I. Состояние и путаница фармакологического лечения аритмий Хотя фармакологическое лечение не может вылечить аритмию и не снижает значительно общую смертность, в острой фазе аритмии, особенно при тахиаритмии, важно остановить приступ и снять симптомы до назначения последующей аппаратной терапии, и быстрая эффективность фармакологического лечения имеет решающее значение в это время. Амиодарон путем медленной внутривенной инфузии является «тузом в рукаве» фармакотерапии тахиаритмий и настоятельно рекомендуется во всех руководствах. Электрореанимация и радиочастотная абляция также эффективны, но роль лекарств в обращении ритма и предотвращении рецидивов ничем не заменить, и необходимо учитывать преимущества и простоту лекарственной терапии. Для лечения тахиаритмий при органических заболеваниях сердца, сердечной недостаточности, остром коронарном синдроме и фибрилляции предсердий с быстрой частотой желудочков руководство рекомендует амиодарон, который обладает доказанной эффективностью и безопасностью. На возникновение и развитие аритмий влияет ряд факторов. Фармакологическое лечение необходимо рассматривать комплексно в зависимости от основного заболевания пациента, чтобы разработать оптимальный индивидуальный план лечения. Однако, в связи с различным опытом и стратегиями различных отечественных и международных экспертов в использовании препаратов от аритмии, существует серьезная проблема чрезмерной спецификации препаратов, что приводит к путанице среди клиницистов относительно стандартизированного использования препаратов от аритмии. Ключевые моменты и принципы применения антиаритмических препаратов Процесс лечения острых и хронических аритмий отличается, принципы и ключевые моменты лечения также существенно различаются. Во-первых, при острых аритмиях следует учитывать гемодинамический статус. Если аритмия вызвала серьезные гемодинамические нарушения, руководство настоятельно рекомендует электрическую реанимацию для экстренного прекращения гемодинамически нестабильных аритмий, когда диагноз и дифференциальная диагностика не требуют больших усилий; для гемодинамически стабильных пациентов можно использовать лекарства. Во-вторых, при лечении острых аритмий необходимо соблюдать баланс между основным сердечно-сосудистым заболеванием и лечением аритмии, а наличие сопутствующих органических заболеваний сердца (в частности, ишемии миокарда и сердечной недостаточности) — это тот фактор, который не следует упускать из виду; Консенсус экспертов по неотложному лечению аритмий, опубликованный в 2013 году, рекомендует, чтобы выбор антиаритмических препаратов был основан на основном заболевании, функциональном состоянии сердца и характере аритмии. Когда эффективность внутривенного препарата неудовлетворительна, первым шагом является проверка того, стандартизирован ли препарат и соответствует ли доза стандарту. Кратковременная замена или комбинация другого внутривенного антиаритмического препарата обычно не рекомендуется, а следует рассмотреть нефармакологические подходы, такие как электрическая кардиоверсия или пищеводная предсердная кардиостимуляция. Последовательное или комбинированное внутривенное введение препаратов чревато побочными лекарственными реакциями и проаритмическими эффектами, поэтому его следует рассматривать только при лечении желудочковой тахикардии, стойких приступов фибрилляции желудочков или при наличии других трудноизлечимых аритмий. Основной целью лечения хронических аритмий является предотвращение повторного возникновения фибрилляции предсердий, желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. В зависимости от характера заболевания пациента, состояния основного заболевания и индивидуальных различий в реакции на лечение, в рамках рекомендаций руководства следует уделять особое внимание индивидуальному подходу к лечению. Для пациентов, находящихся на длительной лекарственной терапии, помимо эффективности лечения аритмии, следует также уделять внимание безопасности препарата и регулярному наблюдению, чтобы избежать ненужного прекращения приема препарата и своевременно выявить побочные эффекты. Амиодарон применяется в клинической практике уже 45 лет, первые 15 лет в качестве средства для лечения стенокардии при ишемической болезни сердца, а в 1985 году он изменил свой статус на антиаритмический препарат. В течение 30 лет клинического применения в качестве антиаритмического препарата он является основой лечения сердечных аритмий. Существует множество ключевых моментов в стандартизированном применении этого препарата, и десять моментов кратко описаны. （За последние 20 лет или около того все руководства по лечению аритмии настоятельно рекомендовали использование амиодарона, благодаря чему он широко применяется для лечения различных тахиаритмий (наджелудочковых и желудочковых). В Европе и США на его применение приходится 1/3 от общего количества назначаемых антиаритмических препаратов, в странах Латинской Америки — около 70%, а в Китае — всего 15%. Это говорит о том, что применение амиодарона в Китае не является широко распространенным, или что спектр используемых препаратов слишком узок, или что применяемая доза недостаточна. За исключением нескольких противопоказаний, амиодарон можно использовать практически при всех тахиаритмиях наджелудочкового и желудочкового происхождения. В некоторых случаях амиодарон рекомендуется в классе I, а в других — в классе II, не потому что он менее эффективен, а потому что эти аритмии относительно «мягкие», и амиодарон используется, когда другие препараты не помогли. К немногим состояниям, при которых амиодарон противопоказан, относятся брадикардия (синусовая болезнь, тяжелая атриовентрикулярная блокада), удлиненный интервал QT, дисфункция щитовидной железы и значительные нарушения функции печени. С осторожностью или с относительными противопоказаниями применять во время беременности и кормления грудью. (ii) Длительное время достижения устойчивого состояния и период полувыведения в естественных условиях Эффективный объем распределения амиодарона в естественных условиях достигает 5000 л, в то время как средний объем крови в естественных условиях составляет 4-6 л, поэтому объем его распределения вне кровеносных сосудов велик, а его концентрация высока. Амиодарон является жирорастворимым препаратом с высокой степенью связывания с жиром и белком, что определяет особенности его применения: 1. длительное время достижения устойчивой концентрации в крови, около 2-4 недель или дольше при пероральном приеме; 2. длительный период полувыведения, один период полувыведения составляет около 2 месяцев после прекращения приема; 3. прием должен быть индивидуализирован, люди с ожирением имеют большой пул липидов, люди с высокой массой тела имеют большое содержание жира и белка, и количество насыщения также увеличивается. （Многие тахиаритмии связаны с гемодинамической нестабильностью и требуют применения внутривенного амиодарона, за которым часто следует пероральный амиодарон после начала действия, например, тахиаритмии и фибрилляции предсердий с быстрой частотой желудочков. Биодоступность перорального амиодарона составляет 50%, что означает, что пероральная доза всасывается в кровь через желудочно-кишечный тракт, метаболизируется и выводится через печеночную и кишечную циркуляцию, при этом внутривенная доза в два раза больше пероральной. Таким образом, общее количество препарата в организме равно: пероральная доза + внутривенная доза x 2. (iv) Доза насыщения амиодарона (нагрузочная доза) В течение многих лет соответствующие руководства рекомендуют назначать амиодарон в дозе насыщения перед поддерживающей дозой для лечения мерцательной аритмии, так называемая доза насыщения — это доза, необходимая для достижения устойчивой концентрации препарата в крови. Амиодарон назначается в виде нагрузочной дозы 10 г с последующей поддерживающей дозой для лечения мерцательной аритмии. Для достижения стабильного уровня амиодарона в крови требуется нагрузочная доза в 15 г. Это показывает, что рекомендуемая нагрузочная доза оставляет запас прочности. Нагрузочная доза перорального амиодарона обычно назначается в виде 3-4 таблеток в день, а затем поддерживающая доза — 10 г. (v) Больше подходит для аритмий, связанных с сердечной недостаточностью Заболеваемость сердечной недостаточностью растет год от года, а сердечная недостаточность является важной причиной аритмий, поэтому сердечная недостаточность в сочетании с аритмиями часто встречается в клинической практике. Поскольку все антиаритмические препараты обладают отрицательным инотропным действием, существуют опасения по поводу ухудшения сердечной функции при использовании общих антиаритмических препаратов для лечения сердечной недостаточности с аритмиями. Поэтому все руководства рекомендуют лечение амиодароном или дигоксином. Прямыми фармакологическими эффектами амиодарона являются ингибирование бета-рецепторов и блокада входящего потока Ca2+, что в свою очередь подавляет сократимость миокарда, однако амиодарон увеличивает сердечный выброс у 98% пациентов с сердечной недостаточностью. Это связано с его способностью расширять периферические артерии, снижать периферическое сосудистое сопротивление и уменьшать нагрузку на сердце. Он также ингибирует бета-рецепторы, которые замедляют сердечный ритм и снижают потребление кислорода. Таким образом, чистый эффект препарата заключается в увеличении сердечного выброса у пациентов с сердечной недостаточностью. (vi) Больше подходит для лечения аритмий, связанных с ишемической болезнью сердца Подобно сердечной недостаточности, у пациентов с различными типами ишемической болезни сердца высока частота комбинированных аритмий. У таких пациентов амиодарон оказывает двойное действие, увеличивая снабжение миокарда кислородом и снижая нагрузку на сердце и потребление кислорода, что является веским показанием для применения амиодарона при таких аритмиях. Эффект дилатации может уменьшить постнагрузку на сердце и снизить потребление кислорода миокардом. Поэтому амиодарон больше подходит для лечения аритмий, связанных с нестабильной ишемией миокарда, таких как острый коронарный синдром и хроническая стабильная ишемия миокарда, достигая эффекта убийства двух зайцев одним выстрелом и лечения ишемии миокарда и аритмии. (vii) Применение во время сердечного электрического шторма В консенсусе экспертов по желудочковым аритмиям, опубликованном в 2014 году, электрический шторм определяется как быстрая желудочковая аритмия, требующая срочного лечения, с тремя или более спонтанными эпизодами в течение 24 часов. Амиодарон обладает широким электрофизиологическим действием и является многократным блокатором ионных каналов; поэтому внутривенный амиодарон рекомендуется в Руководстве категории I в случае электрических бурь. Кроме того, выраженное ингибирование бета-рецепторов при внутривенном введении амиодарона оказывает терапевтический эффект на симпатическую гиперактивацию и возбуждение, связанные с этим состоянием in vivo. Кроме того, амиодарон оказывает благоприятное воздействие при лечении «неустранимой фибрилляции желудочков». Применение внутривенного амиодарона при стойкой фибрилляции желудочков отличается от обычного ванилина двумя моментами: 1. доза большая, 300 мг за один раз; 2. вводится быстро, путем прямой инъекции. (viii) Правильное лечение «рикошетных» аритмий Феномен рикошета относится к повторному возникновению аритмий после длительного и стабильного применения амиодарона. Руководство 2014 года рекомендует пероральную поддерживающую дозу 200 мг/день после перехода на синусовый ритм и 100 мг/день для поддержания синусового ритма при пароксизмальной фибрилляции предсердий. Однако для некоторых пациентов такой поддерживающей дозы может быть недостаточно. Первоначально амиодарон можно поддерживать в течение 5 полужизней; после длительного периода времени, когда эффективный уровень в крови снижается и эффективность лечения не может быть поддержана, аритмия «отскакивает». В этот момент врач должен «спокойно» разобраться в ситуации и дать еще одну «нагрузочную дозу» или «полунагрузочную дозу» в зависимости от ситуации, а затем дать поддерживающую дозу через определенный период времени. (ix) Не следует чрезмерно опасаться внесердечных побочных эффектов Таблетки амиодарона содержат высокий уровень йода и поэтому могут иметь определенные внесердечные побочные эффекты, в частности, нарушение функции щитовидной железы во время приема препарата, что может вызвать гипотиреоз или гипертиреоз, с большей частотой гипотиреоза. Однако дисфункция щитовидной железы связана с преклонным возрастом (>65 лет), длительным приемом лекарств (>4 месяцев) и наличием заболеваний щитовидной железы в анамнезе или семейном анамнезе. Патогенез заключается в том, что большое количество содержащегося йода влияет на метаболизм тироксина; его химическая структура аналогична структуре тироксина и может нарушать его функцию. Существует четыре степени дисфункции щитовидной железы: 1. легкое нарушение функции щитовидной железы без симптомов, прием лекарств не следует прекращать; 2. нарушение функции щитовидной железы с симптомами, соответствующее снижение приема лекарств; 3. выраженное нарушение функции щитовидной железы с выраженными симптомами, прекращение приема лекарств; 4. тяжелые симптомы и нарушение функции щитовидной железы, заместительная терапия, таблетки тироксина при гипотиреозе, метионин при гипертиреозе и т.д. Поэтому для разных клинических ситуаций необходимы разные меры. Если пациент сильно зависит от амиодарона, вместе с амиодароном может назначаться заместительная терапия. (x) Умеренное наблюдение Во время приема амиодарона наблюдение очень важно. Однако важно избегать чрезмерного беспокойства по поводу побочных эффектов и не допускать серьезных побочных эффектов, если интервал наблюдения слишком велик. Руководство рекомендует проводить контрольные визиты каждые 3 месяца в течение первого года лечения и каждые 6 месяцев в течение второго года лечения. Во время последующих визитов следует уделять внимание истории болезни, физическому осмотру, лабораторным тестам, таким как функция печени, гипертиреоз, функция легких, электролиты, а также анализу ЭКГ и рентгенографии грудной клетки. В заключение следует отметить, что амиодарон является препаратом широкого спектра действия, высокоэффективным и относительно безопасным в лечении сердечных аритмий.