I. Синдром Меньера
По имеющимся данным, частота его возникновения значительно варьируется и составляет от 9,7% до 30% пациентов с головокружением. Он характеризуется повторяющимися эпизодами головокружения с внезапными приступами, в основном вращательного характера, длящимися от нескольких минут до нескольких часов, за которыми следует ощущение легкой неустойчивости в течение нескольких дней, после чего наступает период ремиссии различной продолжительности и без симптомов. Поскольку поражение расположено в периферическом лабиринте, головокружение часто сопровождается шумом в ушах, первоначально низким, а затем высоким тоном, глухотой, нистагмом, тошнотой и рвотой. Пациент предпочитает лежать на боку лицом вверх, при этом глаза должны смотреть в сторону пораженной стороны, так как в противном случае нистагм и головокружение усиливаются. Нистагм в основном тонкий, горизонтальный и вращательный, и более выражен при взгляде в здоровую сторону. Чаще всего она возникает у молодых взрослых, в возрасте от 20 до 40 лет, но редко встречается у пожилых людей и редко у детей и лиц моложе 20 лет. С возрастом и длительностью заболевания шум в ушах уменьшается, а слух постепенно теряется. Головокружение и нистагм уменьшаются в результате длительного компенсаторного эффекта центра. Частыми причинами являются аллергические реакции, вирусные инфекции, нарушения обмена веществ, нарушения кровообращения и вегетативные дисфункции.
II. Вестибулярный нейронит
Это может быть вирусная инфекция. У 73% пациентов начало заболевания острое, у 85% — истинное головокружение, с падениями в тяжелых случаях и более поздним постуральным головокружением. У 68% в течение нескольких недель после начала заболевания наблюдается спонтанный нистагм, в основном горизонтальный или горизонтально-вращательный и часто дорсальный на стороне поражения. Возраст начала заболевания колеблется от 20 до 60 лет (в среднем 39 лет). Вестибулярная функция односторонне снижена или утрачена в 67% и 13% случаев соответственно. Заболевание обычно доброкачественное и самоограничивающееся, симптомы и признаки исчезают в течение недель и месяцев после начала заболевания или в течение нескольких дней. Кохлеарные симптомы обычно не проявляются, хотя, по имеющимся данным, примерно у 30% наблюдаются кохлеарные симптомы. Распространенными кохлеарными симптомами являются шум в ушах (40%) и ощущение припухлости и давления в ухе (16%). Обычно нарушения слуха не наблюдается, а спонтанная потеря слуха встречается еще реже.
Заболевание делится на два типа — острый и хронический, и считается, что хроническая форма является началом синдрома Меньера. Заболевание обычно не рецидивирует и может быть дифференцировано от синдрома Меньера.
Доброкачественное, эпизодическое, постуральное головокружение
Это чрезвычайно распространенное явление, составляющее 18% пациентов с головокружением. По имеющимся данным, он присутствует у 80% пациентов с постуральным нистагмом, выявленным с помощью постурального теста с открытым глазом. Он чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и часто возникает у женщин в возрасте от 50 до 60 лет. Головокружение имеет периферический, постуральный характер. Нистагм носит вращательный или горизонтальный характер и легко утомляется. Если пациента поместить в положение, вызывающее головокружение, то нистагм обычно появляется через 3-6 с. Такой инкубационный период характерен для данного заболевания. Заболевание имеет доброкачественное, самоограничивающееся течение, обычно продолжающееся несколько недель или месяцев, но может рецидивировать. У некоторых пациентов единственным аномальным признаком является положительный постуральный тест; поэтому рекомендуется проводить постуральный тест во всех случаях подозрения на это заболевание, чтобы избежать пропущенного диагноза.
Травмы головы, заболевания уха, пожилой возраст, шумные травмы и применение аминогликозидных антибиотиков могут привести к дегенерации отолитов овального мешка. Дегенерированные отолиты смещаются под действием силы тяжести, и возникают доброкачественные, эпизодические и постуральные головокружения и нистагм.
IV. Шейное головокружение
Это головокружение, вызванное заболеванием шеи. Девять процентов пациентов в нейрохирургии в связи с поражением шеи жалуются на головокружение. Для него характерно наличие как заболевания шейки матки, так и вовлечение вестибуло-кохлеарной системы, при этом тест на изменение температуры в этом отделе обычно нормальный. Причиной может быть шейный спондилез, травма шейного отдела, мальформация foramen magnum или синдром заднего шейного симпатического нерва.
V. Неврома слухового нерва
На него приходится 8-10% всех пациентов с опухолями головного мозга, при этом в 10% случаев первым симптомом является поражение вестибулярного нерва. Головокружение часто бывает легким и периодическим (длится несколько недель или месяцев). Небольшое число случаев может проявляться в виде отдельных эпизодов с нормальными интервалами. Позднее в жизни часто наблюдается глухота третьего тона без глухоты, чувство неустойчивости, аномальная реакция на тест с переменной температурой, паралич других церебральных нервов (V, VI, VII, X), ипсилатеральная атаксия конечностей, головная боль и другие признаки, характерные для опухолей понтоцеребеллярного рога мозжечка.
Следует внимательно отнестись к дифференциации этого заболевания от других состояний, вызывающих головокружение. Однако медленно развивающийся анамнез, многократные, тщательные аудиологические исследования, наличие других признаков в понтоцеребеллярном роге, анализы давления спинномозговой жидкости и белка, а также рентгенография внутренних слуховых путей могут помочь в диагностике. В подозрительных случаях следует провести изотопное сканирование мозга, КТ или даже МРТ. За теми, кого все еще нельзя исключить, следует внимательно следить и наблюдать.
VI. Посттравматическое головокружение после травмы головы
Примерно у 10-15% пациентов с травмами головы и переломами височной кости наблюдается головокружение. При продольном переломе височной кости (т.е. линия перелома проходит параллельно длинной оси скалы) может наблюдаться легкая или умеренная смешанная глухота и головокружение; при поперечном переломе — тяжелая неврологическая глухота, головокружение и потеря вестибулярной функции. У некоторых пациентов с легкой или средней травмой головы единственным положительным тестом является электроокулограмма с нистагмом, причем нистагм наблюдается при закрытых глазах.
VII. Кортикальная вертиго-эпилепсия
Аномальные разряды в корковых зонах, представляющих баланс, в височных и теменных долях могут вызывать головокружение. Головокружение отмечалось в 90 из 505 случаев эпилепсии. В некоторых случаях головокружение может использоваться как аура эпилепсии. В отдельных случаях головокружение может быть единственным клиническим проявлением их височной эпилепсии. Поражение в основном находится на заднелатеральной стороне височной доли или в субпариетальной доле проксимальной латеральной щели. У пациентов может наблюдаться ощущение движения конечности, противоположной пораженной, или предметов вокруг нее в обратном направлении, острое головокружение, ощущение вращения, а иногда просто чувство неустойчивости, при этом нистагм может отсутствовать. Другие проявления эпилепсии включают обонятельные галлюцинации, когда аномальные разряды распространяются на обонятельную кору, и судорожные припадки в моторных зонах коры головного мозга. Иногда головокружение может стать стимулом для «рефлекторной эпилепсии», а вращательные и переменные температурные тесты могут спровоцировать припадок.
ЭЭГ, особенно с помощью птеригоидных электродов, может выявить очаги спайк-волн в височной области. Однако 10%-15% пациентов с височной эпилепсией имеют нормальную ЭЭГ.
VIII. Ишемия заднего кровообращения
Это следует рассматривать в первую очередь у пациентов старше 50 лет с гипертоническим атеросклерозом, у которых внезапно появилось головокружение. Если есть признаки вовлечения других структур ствола мозга, диагноз практически не вызывает сомнений. Компьютерная томография черепа еще более полезна для подтверждения диагноза.
Внезапное коллаптоидное расстройство — это эпизодическое падение без ауры и без потери сознания. У некоторых пациентов все начинается с головокружения, и у 1/3 из них оно провоцируется активностью шеи. Механизм — преходящая квадриплегия из-за ишемии в conus interna.
Лабиринтный инсульт — это тромбоз внутренней слуховой артерии или ее вестибулярной ветви, который проявляется острым головокружением, тошнотой, рвотой и истощением.
IX. Другие цереброваскулярные катастрофы
Сообщается о высокой распространенности головокружения у пациентов, госпитализированных по поводу цереброваскулярных катастроф; примерно у 5% пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием и у 2% пациентов с дорсолатеральным медуллярным синдромом головокружение является первым симптомом.
X. Рассеянный склероз
Головокружение является первым симптомом у 5-12% пациентов и у 30%-0% пациентов. Поэтому у пациентов с головокружением следует тщательно собрать анамнез и провести тщательное неврологическое обследование, при необходимости сделать люмбальную пункцию, проверить уровень синтеза иммуноглобулинов и полос компонентов IgG в спинномозговой жидкости, проверить вызванные потенциалы (зрительные, стволовые и соматосенсорные), при необходимости сделать КТ черепа или даже МРТ черепа и позвоночника и внимательно наблюдать за изменениями состояния.
XI. Невроз
Если приступы головокружения не сопровождаются нистагмом, они могут быть неорганическими. Диагностика невроза облегчается наличием триггеров, таких как переутомление и бессонница, а также других клинических признаков невроза.
Психологические факторы могут влиять на функцию вагально-вестибулярной системы, а спонтанный или постуральный нистагм может возникать или усугубляться в результате дисфункции растительного нерва, вызванной гипервентиляцией.