и за рубежом не существует единого хирургического объема и стандартизированных хирургических действий в отношении экстрафасциальной гистерэктомии, что затрудняет ее клиническое выполнение. Что касается II стадии рака эндометрия, NCI в США рассматривает рак эндометрия II стадии, когда опухоль вторгается в интерстициальный цервикальный канал, может быть выполнена тотальная гистерэктомия с двойной аднексой + биопсия забрюшинных лимфатических узлов для помощи послеоперационной радиотерапии; также возможна обширная гистерэктомия + иссечение забрюшинных лимфатических узлов.
По результатам нашего анализа, в клинической работе рак эндометрия, даже в случаях с инвазией в мезенхиму шейки матки, редко имеет парацервикальные метастазы, а частота метастазов в основную связку, крестцовую связку или влагалище очень низкая. Поскольку путь метастазирования рака эндометрия редко бывает парацервикальным или вагинальным, нет необходимости удалять слишком много парацервикальной ткани или влагалища. Основными путями метастазирования являются тазовые лимфатические узлы и парааортальные лимфатические узлы, а не парацервикальные и вагинальные области, поэтому обширная гистерэктомия при раке эндометрия II стадии является разумным решением.
На основании соответствующей литературы рекомендуется, что объем гистерэктомии при раке эндометрия I стадии может быть либо полной гистерэктомией, либо экстрафасциальной гистерэктомией, но стандартизированная экстрафасциальная гистерэктомия должна быть выполнена во избежание повреждения мочеточника. При раке эндометрия II стадии рекомендуется, чтобы объем гистерэктомии был субэкстенсивной гистерэктомией, и нет необходимости удалять слишком много параметриальной ткани.
Необходимость удаления тазовых лимфатических узлов и парааортальных лимфатических узлов у пациенток с ранней стадией рака эндометрия
Вопрос о том, нужно ли удалять тазовые и забрюшинные лимфатические узлы при раке эндометрия, обсуждался в течение длительного времени. Было высказано предположение, что ранний рак эндометрия, который является умеренно или высокодифференцированным, инвазирует <1/2 мышцы и имеет мало метастазов в лимфатических узлах. Также было установлено, что иссечение лимфатических узлов не улучшает пятилетнюю выживаемость, поэтому удаление лимфатических узлов при раке эндометрия на стадии считается излишним. Однако также считается, что иссечение тазовых лимфатических узлов может уменьшить рецидив рака эндометрия в тазу, и что иссечение лимфатических узлов может уточнить стадию заболевания, чтобы можно было разработать планы послеоперационного адъювантного лечения, что поможет улучшить прогноз, поэтому иссечение лимфатических узлов пропагандируется. Следует ли в клинической практике удалять лимфатические узлы из таза и парааортальные лимфатические узлы? В недавнем итальянском исследовании сообщалось о 514 пациентках с предоперационным раком эндометрия I стадии за 10-летний период с 1996 по 2006 год, рандомизированных на 264 тазовых лимфатических узла и 250 без диссекции лимфатических узлов. Результаты показали, что 5-летняя выживаемость без болезни составила 81,7% и 81% у пациентов, которым не проводилось иссечение лимфатических узлов, и у тех, кому было проведено иссечение лимфатических узлов, а общая выживаемость составила 90% и 85,9%, соответственно. В группе F с иссечением лимфатических узлов было 34 (12,9%) рецидива, среднее время до рецидива составило 14 месяцев, по сравнению с 33 (13,2%) рецидивами без иссечения лимфатических узлов, среднее время до рецидива составило 13 месяцев, а место рецидива было почти одинаковым в обеих группах. Также при сравнении продолжительности операции и пребывания в стационаре, как продолжительность операции, так и пребывание в стационаре были больше при иссечении лимфатических узлов. Исследование пришло к выводу, что нет доказательств пользы от иссечения тазовых лимфатических узлов у женщин с ранней стадией рака эндометрия ни с точки зрения общей выживаемости, ни с точки зрения выживаемости без рецидивов, и что иссечение тазовых лимфатических узлов не может быть рекомендовано для рутинного лечения пациентов с ранней стадией рака эндометрия с лечебной целью, за исключением использования в клинических испытаниях. Результаты данного исследования должны оказать весьма существенное влияние на лечение рака эндометрия и должны рассматриваться как таковые. Несмотря на то, что иссечение лимфатических узлов не имеет терапевтической пользы, иссечение лимфатических узлов имеет прогностическое значение, поскольку позволяет более точно определить степень метастазов и стадию заболевания, помогая оценить заболевание и определить прогноз. Можно ли считать, что при раке эндометрия на ранней стадии нет необходимости в иссечении лимфатических узлов? На самом деле, по-прежнему существует высокая частота метастазирования в лимфатические узлы у пациентов с сочетанием факторов высокого риска метастазирования в лимфатические узлы. По данным литературы, частота метастазирования в лимфатические узлы увеличивается до 10-15%, если полость превышает 2 см, и до 30%, если полость покрыта очагами поражения. Кроме того, степень дифференцировки опухоли и глубина инвазии миометрия также тесно связаны с метастазированием в лимфатические узлы. Поэтому рекомендуется проводить иссечение забрюшинных лимфатических узлов при наличии любого из следующих признаков. 1. предоперационная или интраоперационная оценка глубокой миксоматозной инфильтрации. 2, опухоль подвергается гипофракционированию. 3, клиническая стадия II или выше. 4, подозрительное метастазирование лимфатических узлов, прощупываемых во время операции, или биопсия, взятая для подтверждения метастазирования лимфатических узлов; инвазия аднекса. 5. особые типы (плазматический рак молочной железы и ясноклеточная карцинома, мигрирующая клеточная карцинома). Необходимость эндокринной терапии при раке эндометрия и ее клиническое значение При раке молочной железы эндокринная терапия очень важна, но рак эндометрия также является гормонозависимой опухолью, и значение эндокринной терапии не подтверждено. В стране и за рубежом нет единого мнения о показаниях к эндокринному лечению рака эндометрия. Общепризнано, что эндокринная терапия может быть назначена пациенткам с неоперабельным, рецидивирующим и метастатическим раком эндометрия. Какие существуют препараты для эндокринного лечения рака эндометрия? В настоящее время в клинической практике широко используются такие препараты, как медроксипрогестерон, мегестрол и прогестерон капроат. Существует также антагонист рецепторов эстрогена триамцинолон, который в основном используется для пациентов с отрицательными рецепторами прогестерона. Как правило, доза прогестина не должна быть меньше 200 мг, и сообщалось, что прогестин одинаково эффективен в дозе 1000 мг и 200 мг. Что касается продолжительности приема препарата, то рекомендуется использовать его более одного года. Нужно ли мне использовать его в течение такого длительного времени? Как известно, срок действия триамцинолона ацетонида при раке молочной железы составляет пять лет, это говорит о том, что эндокринное лечение опухолей требует длительного эффекта. Существует научная база для применения эндокринной терапии при раке эндометрия в течение более одного года. В Китае Wang Zhiqi и др. обнаружили, что эндокринная терапия проводилась в 178 случаях рака эндометрия, применяя 250 мг/день медроксипрогестерона, и в 11 случаях рецидива (13,4%) в группе лечения и в 21 случае (24,6%) в контрольной группе, но статистически значимой разницы не было. Смерть от рака составила 10 случаев в группе эндокринного лечения и 18 случаев в контрольной группе, также не было статистически значимой разницы в лечении. Когда продолжительность лечения была снова разделена на группы, если продолжительность лечения была в течение одного года, рецидивирующие метастазы были в 7 случаях, а для тех, кто лечился более одного года, рецидивирующие метастазы были в 4 случаях, а для контрольной группы, то есть без эндокринного лечения, в 21 случае, статистические результаты показали, что рецидивирующие метастазы были значительно ниже у тех, кто лечился более одного года (p=0,02). Эндокринная терапия может применяться ко всем пациентам, так как терапия высокими дозами прогестинов имеет определенные побочные эффекты, поэтому эндокринная терапия противопоказана или применяется с осторожностью в следующих случаях. 1. больные с печеночной или почечной недостаточностью: Почему нельзя использовать эндокринную терапию при печеночной или почечной недостаточности? (a) При терапии гормональными препаратами печень метаболизирует, а почки выделяют, поэтому запрещено принимать препараты при печеночной и почечной недостаточности. 2. тяжелая сердечная недостаточность. 3, история тромбоза: гормональные препараты могут вызвать тромбоз, их нельзя применять после инфаркта, инфаркта мозга и т.д. 4, люди с нестабильным сахарным диабетом. 5.Люди с психической депрессией. 6. лица, чувствительные к прогестиноподобным препаратам. При перечисленных выше 6 состояниях лучше не проводить эндокринную терапию. Каковы побочные эффекты эндокринной терапии? Исследование US GOG: тромбофлебит 5%, тромбоэмболия легочной артерии 1%. Обычно наблюдаются легкая задержка жидкости, реакции в пищеварительном тракте и психическая депрессия. Отечественные исследования показали, что основными побочными эффектами эндокринной терапии при раке эндометрия являются поражение печени и увеличение веса, реже - тромбоэмболическая болезнь и другие побочные эффекты. В заключение следует отметить, что для пациенток с эндометритом, не имеющих противопоказаний, рекомендуется терапия высокими дозами прогестинов в течение более 12 месяцев для повышения аппетита, улучшения качества жизни, снижения частоты рецидивов и улучшения выживаемости без болезни. Могут ли пациентки с раком эндометрия сохранить фертильность или сохранить яичники? Заболеваемость раком эндометрия имеет тенденцию к снижению. Для молодых пациенток настоятельно требуется выяснить, возможно ли сохранить репродуктивную функцию. Обычно считается, что должны быть выполнены следующие 7 условий. 1. молодой возраст <40 лет, без других проблем с фертильностью 2. стадия IA G1. 3. отрицательная жидкость для орошения брюшной полости. 4, отсутствие метастазов в лимфатических узлах, оцененных до и во время процедуры. 5, положительные рецепторы эстрогена и прогестерона на основании патологического соскоба. 6, тип ткани - эндометриоидная аденокарцинома. 7. пациент срочно просит об этом и имеет хорошее наблюдение. Сохранение репродуктивной функции может быть рассмотрено только при соблюдении 7 условий. Об эффективности сохранения репродуктивной функции сообщалось как в стране, так и за рубежом. В Китае в 6 случаях рака эндометрия в возрасте до 40 лет проводилась прогестиновая терапия метопреном 160 мг/день в течение 3 месяцев. 4 случая были признаны эффективными, а 2 - нет. 2 из 4 эффективных случаев рецидивировали после 10 и 12 месяцев лечения соответственно, а 2 других случая не были беременны на момент публикации статьи. В другой статье 8 случаев рака эндометрия и 17 случаев тяжелой атипичной пневмонии лечились консервативно. 7 из 8 случаев рака эндометрия были оценены, 6 были эффективны, 1 рецидив произошел через 30 месяцев после лечения, и ни одна из пациенток с раком эндометрия не зачала. 17 случаев тяжелой атипичной пневмонии лечились эндокринологически, и все были эффективны, с 3 рецидивами через 6, 11 и 16 месяцев. 4 случая были беременны, 3 родили в полном сроке, 1 выкидыш, и 3 имели нормальное послеродовое наблюдение. Это указывает на то, что при консервативном лечении рака эндометрия вероятность достижения зачатия в конечном итоге ниже, в то время как при тяжелой атипичной пневмонии зачатие возможно. Поэтому для пациенток с тяжелой атипичной пневмонией можно рассмотреть вопрос о сохранении фертильности, в то время как при раке эндометрия необходимо соблюдать осторожность. Наконец, что касается лечения рака эндометрия, в стране и за рубежом существуют соответствующие руководства по лечению, и клиническая диагностика и лечение должны проводиться серьезно и стандартизированно. Однако следует думать, что лечение рака эндометрия не лишено проблем, и в клинической работе необходимо быть хорошим наблюдателем, хорошим мыслителем и усердным исследователем, чтобы действительно индивидуализировать лечение.