DevelopmentalDysplasiaoftheHip (DDH), ранее известная как CongenitalDislocationoftheHip (CDH), является общим термином для группы патологий, характеризующихся пространственной и временной нестабильностью тазобедренного сустава во время развития, включая вывих бедра, подвывих и дисплазию вертлужной впадины. DDH может вызвать аномальную походку, аномальное развитие соседних суставов, вторичные деформации позвоночника, боли в пояснице в зрелом возрасте и боли из-за дегенеративных изменений в тазобедренном суставе. Поскольку заболевание тесно связано с процессом развития тазобедренного сустава, его проявления и соответствующее лечение различаются в разных возрастных группах.
Целью лечения DDH является достижение стабильной концентрической репозиции и предотвращение ишемического некроза (AVN) головки бедренной кости. Ранняя диагностика и лечение являются ключом к улучшению результатов.
(i) От рождения до 6 месяцев
Эта стадия — самое подходящее время для лечения ДДГ, поскольку она характеризуется простыми в применении методами, хорошей комплаентностью, надежной эффективностью и небольшим количеством осложнений.
1. клинические проявления и признаки: асимметрия кожи бедер и линии бедер, выпирание суставов и неодинаковая длина нижних конечностей. Положительный знак Ортолани/Балоу. Неравенство конечности, положительный знак Аллиса (Галлеацци) и т.д.
2. визуализация: ультразвуковое исследование тазобедренного сустава предпочтительно у детей в возрасте до 4 месяцев, метод Графа; рентгеновские ортопантомограммы обоих бедер могут быть сделаны у детей в возрасте > 4 месяцев, широко используемые показатели: квадрат Перкина, ацетабулярный индекс (AL), центральный краевой угол (CEA), линия Шентона, знак слезной капли (Teradrop).
3. Лечение: предпочтительно использовать стропу Павлика для поддержания сгибания бедра на уровне 100° — 110° и абдукции на уровне 20° — 50°. Поддерживать в течение 24 часов. Отсутствие движений при вывихе (включая осмотр и смену повязок). Регулярные ультразвуковые исследования, 1 раз/1 — 2 недели. Если через 3 недели УЗИ покажет, что достигнута концентрическая репозиция, продолжайте поддерживать ее в течение 2-4 месяцев. Затем используйте абдукционную скобу до тех пор, пока ацетабулярный индекс (AL) не станет <25°, а центральный краевой угол (CEA) >20°. Если через 3 недели ультразвуковое и клиническое обследование показывают, что реверсии не произошло, то использование слинга Pavik прекращается и вместо него применяется другое лечение. В противном случае продолжающаяся компрессия стенки вертлужной впадины задневывихнутой головкой бедренной кости может привести к болезни слинга (дисплазии задней стенки вертлужной впадины). Другие методы лечения включают фиксацию скобами (фиксируются в том же положении, что и стропа) или прямую закрытую фиксацию гипсом. Неанестетическая репозиция и ношение скоб с экстремальной (лягушачьей) абдукцией противопоказаны во избежание повреждения хряща головки бедра и AVN.
(ii) от 7 месяцев до 18 месяцев
Соблюдение и эффективность использования слинга снижается с увеличением возраста, веса и активности.
1. Клинические проявления и признаки: Помимо вышеперечисленных проявлений, при осмотре выявляется асимметричный вид обеих ягодиц, широкая промежность, высокий большой трохантер, положительный знак телескопа (знак телескопа) и знак Аллиса.
2. лечение: предпочтительна закрытая репозиция под анестезией и фиксация гипсовой трубки в положении человека. Перед закрытой репозицией внутренняя длинная мышца должна быть разрезана или рассечена чрескожно, при необходимости также должно быть рассечено сухожилие подвздошной кости, и репозиция должна проводиться по щадящей технике Ортолани. Безопасная зона составляет >20°. Рекомендуется артрография с применением препарата Onyepek. Если ангиограмма показывает зазор >4 мм между хрящевым краем головки бедренной кости и внутренней стенкой вертлужной впадины, это свидетельствует об уплотнении мягких тканей между головкой и впадиной, препятствующем репозиции. Откажитесь от закрытого вправления и используйте трансмедиальный подход (Ludolff, Ferguson) или переднелатеральный подход (Bikini, S-P) для вправления разреза. Этого можно достичь с помощью предоперационного вытяжения кожи в течение 1-2 недель или в течение нескольких недель. После вправления бедро фиксируется в гипсовой повязке на 100° сгибания, 40-50° абдукции и нейтральной ротации в течение 3 месяцев, затем гипс заменяют и продолжают носить внешнюю гипсовую повязку или скобу в течение 3-6 месяцев.
В конце вышеуказанного лечения у ребенка наблюдаются следующие состояния: (i) концентрическая репозиция головки и впадины и наблюдение; пленки снимаются каждые 6 месяцев; (ii) репозиция головки и впадины, но остаточная дисплазия вертлужной впадины, проявляющаяся крутой и прямой вертлужной впадиной с AI > 24°, но непрерывной линией Шентона, ношение абдукционного корсета, особенно ночью; пленки снимаются каждые 4 месяца для наблюдения за улучшением ацетабулярного включения (AI, CEA) или наличием hallux valgus; (iii) остаточная hallux valgus. (3) Остаточный подвывих, проявляющийся разрывом линии Шентона, обычно связанный с дисплазией вертлужной впадины. Можно носить абдукционный корсет, и пациент должен проходить осмотр каждые 3 месяца в течение 6-12 месяцев. Если имеется стойкий подвывих (прерывание линии Шентона), показана хирургическая коррекция; если улучшение сохраняется, лечение такое же, как ②; ④ При остаточной АВН пораженную головку бедренной кости следует поместить под вертлужную аккомодацию, чтобы обеспечить возможность восстановления и придания формы. Специфическое лечение такое же, как при ② и ③.
(iii) от 18 месяцев до 8 лет (прогулочный возраст)
1. Клинические проявления и признаки: хромота, утиная походка; неравномерное положение нижних конечностей, увеличенный поясничный лордоз, ограничение абдукции бедра, положительный знак Аллиса, положительный знак Тренделенбурга и др.
2. визуализация: рентгеновские ортопантомограммы обоих бедер с теми же показателями оценки, что и ранее. 3D КТ-реконструкция является эффективным средством наблюдения за передним наклоном бедра и задним вывихом.
3. Лечение: До 2 лет еще возможно закрытое вправление, но большинству детей требуется разрезное вправление и остеотомия. Остеотомия таза и проксимального отдела бедра не только исправляет деформацию самой вертлужной впадины и проксимального отдела бедра, но и обеспечивает стабильность после репозиции.
В настоящее время в мире принят одноэтапный метод хирургического лечения: разрез и репозиция, остеотомия таза и остеотомия проксимального отдела бедра. Предоперационное вытяжение не требуется.
(1) Инцизионная репозиция: переднебоковой S-P или Bikini подход. Основными моментами являются: адекватная экспозиция, освобождение, Т-образный разрез капсулы сустава, удаление содержимого вертлужной впадины (круглая связка, поперечная лобково-копчиковая связка, избегать удаления mons labrum), возвращение головки бедренной кости в истинную вертлужную впадину для достижения концентрической репозиции, V-образное подтягивание и формирование капсулы.
(2) Выбор остеотомии таза: любой вид остеотомии таза не может лечить ДДГ, и основным предоперационным требованием является достижение концентрической репозиции. Следует предпочесть реконструктивную остеотомию таза, в основном: a изменение направления вертлужной впадины: Salter, тройная (тройная) остеотомия; b изменение формы вертлужной впадины: для большой вертлужной впадины и относительно небольшой головки бедра, крутой и прямой вертлужной впадины, истинного и ложного продолжения вертлужной впадины, обычно используется остеотомия Pemberton, остеотомия Dega.
(3) Укорачивающая остеотомия проксимального отдела бедренной кости (межвертельная и подвертельная) — для уменьшения межчерепного давления и предотвращения АВН; ротационная инверсионная остеотомия — для коррекции чрезмерного переднего угла наклона и угла наклона ножки шейки.
После операции бедро фиксируется гипсом «елочка» на 6 недель, а у детей старше 5 лет для предотвращения тугоподвижности сустава возможна гипсовая фиксация на 3 недели с последующим трехнедельным вытяжением кожи абдукции обеих нижних конечностей. Рентгенологическое исследование должно подтвердить заживление остеотомии и отсутствие AVN, а также возобновление ходьбы. Проверяйте развитие тазобедренного сустава на ежегодных рентгенограммах до достижения костной зрелости.
(iv) старше 8 лет (старшие ДДГ)
1. Клинические проявления и признаки: Помимо вышеперечисленных проявлений, следует обратить внимание на наличие боли при усталости и (у детей с подвывихом) боли при раздавливании сустава в конце движения.
2. визуализация: рентгеновские ортопантомограммы обоих бедер, с теми же показателями оценки, что и ранее, при этом следует обратить внимание на наличие остеоартритических проявлений в полувывихнутом суставе. 3D КТ-реконструкция может также оценить морфологическую адаптацию впадины головки, в дополнение к переднему наклону и заднему вывиху.
3. лечение: существуют рекомендации. Целью лечения одностороннего вывиха является максимальное анатомическое и функциональное восстановление и создание условий для замены сустава. Выравнивание длины нижних конечностей предотвращает вторичные деформации позвоночника. Прогноз в отношении хирургических осложнений при двусторонних вывихах без образования псевдосокет уступает естественному прогнозу, и от лечения можно отказаться. Двусторонний вывих с образованием псевдоацетабулярной формы склонен к раннему началу артрита и может лечиться паллиативно.
Паллиативное лечение (отказ от репозиции) обычно проводится с помощью остеотомии внутреннего смещения таза (процедура Киари), расширения вертлужной впадины (расширение щели, Staheli) и остеотомии Shanz (остеотомия суброторной абдукции).
Хирургическое лечение старческого DDH. Показания к операции плохо определены, операция сложна, хирургические осложнения многочисленны, а исход неопределенный, поэтому ее следует применять с осторожностью и при участии опытного и целеустремленного хирурга.
(v) Диагностика и лечение дисплазии вертлужной впадины
Она встречается у всех возрастных групп и может быть первичной или вторичной (после закрытой/инцизионной репозиции).
1. Клинические проявления и признаки: в основном бессимптомные, с поздним появлением усталости или боли в тазобедренном суставе. Положительных признаков мало, но следует отметить боль в конце движения, что свидетельствует о повреждении лабральной зоны.
2.Изображение: рентгеновская двойная ортопантомограмма тазобедренного сустава CEA>20°, охват цефалической впадины <80%. фальшивая поза (псевдолатеральная) пленка для понимания развития передней границы вертлужной впадины. кт 3D реконструкция. 3. Лечение. Дисплазия вертлужной впадины имеет потенциал для улучшения с развитием. При отсутствии раннего остеоартроза и/или визуализационных изменений подвывиха возможно тщательное последующее наблюдение. Рентгенограммы следует делать каждые шесть месяцев - год. Если улучшения нет и присутствуют ранние остеоартритические изменения, следует провести внешнюю остеотомию капсулы сустава. В случае подвывиха (прерывание линии Шентона) необходимо сделать дополнительные ортопантомограммы обоих бедер (≥20°) и, если возможно центральное вправление, провести наружную капсулярную остеотомию; если нейтральное вправление невозможно, необходимо провести разрез и остеотомию. Выбор места остеотомии и процедуры основывается на том, является ли бедро центрально вправленным, адаптация головки и впадины и потенциал развития. Значительная неправильная регулировка цефалической впадины, с большой впадиной и маленькой головкой: ацетабулярная пластика. Базовая адаптация цефалической впадины: операция по изменению ориентации вертлужной впадины; например, остеотомия Солтера, тройная остеотомия, периацетабулярная остеотомия (PAO, Ganz), ротационная ацетабулярная остеотомия (RAO) и т.д. Несферическая адаптация гнезда головки: расширение (удлинение) вертлужной впадины (процедура Staheli), остеотомия с внутренним смещением таза. Преобладающая деформация проксимального отдела бедра: остеотомия проксимального отдела бедра (инверсия, де-ротация) или комбинированная операция. Послеоперационное торможение или тренировка подвижности суставов без веса по мере необходимости до заживления остеотомии и возобновления ходьбы. Продолжайте наблюдение до созревания костей.