Наличие аномального канала между артерией и веной называется артериовенозной фистулой. Поскольку в нормальное отверстие кровь из артерии поступает в сопутствующую вену, это может привести к локальному поражению сосудов и гемодинамическим изменениям в местной, периферической циркуляции и системной системе фистулы. Они могут быть врожденными или приобретенными в результате травмы. Артериовенозная фистула позволяет части артериальной крови течь непосредственно в вены, а не через капилляры, которые должны перфузировать ткани, и эта часть крови не обменивает материал в тканях и становится неэффективной для циркуляции. У пациентов с артериовенозными фистулами наблюдается периферическое варикозное расширение вен, слегка повышенная местная температура кожи, гиперпигментация и образование язв; в месте фистулы может быть сосудистый шум или тремор. На поздних стадиях наблюдается увеличение сердца и сердечная недостаточность. Пациентов с одиночным или приобретенным заболеванием следует лечить агрессивно с помощью хирургического восстановления или иссечения или вмешательства; пациентов с множественными врожденными случаями чаще всего лечат консервативно. Этиология 1. Проникающие ранения являются причиной подавляющего большинства приобретенных артериовенозных фистул. Это относится к различным проникающим травмам, особенно к высокоскоростным пулям, натриевому железу и разлетающимся осколкам стекла. В момент травмы артерии и вены, находящиеся в одной оболочке, травмируются вместе. Закрытые переломы возникают в результате того, что острые концы перелома или фрагменты кости протыкают прилегающие сосуды. Чрескожная пункционная артериография и травма во время операции являются наиболее распространенными этиологиями. В-четвертых, близость пяти поясничных дисков к подвздошным сосудам делает их восприимчивыми к образованию подвздошных артериовенозных фистул, вызванных повреждением подвздошных сосудов во время ламинэктомии. Наружное отверстие при общей проникающей травме очень маленькое, и поскольку прилегающие мышцы и мягкие ткани препятствуют большому кровотечению, гематома образуется в местных мягких тканях, и гематома механизируется, образуя пузырчатую стенку артериовенозной фистулы. 2. Травмы при раздавливании Параллельные артерии и вены могут быть раздавлены одновременно для создания артериовенозной фистулы. Травмы медицинского происхождения, такие как спленэктомия и нефрэктомия, при которых селезеночные и почечные верхушки перевязываются крупными кусками, ампутация, при которой перевязывается бедренная артерия, и тиреоидэктомия, при которой перевязывается артерия верхнего полюса крупными кусками, могут привести к образованию артериовенозных фистул. Внешнее насилие, действующее на мягкие ткани и сдавливающее их костями, например, ушибы плеча и бедра могут вызвать локальные артериовенозные фистулы, а переломы черепа — артериовенозные фистулы менингеальных сосудов. 3. Другие причины Артериовенозные фистулы могут возникать, когда артериовенозная аневризма постепенно образует спайки, эрозии и в конечном итоге проникает в сопутствующую вену, или даже когда опухолевая язва прорывается к стенке крупного сосуда. Патологические изменения Движение между артериями и венами может быть прямым или непрямым. При одновременном повреждении соседних артерий и вен края раны непосредственно прилегают друг к другу, и в течение нескольких дней возникает прямое сообщение, известное как прямая артериовенозная фистула. Если артериальная и венозная раны не совпадают напрямую и между ними имеется гематома, гематома позже механизируется и образует мешок или трубку между артерией и веной, называемую непрямым свищом. Артерия, расположенная ближе к фистуле, постепенно расширяется и удлиняется; наблюдается некоторое первоначальное утолщение артериальной стенки, за которым следуют дегенеративные изменения, атрофия гладкомышечных волокон, уменьшение количества эластических волокон, истончение стенки и образование атероматозных бляшек. Если фистула большая, главная артерия, прилегающая к фистуле, может расшириться и сформировать аневризму. Дистальная артерия сужается из-за снижения кровотока. Вена постепенно расширяется, дистально до последнего клапана и проксимально до нижней полой вены. Если фистула большая, внезапное повышение давления в вене может быть замечено через несколько недель после травмы в виде локализованного пульсирующего образования из-за растяжения вены, похожего на псевдоаневризму. Когда свищ небольшой, вена постепенно расширяется в месте свища, выстилка вены утолщается, а фиброзная ткань разрастается, в результате чего образуется «стенка, похожая на действие» из-за постепенного утолщения стенки вены. Поэтому примерно через шесть месяцев после травмы трудно отличить артерию от вены по внешнему виду. Стенка вены также дегенерирует, внутренняя эластичная пластинка расщепляется и исчезает. Дистальные вены расширяются и удлиняются, и впоследствии венозная недостаточность усугубляется некомпетентностью венозных клапанов. Артериовенозные фистулы способствуют образованию большого количества коллатеральных контуров, даже в большей степени, чем артериовенозные коллатеральные контуры, с обширными варикозными венами на поверхностной поверхности. Большинство травматических аневризм могут располагаться на артериальной стороне, венозной стороне или между артериями. Клиническая картина Острые артериовенозные фистулы могут возникать сразу после травмы или после рассасывания тромба вне артериовенозного сообщения, при этом в месте травмы образуется гематома, в большинстве случаев наблюдается тремор и шум. У большинства пациентов пульсация артерий все еще ощущается в конечности дистальнее артериовенозной фистулы, но слабее, чем на здоровой стороне. В случаях, когда поверхностная бедренная артерия связана с повреждением глубокой бедренной артерии на нижней конечности, дорсальная педиальная артерия не пальпируется и имеются признаки ишемии конечности. У пациентов с хроническими артериовенозными фистулами наблюдается отек, онемение, боль и слабость в пораженной конечности. В пульсирующей массе возникает локальный гудящий звук. При сердечной недостаточности могут наблюдаться чувство сдавленности в груди, учащенное сердцебиение и одышка. В месте расположения фистулы, независимо от размера артериовенозной фистулы, может выслушиваться типичный, грубый и непрерывный урчащий звук, называемый «машиноподобным» шумом. Шум усиливается во время систолы сердца и распространяется проксимально и дистально по магистральным сосудам. Этот шум отличается от слабого диастолического шума, вызванного псевдоаневризмой, и систолического шума, вызванного сужением артерии. 2. вены, повышается венозное давление и увеличивается объем крови, возвращающейся к сердцу, что приводит к увеличению сердца. Прогрессирующее увеличение сердца может привести к сердечной недостаточности. Степень увеличения сердца и сердечной недостаточности тесно связана с размером и расположением фистулы и длительностью ее существования. Чем ближе фистула к сердцу, тем раньше и тяжелее развивается сердечная недостаточность, например, венозные фистулы, образованные прямыми ветвями дуги аорты (сонная, внутренняя и подключичная артерии) и сопутствующими венами. 4. Повышение местной температуры: на пораженной конечности повышена поверхностная температура кожи в месте артериовенозной фистулы, в то время как на более отдаленных участках артериовенозной фистулы температура кожи может быть нормальной или ниже нормы. 5. Венозная недостаточность: прямое сообщение между артериями и венами увеличивает венозную . У большинства пациентов поверхностные вены вблизи или дистальнее артериовенозной фистулы расширены и извиты. Пигментация кожи связана с целлюлитом голеней, а язвы часто развиваются на пальцах ног или рук, проявляя симптомы, схожие с симптомами после глубокого флебита. Диагностика Диагностика артериовенозной фистулы обычно не вызывает затруднений. При проникающей травме пациент может самостоятельно обнаружить пульсирующее образование и локализованный жужжащий звук. Диагноз артериовенозной фистулы следует рассматривать при наличии отека одной конечности, варикозного расширения вен и недостаточности венозных клапанов, локальной температуре кожи конечности выше, чем противоположной конечности, а также при наличии рубцов, журчания и тремора в месте повреждения. Пациенты с острой артериовенозной фистулой часто имеют тяжелую множественную травму или проникающие ранения конечности. Диагностика и лечение артериовенозных фистул часто откладывается из-за того, что при обследовании пациента внимание уделяется тяжело травмированным костям и мягким тканям. Артериография позволяет определить место расположения фистулы, ее размер, а также расширение близлежащих сосудов и коллатеральное кровообращение. Если свищ небольшой, артерия визуализируется, как и вены рядом со свищом, но вены дистальнее свища визуализируются редко. Если свищ большой, для того чтобы увидеть артерию, требуется быстрая рентгенограмма, но расширенные вены рядом со свищом хорошо видны, и наиболее четко расширенная область часто указывает на место свища. 2. измерение фистулы с помощью пальцевого давления (знак Бранкама) Фистула блокируется с помощью пальцевого давления, шунт блокируется, измеряется и сравнивается частота сердечных сокращений и артериальное давление до и после блокирования шунта. После блокирования шунта частота сердечных сокращений значительно замедляется. Это происходит потому, что фистула закрывается, заставляя кровь течь через нормальную капиллярную сеть, тем самым увеличивая периферическое сопротивление. В то же время, когда фистула внезапно блокируется, объем крови, который раньше шунтировался через фистулу, отводится ближе к периферической артериальной системе. Увеличение периферического сопротивления и внезапное добавление дополнительного объема крови к артериальной системе повышает артериальное давление, что в свою очередь стимулирует декомпрессионный нерв аорты и нервные окончания в каротидном синусе, заставляя сосудорасширяющий центр действовать как ингибитор, что приводит к замедлению частоты пульса. Среднее артериальное давление в артерии дистальнее артериовенозной фистулы измеряется, когда фистула большая и коллатеральное кровообращение незначительное, но когда фистула маленькая и коллатеральное кровообращение обильное, среднее артериальное давление на дистальном конце фистулы практически не меняется. Как правило, артериальное давление измеряется путем прямой пункции артерии, но оно также может быть измерено с помощью допплеровской ультрасонографии и объемной трассировки конечности. Сердечный выброс можно измерить с помощью эхокардиографии и метода указанного разведения для определения сердечного выброса и понимания функции сердца. Венозная кровь в пораженной конечности краснее, чем в нормальной конечности, а парциальное давление кислорода значительно выше по сравнению с венозной кровью, взятой из артериовенозной фистулы или из вены, расположенной проксимальнее фистулы. 6. измерение венозного давления Повышенное венозное давление в пораженной конечности. Повышение венозного давления более выражено вблизи фистулы.