Существуют различные причины патологической неправильной диагностики, среди которых нечеткие определения и концепции заболевания являются одной из распространенных причин неправильного диагноза. В новом издании 2014 года Классификации опухолей женских половых органов ВОЗ упоминается много новых терминов, концепций и определений, и эти изменения представляют собой текущее новое понимание гинекологических онкологических заболеваний в научных кругах. В этой статье мы хотели бы кратко рассмотреть изменения в разделе, посвященном эпителиальным опухолям яичников.
1. «Спаечная опухоль/атипичная пролиферативная опухоль»
Первоначальное значение термина «функциональная опухоль» заключалось в том, что морфология и биологическое поведение опухоли находились где-то между доброкачественной цистаденомой и карциномой, но по мере развития исследований это понятие изменилось. В настоящее время считается, что только плазмацитозные нефункциональные опухоли относительно хорошо квалифицируются как «нефункциональные» по своей природе, в то время как другие типы поражений, такие как муцинозные, эндометриоидные, ясноклеточные, Бреннера и т.д., которые описываются как «нефункциональные» опухоли, не имеют достоверных признаков Нет достоверных доказательств того, что они имеют «функциональную» биологию, т.е. континуум от «функциональный → развитие рака → смерть пациента». В результате большинство ученых предпочитают называть их «атипичными пролиферативными опухолями».
Диагностическая терминология для этих опухолей довольно запутана в литературе, при этом наиболее распространенный тип плазмацитомы имеет три общих названия: серозная border:1px solid #000; «EN-US»>СБТ, атипичная пролиферативная серозная опухоль (APST) и серозная опухоль с низким злокачественным потенциалом (STLMP) — диагностический термин, используемый в онкологическом центре М.Д. Андерсона. Теоретически, SBT должна использоваться для плазмацитозных нефункциональных опухолей, а «атипичная пролиферативная опухоль XX» для других типов опухолей, но привычка привела к компромиссу в данном издании, согласно которому «нефункциональная опухоль / атипичная пролиферативная опухоль «Оба термина считаются синонимами и могут использоваться. Этот дух компромисса проявляется во многих разделах классификации ВОЗ в данном издании.
2. Гетерогенность муцинозных новообразований яичника
Важно отметить, что муцинозная неоплазма яичника (кишечного типа) является крайне гетерогенной опухолью, и многие пациентки с диагнозом «муцинозная функциональная цистаденома» быстро рецидивируют или даже умирают, возможно, из-за неадекватного отбора проб. Принципы отбора проб для муцинозной функциональной цистаденомы яичника следующие
1) Для опухолей размером менее 250 px, в среднем не менее 1 штуки на каждые 25 px диаметра опухоли.
2) Для опухолей размером более 250 px, с микроинфильтратами или интраэпителиальной карциномой, в среднем не менее 2 кусочков на 25 px диаметра опухоли.
(3) Обратите особое внимание на твердые сосочки, прикрепленные узелки и т.д., которые требуют дополнительного отбора проб.
На самом деле, в отношении муцинозных цистаденом также можно придерживаться вышеуказанного подхода, поскольку мы часто встречаем «муцинозную цистаденому с очаговой гиперплазией», которую в Китае принято называть «очаговыми функциональными» поражениями, а иногда даже очаговой интраэпителиальной карциномой. Муцинозные опухоли имеют тонкую стенку кисты, поэтому 2-3 кусочка ткани стенки кисты можно поместить в парафиновый блок.
3. «Неинвазивная имплантация» и «инфильтративная имплантация/плазмацитома низкого класса» плазмацитомы junctionalis
Плазмацитозные нефункциональные опухоли могут вовлекать брюшину (включая лимфатические узлы) двумя способами, известными как неинвазивные и инвазивные имплантаты.
1) Неинвазивная имплантация: поражение часто ограничено поверхностью органа и классифицируется как пролиферирующая эпителиальная или про-фиброзная ткань.
2) Инфильтративная имплантация: поражения часто инфильтрируют более глубокие ткани, а опухолевые клетки располагаются в небольших сплошных гнездах, микропапиллярных, ситовидных, и имеют большие пространства вокруг гнезд.
Инфильтративный имплантат гистоморфологически и биологически эквивалентен низкосортной серозной карциноме (LGSC), что является наиболее значительным изменением в новой классификации; плохой прогноз плазмоцитарных функциональных опухолей связан с появлением LGSC в этой опухоли.
В предыдущей классификации поражения перитонеальной имплантации с ограниченными биопсийными образцами и отсутствием видимой основной ткани диагностировались как «неинвазивная имплантация»; в новой классификации «инвазивная имплантация» диагностируется при условии соответствия гистологических и цитологических характеристик, независимо от размера биопсийного материала. Размер биопсийного материала не учитывается.
Плазмацитозные функциональные опухоли сами по себе не связаны с прогнозом пациента, но при инфильтративных имплантатах (низкосортная плазмацитома) прогноз пациента ухудшается; неинфильтративные имплантаты также не влияют на прогноз пациента, но могут привести к образованию спаек в брюшной полости и рецидивам, иногда требующим хирургического лечения.
4. «Микроинфильтративная» и «микроинфильтративная карцинома» в plasmacytoma junctionalis
В новой классификации «микроинфильтрат» и «микроинвазивная карцинома» плазмоцитарных функциональных опухолей — это два разных по своей природе поражения.
(1) СБТ/АПСТ с микроинфильтратом: наличие скоплений эпителиальных клеток с обильной эозинофильной цитоплазмой в мезенхиме, похожих на эозинофильные клетки на поверхности сосочков в функциональных опухолях, с отрицательными ER и PR и низким индексом Ki-67, что может быть признаком терминальной дифференцировки или старения и не влияет на прогноз СБТ/АПСТ.
(2) СБТ/АПСТ с микроинвазивной карциномой: гистологическая и клеточная морфология такая же, как у низкосортной плазмацитомы, а поражение составляет менее 5 мм в максимальном диаметре, что по сути является «интраэпителиальной» низкосортной плазмацитомой; в это время следует провести обширный отбор образцов, за исключением других участков с более крупной LGSC.
5. «Микропапиллярный подтип SBT/неинвазивный LGSC»
Эти поражения представляют собой плазмоцитарные функциональные опухоли с характерными гистологическими особенностями, с тремя основными гистологическими изменениями: (i) толстая фиброзная ось с удлиненными сосочками, излучающими «солнечный луч» к периферии, длина которых более чем в 5 раз превышает ширину; (ii) небольшое количество поверхностных сосочков может иметь ситовидную структуру; (iii) в небольшом количестве случаев, скрученные эпителиальные шнуры с «(4) поражения с этими структурами должны иметь максимальный диаметр ≥5 мм; (5) поражения с этими структурами и максимальным диаметром менее 5 мм диагностируются как «СБТ/АПСТ с очаговыми микропапиллярными признаками». »
6. «Низкосортная плазмацитома» и «высокосортная плазмацитома» яичника
Издание ВОЗ 2003 года рекомендует трехуровневую систему градации — систему градации Сильверберга, которая классифицирует опухоли на Grade 1 (высокодифференцированные), Grade 1 (высокодифференцированные) и Grade 1 (высокодифференцированные). Последние исследования показали, что существует два основных типа плазмацитомы яичников, которые различаются по механизму возникновения, морфологии, иммуногистохимии, молекулярной генетике и ответу на химиотерапию. Это привело к появлению вторичной системы градации, а именно серозной карциномы низкой степени (LGSC, low grade serous carcinoma) и серозной карциномы высокой степени (HGSC, high grade serous carcinoma), первая в основном за счет мутаций KRAS и BRAF, вторая часто с аномальными изменениями TP53 и P16. Последнее часто связано с нарушениями в TP53 и P16. Вторичная система классификации проста в использовании, воспроизводима и лучше направляет клиническое ведение, поэтому она была принята в издании ВОЗ 2014 года.
Первичным показателем системы вторичной классификации, предложенной Malpica et al., является ядерная гетерозиготность, а вторичным — число ядерных делений.
[Высокий уровень].
—————————————————————-
Ядра полиморфны, различаются по размеру более чем в 3 раза
Количество ядерных подразделений более 12 на 10 HPF
Общие некротические и многоядерные гигантские клетки опухоли
—————————————————————-
[Низкий класс].
—————————————————————-
Ядра более однородны, только слабая или умеренная анизотропия
Ядерные дивизии <= 12 на 10 HPF
Отсутствие некротических или многоядерных гигантских клеток опухоли
Могут быть видны нуклеолы и может присутствовать внутрицитоплазматическая слизь
----------------------------------------------------------------
7. миссенс-мутации, нонсенс-мутации и дикий тип TP53
Иммуногистохимическая р53-позитивность наблюдается почти в 100% высокосортных плазмацитом яичника и примерно в 75% высокосортных плазмацитом эндометрия; существует также доля гипофракционированной эндометриоидной карциномы эндометрия, которая также является р53-позитивной, и в большинстве больниц этот тип теперь также рассматривается как карцинома II типа.
1) Диффузная сильная позитивность на р53 (миссенс-мутация TP53)
Стандарт M.D. Anderson - 90% или более положительных опухолевых клеток, в книге Крама говорится о 75%, но ВОЗ, опубликованная в прошлом году, изменила его на 60% положительных клеток; на практике почти все встреченные клетки оказываются 100% положительными. Эта ситуация обусловлена мутацией в одном из кодонов гена TP53, в результате чего образуется очень стабильный белок p53, который нелегко деградирует, и поэтому сильная положительная иммуногистохимия, представляющая собой миссенс-мутацию в TP53. В этом случае результат иммуногистохимии р53 оценивается как "положительный".
2) иммуногистохимия р53 "все отрицательные" (нонсенс-мутация TP53)
Ген TP53 является нонсенс-мутированным, что приводит к образованию "усеченного" белка p53, поскольку усеченный белок не имеет антигенных детерминант, которые могут связываться с антителом p53, поэтому иммуногистохимия полностью отрицательна (убедитесь, что система окрашивания нормальная, и добавьте положительную контрольную ткань в тот же участок). Иммуногистохимия р53 также оценивается как "положительная".
3) иммуногистохимия Р53 "сильно или слабо положительная" (TP53 дикого типа)
Белок р53 также экспрессируется в нормальных тканях. Нормальный белок р53 относительно быстро деградирует, поэтому иммуногистохимия выявляет только часть клеток, которые являются ядерно положительными по р53, некоторые слабо положительные, а некоторые отрицательные, что указывает на то, что ген TP53 "дикого типа" и не мутировал, поэтому результат иммуногистохимии по р53 следует оценивать как Результаты иммуногистохимии р53 следует оценивать как "отрицательные".
8. муцинозные опухоли яичников
Весь спектр включает плазматическую муцинозную цистаденому, функциональную плазматическую муцинозную цистаденому и плазматическую муцинозную карциному.
Плазмацитомуцинозное новообразование определяется как эндоцервикальная муциновая эпителия и плазмацитомуциновая эпителия, при этом доля клеток любого типа составляет более 10%. Это не вновь выявленная опухоль, а производная от муцинозных цистаденом яичников (эндоцервикальных, типа Мюллерова протока), а также от первоначальной смешанной плазмоцитарно-муцинозной опухоли; клиническая значимость различия между ними отсутствует, поэтому их объединяют под названием плазмоцитарно-муцинозных опухолей. Примерно в одной трети случаев также наблюдаются эндометриотические поражения, что позволяет предположить, что опухоль могла развиться из эндометриоза. У пациенток с длительной клинической историей эндометриоза, у которых внезапно повышается СА125 в сыворотке крови, во время операции на яичниках часто обнаруживается плазматическая муцинозная цистаденома или плазматическая муцинозная функциональная опухоль, хотя у некоторых пациенток имеется только муцинозная эпителиальная метаплазия.
Муцинозные плазмацитарные опухоли яичников имеют уникальные патологические гистологические особенности: (i) широкие сосочки; (ii) отечный сосочковый интерстиций; (iii) смешанный плазмацитарный и муцинозный эпителий; и (iv) массивная нейтрофильная инфильтрация. На ежедневных консультациях мы часто видим, как патологоанатомы ошибочно диагностируют функциональную плазмацитому как "муцинозную карциному".
Она часто имеет как плазмацитому, так и муцинозную карциному, а также может сопровождаться эндометриоидной карциномой, ясноклеточной карциномой, плоскоклеточной карциномой и другими компонентами.
9. рак яичников со смешанными эпителиальными компонентами
По старой классификации эти опухоли классифицировались как смешанные эпителиальные опухоли, если доля вторичных компонентов превышала 10%. В новой классификации упоминается, что в таких случаях классификация должна основываться на основном типе клеток, но минорный компонент также может быть указан в диагностическом заключении. Например, диагноз "плазмацитома высокой степени с эндометриоидной дифференцировкой" может быть поставлен, если в плазмацитоме высокой степени наблюдается эндометриоидный компонент с четкой сквамозной дифференцировкой.
10. два магических числа: "5 мм" и "10%"
Является ли поражение больше или равно 5 мм в длину точкой демаркации между "микроинвазивной плазмацитомой" и "инфильтративной низкосортной плазмацитомой", а также между "интраэпителиальной карциномой" в муцинозной цистаденоме Это также точка демаркации между "интраэпителиальной карциномой" и "распространенной (слившейся) инвазивной карциномой" в муцинозной цистаденоме, а также между "функциональной плазмацитомой с очаговой микроцефалией" и "неинвазивной низкосортной плазмацитомой". Это также точка отсечения между "функциональной плазмацитомой с очаговой микроцефалией" и "неинвазивной низкосортной плазмацитомой". В оригинальных монографиях использовалась длина "3 мм" или "10 мм2", но в данном издании ВОЗ стандартизировала ее до 5 мм.
Коэффициент поражения 10% является точкой отсечения между плазмацитомой, муцинозной, пульпозно-муцинозной цистаденомой и функциональными опухолями, при этом первые составляют менее 10%, а вторые - более или равны 10%.
11. Карцинома яичника I и II типа
Существуют также понятия эпителиальной карциномы яичников I и II типа. К карциноме I типа относится карцинома с признаками трансформации из доброкачественной, функциональной в злокачественную, например, эндометриоидная карцинома, низкосортная плазмацитома, муцинозная карцинома и ясноклеточная карцинома. К карциноме II типа относятся, в основном, высокосортная плазмацитома, карциносаркома и т.д. Эти опухоли являются высокосортными на стадии карциномы in situ или их трудно обнаружить на стадии карциномы in situ. Ясноклеточная карцинома в теле матки относится к карциноме II типа. Карцинома I типа и карцинома II типа различаются лишь приблизительно, и истинный патологический диагноз должен уточнить гистологический тип карциномы.
12. Метастатическая клеточная карцинома была удалена
Мигрирующая клеточная карцинома яичника не является отдельным заболеванием; в большинстве случаев это ВГСК, с небольшой долей плохо дифференцированной эндометриоидной карциномы.
13. Гистологическая градация рака яичников
(1) Эндометриоидная карцинома: Как и в случае эндометриоидной карциномы тела матки, существует три класса в соответствии с критериями FIGO.
Степень 1 Солидная область <5%
Степень 2 Солидная область 5%-50%
Степень 3 Солидная область >50%
Высокий ядерный класс, на один класс выше
2) Муцинозная карцинома: не имеет градации, но подразделяется на 3 типа
Неинвазивная (интраэпителиальная карцинома), поражения менее или равные 5 мм
Инвазивное (опухоль или сращение) поражение >5 мм
Инвазивная (инфильтративная), про-фибропролиферативная деструктивная интерстициальная инфильтрация яичника, более 5 мм, но менее или равная 5 мм, может по-прежнему называться «микроинвазивной муцинозной карциномой»
3) Плазмацитоидная карцинома: подразделяется на высококлассную и низкоклассную, критерии см. выше
(4) Ясноклеточная карцинома, недифференцированная карцинома: сама по себе является высокосортной, больше не градуируется
5) Плазмацитома: компоненты плазмацитомы классифицируются как высоко- или низкосортные в соответствии с вышеупомянутыми критериями
(6) Злокачественная опухоль Бреннера: ее злокачественный компонент классифицируется как низкосортный или высокосортный в соответствии с классификацией уроэпителиальной карциномы, за исключением того, что ее внутренний компонент не является высокосортной плазмацитомой или гипофракционированной эндометриоидной карциномой
14. изменения в критериях стадирования рака яичников, фаллопиевых труб и брюшины
В 2014 году FIGO обновила критерии стадирования рака яичников, маточной трубы и брюшины, объединив их в один, т.е. больше нет отдельных критериев стадирования рака маточной трубы, яичников и брюшины. Стадия I — это когда поражение затрагивает только яичники и/или фаллопиевы трубы. Патологоанатомам больше не нужно беспокоиться о том, что клинические врачи вынуждены различать, что является первичным. Согласно современной теории, все три этих участка могут иметь первичное происхождение в (i) пупочном конце маточной трубы, особенно у пациенток с мутациями BRCA1/BRCA2; (ii) подслизистом мезотелии поверхности яичника; кортикальных кистах включения яичника, трубной эпителиальной эктоплазии яичника; и (iii) брюшине (так называемая вторая мюллерова система).
Должны ли мы также различать эти три группы в повседневной диагностике? С учетом обычаев, различия могут быть проведены на основе следующих критериев.
1) Если основная масса раковой ткани расположена в коре яичника, при этом небольшая часть затрагивает брюшину и фаллопиевы трубы, может быть поставлен диагноз рака яичников.
2) Если поражение затрагивает в основном фаллопиевы трубы, особенно при наличии мутации BRCA1/2, диагноз — карцинома фаллопиевых труб;
3) если в яичнике нет поражения, или вовлечена только поверхность яичника, или вовлечено небольшое количество поверхностной коры яичника, а большая часть поражения расположена в полости брюшины, диагноз рассматривается как первичная высокосортная плазмацитома брюшины.
(4) Если рак присутствует везде в яичнике, фаллопиевой трубе и брюшине и не может быть определен, диагноз — плазмацитома высокого класса из полости тазовой брюшины с неопределенным первичным местом.
В настоящее время существует консенсус экспертов о том, что большинство плазмацитом происходит из фаллопиевых труб, который не получил широкого распространения.
В разделе эпителиальных опухолей яичников новой классификации опухолей женских половых органов есть еще много элементов и деталей, которые, за неимением места, не будут здесь подробно описаны. Важно подчеркнуть, что мы должны полностью общаться с клиницистами, прежде чем использовать новые диагностические названия и критерии в нашей патологоанатомической диагностической работе, чтобы избежать ненужных недоразумений, которые могут привести к отклонениям в диагностике и лечении. Кроме того, следует признать, что классификация ВОЗ — это лишь текущее академическое понимание и основной консенсус, и она далека от совершенства, имеет множество недостатков, компромиссов и неудовлетворительных аспектов.