ЦЕЛЬ: Изучить клиническую эффективность и осложнения системы стереотаксического гамма-облучения тела при лечении рака поджелудочной железы средней и поздней стадии. Методы: Система стереотаксической гамма-терапии тела гирокнайф использовалась для лечения 71 пациента со средним и распространенным раком поджелудочной железы фракциями от 50% до 80% изодозной кривой, охватывающей запланированный целевой объем (PTV), давая разовую дозу от 350 до 550 сГр вокруг PTV и общую дозу от 4500 до 5500 сГр за 8-13 фракций, лечение проводилось ежедневно или через день. Однажды.
Результаты: после лечения 71 пациента с умеренно распространенным раком поджелудочной железы с помощью стереотаксической гамма-лучевой системы лечения тела, уровень местного обезболивания составил 89,5%; уровень регрессии желтухи составил 83%; 67 случаев были рассмотрены с помощью визуализации (КТ/МРТ): опухоль практически исчезла в 8 случаях, значительно уменьшилась в 52 случаях, практически не изменилась в размере в 4 случаях и локально увеличилась в 3 случаях, т.е. уровень местной эффективности (CR+PR): 89,5%. Выживаемость после лечения составила 73,2% в 1 год, 32,4% в 2 года и 8,4% в 3 года, при этом медиана выживаемости составила около 15 месяцев. Серьезных осложнений не было. Заключение: Система стереотаксической гамма-лучевой терапии тела является безопасным и эффективным методом лечения промежуточного и распространенного рака поджелудочной железы с удовлетворительной эффективностью и низким ответом на лечение, который может значительно улучшить клинические симптомы пациентов, уменьшить боль, улучшить качество выживания и увеличить показатель местного контроля опухоли.
В данной работе мы собрали 71 случай рака поджелудочной железы средней и поздней стадии, пролеченных с помощью гироскопического ножа стереотаксической гамма-лучевой системы лечения тела Шанхайской компании Gamma Star в период с января 2006 года по январь 2012 года, и провели регулярное наблюдение за эффективностью и осложнениями, и эффективность оказалась более удовлетворительной. Результаты представлены следующим образом.
1. материалы и методы
1.1 Общая информация
Все 71 пациент этой группы были пациентами с умеренно распространенным раком поджелудочной железы, включая 59 мужчин и 12 женщин, самый молодой возраст — 29 лет, самый старший — 77 лет, средний возраст — 63 года. Все пациенты имели оценку по шкале Карнофски ≥ 60 баллов и нормальное количество лейкоцитов.
В 53 случаях опухоль располагалась в головке поджелудочной железы, в 11 случаях — в теле поджелудочной железы и в 7 случаях — в хвосте поджелудочной железы. Из 53 случаев рака головки поджелудочной железы 41 случай был связан с обструктивной желтухой, из которых 23 случая были подвергнуты восстановительной операции (наружное дренирование или билиодигестивный анастомоз + желудочно-кишечный анастомоз) из-за тяжелой обструктивной желтухи. В 5 случаях отдаленные метастазы возникли до начала лечения. В 57 случаях наблюдалась клиническая боль в животе и/или боль в пояснице.
1.2 Размер опухоли
Минимальный диаметр опухоли в этой группе составлял 2 см, максимальный — 7,9 см, а средний — 15 см.
1.3 Метод лечения
1.3.1 Позиционирование и сканирование
После того как пациент лежал плашмя на мешке с отрицательным давлением и брюшной бандаж был затянут для ограничения динамики дыхания, пациент был зафиксирован в форме с помощью вакуумного насоса, а затем было выполнено сканирование области поражения с непрерывным усилением тонким слоем 2-5 мм с помощью спиральной компьютерной томографии для уточнения очага поражения и взаимосвязи с окружающими чувствительными тканями. Утверждалось положение тела пациента, координаты линейки «N» и координаты X, Y и Z повторяющихся точек локализации на поверхности тела.
1.3.2 Планирование лечения
Передача полученных данных КТ-сканирования в систему планирования лечения (TPS). Очерчиваются контуры поверхности тела пациента, зоны поражения опухолью и чувствительные ткани. При составлении плана 3D TPS с гироскопом учитываются размер и расположение поражения, субклинические поражения, дыхательная подвижность, повторяющиеся ошибки позиционирования и окружающие чувствительные ткани. План лечения и распределение дозы корректируются в соответствии с физическим состоянием пациента и целями лечения. План лечения проверяется путем покрытия запланированного целевого объема (PTV) с помощью кривой изодозы 50%-80%, после чего проводится оценка дозы облучения поражения и окружающих чувствительных тканей с помощью 3D-дисплея и гистограммы DVH.
1.3.3 Предписанная доза
Соответствующая лечебная доза определяется в зависимости от общего состояния пациента, размера опухоли, ее расположения и отношения к окружающим чувствительным тканям. Обычно покрывают запланированный целевой объем (PTV) изодозной кривой 50%-80% и дают разовую дозу от 350 до 550 сГр вокруг запланированного целевого объема, за 8-13 сеансов лечения, ежедневно или через день, для общей дозы от 4500 до 5500 сГр, с контролем облучения окружающих чувствительных тканей ниже их максимально переносимой дозы.
1.3.4 Проведение лечения
Пациент помещается в строгую и точную позицию для повторения, извлекаются данные о запланированных результатах и строго проверяется соответствие данных по каждой реализованной цели лечения с запланированными координатами. Пациентов также внимательно наблюдали за изменениями осанки и неприятными реакциями во время облучения.
1.4 Методы последующего наблюдения
Пациенты наблюдались ежемесячно после лечения в течение 3 лет, чтобы узнать, как улучшились их клинические симптомы и признаки. КТ/МРТ-сканирование обработанной области проводилось каждые 3 месяца после лечения для наблюдения за изменениями размеров опухоли и окружающих тканей, общий срок наблюдения составил 9 месяцев.
1.5 Критерии определения эффективности лечения
1.5.1 Клинические критерии
В качестве стандарта использовалось улучшение клинических симптомов и признаков после лечения.
1.5.2 Критерии визуализации
КТ/МРТ после лечения: изменение размера опухоли в качестве критерия.
Полная ремиссия (ПР): полное исчезновение поражения.
Частичная ремиссия (ЧР): поражение уменьшается на 50% или более.
Без изменений (NC): отсутствие или уменьшение поражения менее чем на 50%.
Прогрессирование поражений (ПП): поражения, которые стали больше, чем до лечения.
2. Результаты
2.1 Изменения клинических симптомов и признаков
В течение 1-3 месяцев после лечения с помощью стереотаксической гамма-системы для лечения тела симптомы боли в животе и боли в пояснице исчезли в 33 случаях (57,9% (33/57)); симптомы боли в животе и/или боли в пояснице значительно уменьшились в 18 случаях, и больше нельзя было использовать анальгетики, что составило 31,6% (18/57); симптомы боли ухудшились в 6 случаях (10,5% (6/57)). ); т.е. эффективность местного обезболивания: 89,5%. У 18 пациентов, которым не проводилась операция по уменьшению желтухи, желтуха полностью прошла в 11 случаях от 1 до 3 месяцев после лечения, что составляет 61% (11/18), включая 3 случая, когда желтуха полностью прошла в течение 1 месяца; желтуха постепенно уменьшилась в 4 случаях, что составляет 22% (4/18); желтуха не изменилась в 6 случаях, т.е. частота уменьшения желтухи: 83%.
2.2 Изменения в лаборатории
Лабораторные анализы через 1-3 месяца после лечения: AKP, GPT, CA19-9 и билирубин в сыворотке крови постепенно снизились до почти нормального уровня, билирубин в моче был отрицательным.
2.3 Изменения в визуализации
КТ/МРТ обследование обработанной области проводилось каждые 3 месяца после лечения. 67 случаев были прослежены с помощью КТ/МРТ в течение 9 месяцев после лечения, в 8 случаях (11,9%) опухоль практически исчезла; в 52 случаях (77,6%) опухоль уменьшилась; в 4 случаях (6%) размер опухоли практически не изменился (4/67); в 3 случаях (4,5) размер опухоли увеличился (3/67). То есть, местный коэффициент эффективности (CR+PR): 89,5%.
2.4 Ответ на лечение и выживаемость
Во время лечения в 5 случаях наблюдалось прогрессирующее повышение трансаминаз и желтушного индекса (7,7%), которые постепенно уменьшились после активной защиты печени и симптоматического лечения; в 38 случаях во время лечения наблюдались более явные желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота и рвота (58,5%), которые облегчились после симптоматического лечения. В 12 случаях через 3 месяца после лечения появились боли в эпигастральной области, микроскопически было видно образование язв на слизистой оболочке, которые улучшились при лечении мощными кислотоподавляющими препаратами. Ни в одном из случаев во время и после лечения не развились серьезные осложнения, такие как перфорация желудочно-кишечного тракта или кровотечение.
Пятьдесят два пациента выжили через 1 год после лечения, т.е. 1-летняя выживаемость составила 73,2% (52/71); 23 пациента выжили через 2 года после лечения, т.е. 2-летняя выживаемость составила 32,4% (23/71). Через 3 года после лечения выжили 6 человек, т.е. 3-летняя выживаемость составила 8,4%. Медиана выживаемости составила около 15 месяцев.
3. Обсуждение
Рак поджелудочной железы является относительно распространенной в клинической практике злокачественной опухолью пищеварительной системы, составляя около 1-2% от общего числа злокачественных опухолей. Ежегодный уровень заболеваемости раком поджелудочной железы в Китае составляет около 5,1/100 000, и в литературе сообщается, что в последние годы уровень заболеваемости растет год от года. Согласно статистике Шанхая и Тяньцзиня, заболеваемость раком поджелудочной железы у мужчин в Китае приблизилась к уровню развитых стран Европы и США, а смертность от него поднялась на пятое место.
В настоящее время методом первого выбора лечения рака поджелудочной железы по-прежнему является хирургическая резекция, но из-за глубокого и скрытого анатомического расположения поджелудочной железы и сложной окружающей анатомии процент хирургической резекции крайне низок и возникает множество осложнений (панкреатический свищ или свищ желудка и двенадцатиперстной кишки и т.д.). У большинства пациентов диагностируется обструктивная желтуха, боли в животе или истощение и слабость, а болезнь уже находится на средней и поздней стадиях. Отсутствие специфических и чувствительных маркеров опухоли в ранних лабораторных тестах и атипичные особенности визуализации делают раннюю диагностику низкой. В литературе сообщается, что при обращении пациентов с раком поджелудочной железы около 80% из них уже находятся на поздней стадии, а около 50% имеют отдаленные метастазы, и только у 10%-15% из них есть шанс на хирургическую резекцию.
Даже у тех немногих, кому была проведена полная резекция, вероятность рецидива после операции высока, а средняя продолжительность выживания после операции составляет всего 11-15 месяцев. Прогноз еще хуже для пациентов, которым не удается выполнить полную резекцию или которые плохо переносят операцию, а медиана выживаемости после постановки диагноза составляет всего от 3 до 6 месяцев. В последние годы для тех, кто не переносит операцию, используется комбинация обычной радиотерапии + химиотерапии, что привело к увеличению медианы выживаемости, однако выживаемость не улучшилась. Национальный институт здоровья США (NIH) сообщил, что одногодичная выживаемость при раке поджелудочной железы составляет около 8%, а пятилетняя — 3%, при этом медиана выживаемости составляет всего 2-3 месяца. Исследования показали, что при небольших размерах рака поджелудочной железы с диаметром опухоли ≤50px и без метастазов в лимфатических узлах 5-летняя выживаемость после операции составляет 19%-41%; при раке поджелудочной железы с диаметром >50px 5-летняя выживаемость после операции близка к нулю.
Рак поджелудочной железы не чувствителен к химиотерапии, а эффективность многих препаратов в последнее время составляет всего около 20%, при этом наблюдаются большие токсические побочные эффекты. Общая радиотерапия более чувствительна к облучению из-за окружающих органов, таких как тонкая кишка, желчный проток, желудок и кровеносные сосуды, и доза в целевой области не может быть эффективно увеличена, поэтому трудно достичь радикальной дозы. Пациенты с распространенным раком поджелудочной железы имеют еще более короткую продолжительность выживания и более низкое качество жизни. В последние годы, с появлением новых методик и оборудования в радиотерапии, применение радиотерапии в лечении рака поджелудочной железы постепенно расширяется и становится одним из основных средств лечения.
Система стереотаксической гамма-лучевой терапии, как точная лучевая терапия, использует принцип вращательного сфокусированного стереотаксического облучения, что значительно уменьшает количество окружающих чувствительных тканей, подвергающихся разрушительному облучению, что приводит к быстрому уменьшению объема опухоли в течение короткого периода времени, постепенному открытию общего желчного протока с уменьшением давления и постепенному исчезновению обструктивной желтухи, достигая эффекта лечения, аналогичного хирургическому, с незначительным ущербом для пациентов. Это позволило большинству пациентов с нерезектабельной обструктивной желтухой средней и поздней стадии быстро улучшить клинические симптомы, уменьшить боль и повысить качество жизни. За последние четыре года мы использовали систему стереотаксической гамма-терапии тела Shanghai GammaStar Gyroscopic Knife Stereotactic Gamma Ray для лечения 71 пациента с раком поджелудочной железы средней и поздней стадии с местным паллиативным облучением.
По результатам клинического и КТ/МРТ обследования у большинства пациентов наблюдалось явное облегчение боли, хорошее уменьшение ранней обструктивной желтухи при раке головки поджелудочной железы, значительное уменьшение или исчезновение образований и улучшение качества жизни. В нашей группе из 71 пациента с раком поджелудочной железы средней и поздней стадии 52 пациента выжили в течение 1 года, 23 — в течение 2 лет и 4 — в течение 3 лет после лечения. По данным литературы, в последние годы при использовании традиционной лучевой терапии + кинселективной химиотерапии медиана выживаемости может быть увеличена примерно на 3 месяца. В этой группе медиана выживаемости составила около 15 месяцев, а выживаемость в течение 1 года и 2 лет составила 73,2% и 32,4% соответственно, что значительно выше, чем при обычной лучевой терапии + химиотерапии, которая составляла 33% и 10%. Через 3 года после лечения выжили 6 пациентов, 3-летняя выживаемость составила 8,4%. 4-летняя выживаемость находится под наблюдением.
В ходе клинического наблюдения мы заметили, что когда рак головки поджелудочной железы сопровождается обструктивной желтухой, клиническая эффективность выше, чем у стереотаксической лучевой терапии, когда желтуха сначала уменьшается с помощью наружного дренажа или желчно-кишечного анастомоза + желудочно-кишечного анастомоза с последующей стереотаксической лучевой терапией. Это связано с тем, что он способствует уменьшению желтушного повреждения печени, что приводит к повышению эффективности, снижению повреждений и продлению выживаемости.
Система стереотаксического гамма-облучения тела для лечения рака поджелудочной железы средней и поздней стадии не только строго защищает жизненно важные органы, прилегающие к очагу поражения, но и подвергает его высокой дозе разрушительного облучения, тем самым достигая цели точного и безопасного удаления очага поражения. Лечение высокоэффективно, имеет мало побочных эффектов и осложнений, а время лечения достаточно короткое, чтобы пациенты могли выдержать весь курс лечения. Он может значительно улучшить клинические симптомы, уменьшить боль пациентов, уменьшить повреждение нормальных тканей вокруг поджелудочной железы, улучшить локальный контроль опухоли, улучшить качество выживания и продлить время выживания, и является безопасным и эффективным методом лечения среднего и распространенного рака поджелудочной железы.