С момента проведения первой лапароскопической холецистэктомии (ЛХ) в Муре, Франция, в 1987 году, ЛХ-хирургия стала методом выбора и золотым стандартом лечения камней в желчном пузыре и доброкачественных заболеваний желчного пузыря. Авторы выполнили в общей сложности 843 процедуры ЛХ с марта по август 2001 г. Ниже мы сообщаем результаты и обсуждаем анатомию треугольника Калота, профилактику и лечение травмы желчных протоков во время операции ЛХ в сочетании с обзором литературы.
1. клинические данные
1.1 Общие данные: Из 843 случаев заболевания 398 мужчин и 445 женщин, в возрасте от 17 до 81 года (в среднем 45,6 лет). Среди них было 645 случаев камней в желчном пузыре, 198 случаев полипов желчного пузыря, 63 случая острого холецистита, 38 случаев хронического атрофического холецистита, 5 случаев комбинированного цирроза, 28 случаев комбинированной гипертонии, 36 случаев комбинированного сахарного диабета, 1 случай комбинированной параплегии, 12 случаев комбинированных камней общего желчного протока (ЖК плюс лапароскопическая холедохотомия для удаления камней), 15 случаев с историей операций в верхней части живота и 33 случая с историей операций в других областях живота. 33 случая.
1.2 Хирургические методы: общая анестезия, традиционный подход через 3 отверстия, рассечение электрокоагуляционным крючком, искусственный пневмоперитонеум CO2 по методу Вересса, давление в брюшной полости установлено на уровне 1,6-2,0 Кпа, промывание или нет в зависимости от чистоты операционного поля, селективное размещение абдоминальной дренажной трубки.
1.3 Результаты: Всего было выполнено 826 процедур ЛК в 843 случаях, с показателем успешности 97,98%, средним оперативным временем 50 мин (15-150 мин) и средним послеоперационным пребыванием в стационаре 3 дня (1-5 дней). В двух случаях возникли послеоперационные осложнения, частота осложнений составила 0,24%. В одном случае был поздний свищ культи желчного протока на 9-й день после операции, который был вылечен с помощью внутрибрюшного промывания и дренирования; в другом случае была подпеченочная инкапсулированная жидкость, которая была вылечена с помощью чрескожной пункции и дренирования. Осложнений, таких как повреждение желчных протоков, послеоперационное внутрибрюшное кровотечение, перфорация кишечника, энтерокожный свищ и инфекция через прокол, не было. В 17 случаях из-за интраоперационного кровотечения из артерии желчного пузыря, тяжелых внутрибрюшных спаек и значительного воспаления в треугольнике Кало были направлены на открытую операцию, что составило 2,02%.
2. Обсуждение
2.1 Анатомия треугольника Калота
2.1.1 Традиционный анатомический подход
Рассечение треугольника Кало является ключевым этапом холецистэктомии. Метод, принятый авторами, заключается в следующем: оператор оттягивает брюшко желчного пузыря левой рукой, приподнимает квадратную долю печени электрическим крючком правой руки и раскачивает желчный пузырь вверх и вниз левой рукой, чтобы четко обнажить передний и задний слои плазматической мембраны треугольника Кало и кистозный проток, помня о левом крае желчного пузыря (брюшка), ходе общего желчного (печеночного) протока и положении продольной борозды между левым краем желчного пузыря (брюшка) и общим печеночным протоком. Затем камеру приближают для полного увеличения, так что любые протоки и даже соединительнотканные нити внутри треугольника желчного пузыря хорошо видны в свободном состоянии.
Вентральная и дорсальная плазматические мембраны треугольника Кало могут быть разрезаны вдоль левой стороны продольной борозды между левым краем желчного пузыря и общим печеночным протоком, до ложа желчного пузыря, и расстояние между желчным пузырем и общим печеночным протоком увеличивается после вскрытия вентральной и дорсальной плазматических мембран для достижения требования «критического взгляда безопасности». Холедоховая артерия, кистозный проток, общий печеночный проток и возможный параколический проток и ветви холедоховой артерии хорошо видны, так что общий печеночный проток и общий желчный проток не повреждаются при пережатии холедохового протока и холедоховой артерии. Если кистозный проток короткий, то при наличии подтверждения можно сначала рассечь кистозную артерию, что позволит обнажить желчный пузырь, общий печеночный проток и окружающие его структуры. Авторы столкнулись с двумя случаями, когда параколический проток сходился в месте соединения кистозного протока и яремной ямки желчного пузыря с диаметром 1 мм. Следуя этому методу, вместе с пациентом и тщательной диссекцией, можно осознанно определить любое анатомическое отклонение, что позволяет избежать случайной травмы и послеоперационной утечки желчи и дает возможность правильного и своевременного ведения.
2.1.2 Диссекция при сложных патологических состояниях
Сложными патологическими состояниями обычно являются острое или подострое воспаление желчного пузыря или импрессия камней в шейке желчного пузыря, массивное скопление жира в треугольнике Кало, эпигастральные спайки вследствие предшествующей операции в верхней части живота и т.д. В таких случаях крайне важно найти и идентифицировать общий желчный проток, кистозный проток и другие соответствующие важные структуры, но основная хирургическая идея остается неизменной.
В случае адгезивного желчного пузыря обычный подход заключается в постепенном отделении желчного пузыря вдоль его основания по направлению к яремной ямке, что, по мнению авторов, не является лучшим подходом. Отделение от яремной ямки до основания желчного пузыря было бы более выгодным, облегчая идентификацию и рассечение структур, уменьшая количество ошибок и избегая травм. Основной причиной повышенной сложности при треугольнике желчного пузыря, содержащем большое количество жира, является затемнение структур в этой области жировой тканью и склонность к выделению крови, что серьезно влияет на ход операции. Существует только одно решение этой проблемы, и это — деликатное и соответствующее электрокоагуляционное разделение.
При остром холецистите операция ЛХ может быть выполнена в течение 96 ч от начала заболевания, что согласуется с данными Kitano et al. При остром холецистите выбор анатомического участка иногда проще, поскольку часто имеется четкая демаркация между сильно воспаленным желчным пузырем и менее воспаленными желчными протоками, которые легче отделить при первом приступе острого холецистита, тогда как при острых приступах хронического холецистита, особенно у тех, у кого стенки желчного пузыря толще, операция очень трудна. Стенка оставляется, а культя кистозного протока закрывается микроскопическими швами.
2.2 Профилактика и выявление интраоперационного повреждения желчных протоков
Телевизионная лапароскопия, как новая техника, имеет значительные преимущества перед открытой хирургией при выполнении холецистэктомии, однако есть и недостатки, такие как двухмерный эффект телевизионной лапароскопии и отсутствие тактильных ощущений, которые создают основу для возникновения таких осложнений, как травма желчных протоков. Травма желчных протоков является распространенным и серьезным осложнением при ЛХ, частота которого в зарубежной литературе составляет 0,65% ± 0,7%, что значительно выше, чем 0,2-0,22% при открытой холецистэктомии (ОХ). Отчеты из «контрольного списка» явно выше: частота повреждений желчных протоков составляет 0,5% в 136 816 случаях, а в некоторых случаях достигает 1,09%. При своевременном интраоперационном выявлении и правильном интраоперационном ведении прогноз в основном хороший, тогда как послеоперационное выявление и ведение менее эффективны и могут даже привести к смерти пациента. Поэтому своевременное интраоперационное выявление повреждений желчных протоков имеет решающее значение. У авторов есть опыт.
2.2.1 Хорошая осведомленность в области билиарной хирургии является основой для предотвращения травм желчных протоков Осведомленность в области билиарной хирургии — это всеобъемлющее понятие, которое включает в себя не только рациональное понимание основных теорий, таких как анатомия желчных путей, но и хорошее восприятие и дальнейшее сублимированное понимание билиарной хирургии. Адекватное наблюдение и понимание после входа в брюшную полость очень необходимы и важны [7] как первый шаг к хорошей хирургии ЛК. Многие хирурги не знают об этом, и нередко они бывают слишком заняты рассечением и освобождением брюшной полости после входа и в итоге выбирают неправильный участок, а некоторые даже принимают яремную вену желчного пузыря за общий желчный проток и совершают ошибки низкого уровня. Вторым шагом к хорошему ЛК является выбор места начала препарирования; правильное начало позволяет процедуре выглядеть очень красиво и легко.
У пациентов без спаек выбор начального анатомического участка не представляет сложности, но у пациентов со спайками или даже тяжелыми спайками или нетипичной анатомией это может быть довольно трудно. В любом случае, это затруднит последующее анатомическое разделение, повлияет на идентификацию анатомических структур, увеличит хирургическую травму и сложность процедуры, а также заложит основу для таких осложнений, как повреждение желчных протоков.
Кроме того, на практике большинство травм желчных протоков связано с неправильными представлениями о локальном строении треугольника желчного пузыря, помимо чисто технических оперативных причин. Поэтому, чтобы хорошо провести операцию и избежать травм желчных протоков, необходимо отработать основные навыки билиарной хирургии и полностью изучить различные анатомические особенности желчной артерии и желчного протока и их разновидности.
2.2.2 Человеческий фактор является основной причиной травмы желчных протоков. Любое пренебрежение идеей лапароскопической холецистэктомии может привести к травме желчных протоков. Го Чжимин сообщил о 13 случаях повреждения желчных протоков во время простой холецистэктомии, из которых 5 случаев (38,5%) были связаны с повреждением внепеченочных желчных протоков из-за идеологического пренебрежения или излишней самоуверенности, Лю Сюэдун сообщил о 6 случаях повреждения желчных протоков, 2 из которых были связаны со слепой уверенностью и ошибочной перевязкой общего желчного протока, а Ван Хайлун сообщил о 6 случаях повреждения желчных протоков, 5 из которых были выполнены старшими врачами. Некоторые хирурги недостаточно тщательно проводили хирургические операции и были одержимы скоростью операции, другие слепо расширяли показания к операции в погоне за успешностью ЛК, что привело к серьезным последствиям.
Недавно Way проанализировал основные причины осложнений травмы желчных протоков в хирургии ЖКБ на основе глубокого анализа технических осложнений, путем многократного просмотра хирургических видеозаписей и стенограмм. Авторы собрали данные о 252 консультативных случаях травмы желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии, из которых 77% были женщины и 23% мужчины, средний возраст которых составил 46 лет (19-86 лет). Показаниями к операции были хронический холецистит в 69%, острый холецистит в 29%, билиарный панкреатит в 2% и холангит в 0,4%. Причины оперативных ошибок были проанализированы следующим образом:
(1) перцептивная информация (визуальная и тактильная); (2) знания и способность принимать решения; и (3) работа (мастерство и техническое качество).
Ошибка восприятия оценивается как одна из следующих:
(1) Хирург перерезает один проток и принимает его за другой, например, перерезает общий желчный проток и принимает его за проток желчного пузыря;
(2) Хирург повредил невидимый желчный проток во время диссекции и ошибочно считает, что существует безопасное расстояние от желчного протока.
Неправильное принятие решения или неверные знания считаются имевшими место при следующих обстоятельствах:
(1) Хирург нарушил традиционную стратегию лапароскопической хирургии;
(2) была выполнена процедура, не подходящая для лапароскопической холецистэктомии. Из 252 случаев в группе, по классификации Stwart-Way, тип I (повреждение общего желчного протока) был обнаружен в 7%, тип II (повреждение общего печеночного протока) — в 22%, тип III (перерезка общего желчного протока) — в 61% и тип IV (повреждение правого печеночного протока) — в 10%. Анализ показал, что 97% травм желчных протоков были вызваны зрительно-перцептивными иллюзиями, и только 3% — техническими ошибками, среди которых ошибки в знаниях и суждениях не были основным фактором.
Двадцать три процента травм обнаруживаются во время операции, но только 6 процентов выявляются достаточно рано, чтобы ограничить ущерб. При повреждениях III типа общий желчный проток часто принимают за кистозный проток, и многие иллюзии объекта обусловлены необычными очертаниями структуры; многие хирургические заметки говорят о том, что операция была рутинной, но на видео показана убедительная иллюзия. Приведенная выше информация убедительно свидетельствует о том, что основная ошибка, приводящая к лапароскопическому повреждению желчных протоков, никогда не является технической проблемой, а связана с иллюзией.
Поэтому мы считаем, что профилактика травмы желчных протоков ЛХ начинается с полного интеллектуального внимания, отношения к каждой операции как к первой, и выполнения ее в строгом соответствии с научными принципами, чтобы избежать травмы желчных протоков из-за небрежности, слепой уверенности и других человеческих причин.
2.2.3 Подтверждение «трех протоков» является основной гарантией исключения повреждения желчных протоков Это жизненно важный момент, которого необходимо придерживаться всегда. Камера может быть размещена как можно ближе, чтобы облегчить идентификацию структур. Треугольник желчного пузыря полностью рассекается, оставляя только кистозный проток, кистозную артерию и желчные протоки, которые должны быть «окончательно идентифицированы», после чего кистозный проток и кистозная артерия могут быть рассечены.
Используя этот метод, авторы выявили два случая небольших сливающихся желчных протоков, диаметром всего около 1 мм, которые, если бы рассматривались как обычные спайки, привели бы к билиарным свищам. Некоторые авторы выступают за рутинную интраоперационную холангиографию для достижения подтверждения трех протоков. Авторы не считают, что это необходимо, и даже если это необходимо, то должно выполняться выборочно, а не рутинно. Рутинная холангиография не только увеличивает операционное время, но и повышает больничные расходы пациента.
2.2.4 Правильное и разумное использование биоклипс и суждение об их количестве может помочь обнаружить уже произошедшие интраоперационные повреждения желчных протоков В большинстве случаев желчная артерия только одна — 89,9%, две — 7%, иногда три — 3%, четыре — 0,1%, желчная артерия маленькая (<0,1 см) или отсутствует - 4,1%. Поэтому после лапароскопической операции в брюшной полости обычно оставляют только 2 биоклипсы, одну для желчного протока, а другую для артерии желчной кисты, если используется более 2 клипс, необходимо проявлять высокую степень бдительности. Если необходимо, откройте их для подтверждения. Согласно клиническому опыту автора, количество биологических клипс составляет около 90% для 2, 5% для 3, 5% для 1, а 4 или 5 не было обнаружено.