ОБЗОР
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — это класс противовоспалительных средств, не относящихся к стероидным гормонам, которые оказывают жаропонижающее, обезболивающее, противовоспалительное и противоревматическое действие. Применение НПВП может вызывать поражение почек, называемое НПВП-нефропатией. Повреждение почек может развиваться несколькими путями, включая острую почечную недостаточность вследствие изменения почечной гемодинамики, тубулоинтерстициальный нефрит, приводящий к прямым нефротоксическим проявлениям, таким как протеинурия и гипертензивный синдром.
Этиология.
НПВС включают несколько классов: (i) салициловая кислота Представители — аспирин и дифлунизал; (ii) уксусная кислота Представители — диклофенак, индометацин, сулиндак, этофенамат; (iii) пропионовая кислота Представители — ибупрофен, кето-ибупрофен, фенбуфен, напроксен, оксибутинин, оксапрозин и т.д.; (iv) ксилокон Классы — пироксикам, мелоксикам, тинококсиб, ротеноксикам; (v) ксилокон Классы — целекоксиб, Рофекоксиб; (6) Пиразолоны: Анакинра, аминопирин, преднизон, оксибутазон; (7) Прочие: Нимесулид.
Механизм противовоспалительного действия НПВП заключается в ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ), необходимой для синтеза простагландинов. Существует два изофермента ЦОГ — ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 присутствует в нормальных тканях, таких как желудочно-кишечный тракт, почки, тромбоциты и т.д., и играет роль в поддержании нормальных физиологических функций, например, в поддержании почечного кровотока, а ЦОГ-2 в основном находится в воспаленных тканях. При ингибировании ЦОГ-1 лекарственными препаратами нарушаются нормальные физиологические функции и легко возникает повреждение почек. Поэтому более идеальные НПВС должны избирательно ингибировать ЦОГ-2 и слабо ингибировать ЦОГ-1.
Симптомы
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут вызывать два различных типа острой почечной недостаточности — гемодинамически регулируемую почечную недостаточность и острый интерстициальный нефрит (часто сопровождающийся нефротическим синдромом), оба из которых напрямую связаны с вызванным НПВП снижением синтеза ПГ. Часто наблюдаются следующие клинические признаки: ① Острая почечная недостаточность, включая застойную сердечную недостаточность, у пожилых пациентов (возраст > 65 лет), гиповолемия или шок, сепсис, гипертония. ② Хроническое поражение почек. ③ Нарушения водно-электролитного баланса и повышение артериального давления. ④ Атеросклеротическая болезнь. ⑤ Злокачественная опухоль.
Обследование
1. анализ крови
Эозинофилия крови, гиперкалиемия, острая почечная недостаточность, проявляющаяся значительным повышением азота мочевины и креатинина крови.
2. Исследование мочи
Анализ мочи может быть нормальным или стерильным: пиурия и/или умеренная протеинурия (<1,5 г/сут), эозинофилия мочи, у отдельных лиц может быть более выраженная протеинурия, вплоть до степени нефротического синдрома; большое количество протеинурии может быть связано с высвобождением чувствительных лимфоцитов, синтезом активатора лимфокинов, вследствие чего повышается проницаемость гломерулярной мембраны, тогда как тубулярное повреждение не очевидно; снижение уровня натрия в моче.
3.Гистопатологическое исследование биоптатов почек
Обычно патологические изменения при остром интерстициальном нефрите, вызванном другими лекарственными препаратами, сходны с таковыми при кратковременном применении лекарственных препаратов, при тубулоинтерстициальных патологических изменениях преобладают интерстициальный отек и диффузная воспалительная клеточная инфильтрация, обычно без эозинофилов, острый интерстициальный нефрит с гломерулопатией при нефротическом синдроме часто бывает мягким, биопсия подтверждает как небольшое поражение, но также мембранозную нефропатию, интерстициальную инфильтрацию Т-лимфоцитами, очаговый интерстициальный фиброз, иммунофлуоресцентное исследование часто отсутствует. Иммунофлуоресцентное исследование часто неспецифично, но в некоторых случаях в интерстиции можно увидеть иммуноглобулин G (IgG), иммуноглобулин A (IgA), иммуноглобулин M (IgM) и слабоположительное окрашивание C3. Световая микроскопия, иммунофлуоресценция и электронная микроскопия пациентов с длительным лекарственно-индуцированным нефротическим синдромом показывают морфологию, аналогичную микроскопической гломерулопатии, а наиболее заметные гистологические изменения по-прежнему ограничены интерстицием и канальцами.
4. Рентгенологическое исследование
Внутривенная пиелография и компьютерная томография используются в основном для диагностики или исключения НПВП-нефропатии, которая может проявляться частичным или полным некрозом почечных сосочков у 25-40% пациентов; у большинства остальных пациентов отмечается уменьшение размеров почек и притупление чашечек, сходное с хроническим пиелонефритом. Внутривенная пиелография ограничена в диагностике ишемической нефропатии (низкая чувствительность и потенциальная нефротоксичность у пациентов с нарушенной функцией почек). УЗИ)
5. Ультразвуковое исследование
для исключения других причин почечной недостаточности.
Диагноз
Диагноз может быть подтвержден на основании этиологии, анамнеза, клинической картины и результатов внутривенной пиелограммы и других исследований.
Лечение
1. Симптоматическое лечение
Прежде всего, следует прекратить прием таких препаратов, в том числе и местно.
2. Глюкокортикоидная терапия
Как только становится ясно, что поражение почек вызвано НПВП, прием препарата следует немедленно прекратить и начать лечение глюкокортикоидами, преднизоном перорально в течение примерно 3 месяцев. Четких данных, подтверждающих пользу глюкокортикоидной терапии, не существует. Однако следует рассмотреть возможность проведения курса преднизона (преднизон) у пациентов, у которых почечная недостаточность сохраняется в течение 1-2 недель после прекращения приема НПВП.НПВП вызывают микроскопические поражения и нефротические синдромы, и неясно, может ли применение кортикостероидов принести облегчение, однако существуют неконтролируемые исследования, подтверждающие эффективность гормональной терапии.
3. терапия ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента
Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), например эналаприла, перорально быстро снижает количество белка в моче у большинства пациентов после прекращения приема препарата, однако есть сообщения, что совместное применение ИАПФ и НПВС усугубляет нефротоксичность НПВС. Причина заключается в том, что НПВС подавляют вазодилататорный эффект простагландинов, что приводит к сужению артериол входа и выхода гломерул, а после применения ИАПФ эффект сужения артериол выхода подавляется, что приводит к дальнейшему снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
4. Гемодиализ или абдоминальный диализ
При возникновении почечной недостаточности необходимо провести заместительную терапию, например гемодиализ или абдоминальный диализ.