Понятие варикоцеле
Варикоцеле у мужчин — это аномальная извилистость, удлинение и расширение трапециевидного сплетения вследствие препятствия возврату крови в семенных венах, которое образует червеобразное образование в мошонке. Это распространенное заболевание среди молодых людей, на долю которого приходится 10-15% случаев заболеваемости и 20%-30% случаев мужского бесплодия. Таким образом, варикоцеле у мужчин является важной причиной мужского бесплодия. У большинства пациентов нет явных симптомов, но некоторые из них могут испытывать болезненность и боль в мошонке, усиливающуюся при ходьбе или работе и облегчающуюся в положении лежа.
Вены яичка, придатка и семявыносящего протока сливаются и образуют сперматические вены. Эти вены, которых насчитывается около 10-20, образуют трапециевидное сплетение семенного канатика и в конечном итоге сливаются во внутреннюю семенную вену, наружную семенную вену и vas deferens vein. Варикоцеле возникает в основном во внутренней семенной вене, которая становится 1-2 ветвями выше паха, а затем единым сосудом выше. Эта внутренняя семенная вена проходит длинный путь вверх за брюшиной. Правая семенная вена входит под косым углом непосредственно в толстый просвет нижней полой вены, тогда как левая семенная вена должна войти в левую почечную вену под прямым углом, а затем в нижнюю полую вену.
Поскольку левая семенная вена имеет дополнительный «транзит» и поскольку она может быть сдавлена сигмовидной кишкой во время ее долгого путешествия, а также аортой и верхней брыжеечной артерией при их повороте, большинство варикозных вен возникает с левой стороны. Кроме того, в семенных венах часто имеется множество клапанов, которые контролируют направление кровотока, т.е. они позволяют крови течь только от мошонки к сердцу и не позволяют крови течь вниз, обратно в мошонку. Когда эти клапаны отсутствуют или дисфункционируют, обратный поток крови в вены внутри семенного канатика легко блокируется, и может возникнуть варикоцеле. Существуют также предрасполагающие факторы, такие как длительное стояние или ходьба и чрезмерный секс.
Как он вызывает бесплодие
К механизмам бесплодия, вызванного варикоцеле, относятся
(1) Задержка крови в варикозных венах вызывает повышение местной температуры яичек, что влияет на сперматогенез.
(2) Застой крови влияет на кровообращение в яичках, в результате чего яички не получают необходимых питательных веществ и кислорода, что влияет на сперматогенез яичек.
(3) Рефлюкс крови из внутренних семенных вен приводит к тому, что эндокринные продукты из надпочечников и почек, такие как стероиды и катехоламины, попадают в яички с рефлюксированной венозной кровью, влияя на сперматогенез яичек.
(4) Варикоцеле вызывает патологические изменения в яичке, которые могут привести к первичной гипофункции яичка, интерстициальному отеку с нарушением микроциркуляции в ткани яичка, утолщению базальной мембраны варикоцеле, что приводит к нарушению сперматогенеза и гипоксической дегенерации поддерживающих клеток на средней и поздней стадиях. Повреждение барьера кровь-тестис, который является главной материальной основой барьера кровь-тестис, вызывает аутоиммунный ответ и выработку антиспермальных антител (AsAb), что приводит к иммуноопосредованному повреждению.
(5) Результаты электронной микроскопии подтверждают, что у пациентов с варикоцеле нарушено созревание сперматоцитов, имеются структурные аномалии, расширенные, разрушенные или уменьшенные акросомы, вакуоли внутри головки сперматозоида и снижена целостность акросомы.
Симптомы и диагностика варикоцеле
Симптомы и сопутствующие клинические проявления.
1. Увеличение, спазмы и отек мошонки или яичек: в мошонке можно почувствовать или увидеть набухшие кровеносные сосуды, похожие на земляных червей. Мошонка или яички на пораженной стороне опухшие или болезненные, мошонка опухшая, мошонка и яички на пораженной стороне ниже, чем на здоровой стороне в положении стоя, на поверхности мошонки видны расширенные и извилистые вены. Симптомы более выражены при длительном стоянии или напряжении живота, но в положении лежа симптомы могут уменьшиться или исчезнуть. Сидение в течение длительного времени может привести к повышению местной температуры семенного канатика, отеку и боли.
2, возникновение бесплодия: многие мужчины из-за бесплодия обращаются в больницу после обследования только для того, чтобы обнаружить у себя варикоцеле, и подразумевается, что примерно у двух третей мужчин, страдающих варикоцеле, произойдет примерно две трети отклонений в сперме, и это приведет к бесплодию. Поэтому, если вам кажется, что вы бесплодны, своевременно обратитесь в больницу, чтобы проверить, нет ли у вас варикоцеле.
3, неврологические симптомы: у пациентов, страдающих варикоцеле, могут наблюдаться неврологические симптомы, такие как головная боль, усталость, повышенная чувствительность и т.д.
4.Сексуальная дисфункция: У некоторых пациентов, страдающих варикоцеле, может наблюдаться низкое либидо, снижение сексуального удовольствия, болезненный секс, эректильная дисфункция, преждевременная эякуляция и другие сексуальные дисфункции.
Диагноз.
Диагностика не представляет сложности, и во время осмотра пациента просят стоять. Пораженную мошонку можно увидеть заметно опущенной, с иногда искривленными венами на поверхности кожи. Вены в мошонке свернуты в массу, и при обследовании мужчины можно обнаружить извилистые и расширенные сперматические вены, похожие на земляных червей. При осмотре в семенном канатике над яичками пальпируется мягкая, сжимаемая масса варикозно расширенных вен. Иногда могут пальпироваться небольшие узелки тромбоза. Образование такого же характера может также пальпироваться в нижней задней части яичка. Образование быстро исчезает, когда пациент лежит. Если она не исчезает после лежания, ее следует считать вторичной и провести соответствующие исследования, чтобы исключить опухоли или другие причины состояния.
УЗИ, расширенная КТ и МРТ являются хорошими методами диагностики этого состояния, но в настоящее время наиболее надежным методом диагностики первичного варикоцеле является спермато-венография. Этот метод позволяет не только понять наличие и степень варикоцеле и наличие анатомических изменений, но и принять решение о целесообразности операции или эмболизации, изучить причины сохранения варикоцеле после операции и принять решение о сроках операции.
В зависимости от факторов варикоцеле обычно делят на первичное варикоцеле и вторичное варикоцеле. Первичное варикоцеле чаще всего возникает в возрасте от 15 до 30 лет, когда предполагается, что мошонка и ее содержимое обильно снабжаются кровью, сексуальный аппетит высок, а чрезмерная сексуальная стимуляция рефлекторно вызывает венозный застой в тазу и семенном канатике, что и приводит к возникновению варикоцеле. У некоторых пациентов варикоцеле может исчезнуть или уменьшиться после вступления в брак; вторичное варикоцеле вызвано сдавливанием семенных вен на их обратном пути в организм, в основном в возрасте старше 35 лет, а распространенными компрессионными поражениями являются: опухоли почек, мочеточников, забрюшинных опухолей, гидронефроз, периренальный гной, блуждающие сосуды и обструкция подвздошных вен.
Более 90% случаев варикоцеле возникает с левой стороны по двум причинам.
1. левая внутренняя семенная вена длинная и входит в почечную вену под прямым углом, и кровоток испытывает некоторое сопротивление. Левая внутренняя семенная вена рядом с левой почечной веной не имеет клапана, поэтому кровь легко течет в обратном направлении;
2. левая внутренняя семенная вена расположена позади сигмовидной кишки и легко сдавливается фекалиями в кишечнике, что влияет на обратный кровоток.
Клинически варикоцеле классифицируется на четыре степени.
Степень III: расширенные вены видны выступающими из кожи мошонки, когда пациент стоит, как масса земляных червей, и легко прощупываются.
Степень II: расширенные вены очень ощутимы при пальпации, но не видны.
Степень I: не очевидна при пальпации, но присутствует при пробе Вальсальвы.
Степень 0: симптомы варикоцеле отсутствуют, проба Вальсальвы не проводится.
Лечение варикоцеле
Бессимптомное легкое варикоцеле не требует лечения. Нехирургическое лечение включает в себя поддержку мошонки и холодные компрессы при легком варикоцеле или при неврологическом дефиците, а также прием таких лекарств, как карнитиновый комплекс, кломифен и растительные препараты. Хирургическое лечение — это вариант для мужчин с более тяжелыми клиническими симптомами варикоцеле или мужским бесплодием с нарушениями сперматогенеза (количество сперматозоидов ниже 20 миллионов три раза подряд) или с атрофией яичек.
Хирургическое лечение включает традиционные хирургические процедуры, лапароскопическое хирургическое лечение и интервенционную эмболизацию. Традиционные хирургические методы включают забрюшинную кластерную перевязку семенных сосудов, трансингинальную высокоуровневую перевязку внутренних семенных вен и лапароскопическую операцию. Частота послеоперационных осложнений, таких как сфингомиелия яичка и повреждение яичковой артерии, а также частота рецидивов варикоцеле высока. За последние 20 лет, с развитием интервенционной радиологии, использование методов интервенционной эмболизации для лечения варикозного расширения вен заменило большинство хирургических методов лечения. Существует обширное сообщение между семенными венами и vas deferens и наружными семенными венами, а также между глубокими и поверхностными группами вен, и эмболизация семенных вен и трапециевидного сплетения не мешает возврату крови к яичкам или яичкам.
Эмболизация семенных вен устраняет обратный ток как непосредственный фактор, способствующий варикоцеле, и смещение эмболизированного материала из-за обратного тока практически не происходит. На этом основана чрескожная пункция для эмболизации семенной вены. С развитием интервенционной радиологии проведение венозной эмболизации заменило некоторые хирургические процедуры и имеет то преимущество, что является простым, менее болезненным и с меньшей вероятностью рецидива, что снижает частоту рецидивов по сравнению с традиционной хирургией.