Что такое аденомиоз?
Аденомиоз — это неопластическое поражение матки, но многие признаки и симптомы очень похожи на признаки и симптомы фибромиомы. Аденомиоз — это диффузная или ограниченная инвазия желез эндометрия и мезенхимы в миометрий. Во время менструации кровотечение из этих эктопических тканей эндометрия попадает непосредственно в мышечный слой и может вызывать боль. По мере накопления крови окружающие мышцы отекают и образуют фиброзную ткань. Эта опухоль расположена в мышечном слое матки и называется аденомиомой, поскольку на УЗИ она ощущается как фибромиома, и ее часто путают с фибромиомой. Аденомиоз может протекать со слабыми симптомами или совершенно бессимптомно, а может быть очень симптоматичным и вызывать сильные кровотечения и менструальные спазмы во время менструации. Аденомиоз встречается примерно у 10% женщин и поэтому не так распространен, как фибромиома, хотя он был зафиксирован у 70% женщин в возрасте 40-50 лет. Если заболевание обнаружено только при визуализации и нет симптомов, его можно отследить и не лечить в срочном порядке.
Иллюстрация: слева — нормальный вид матки, справа — вид аденомиотической матки, где видна имплантация эндометрия в миометрий и диффузное утолщение дна матки с участками имплантированного эндометрия (это и есть виновник симптомов аденомиоза).
Причины аденомиоза до сих пор неизвестны. Эксперты считают, что возможные причины включают:
1. рост имплантированной ткани Некоторые специалисты считают, что аденомиоз возникает в результате прямой имплантации клеток ткани эндометрия из эндометрия в миометрий. При некоторых хирургических операциях на матке, таких как кесарево сечение и аборт, клетки эндометрия могут имплантироваться непосредственно в миометрий.
Другие специалисты предполагают, что аденомиоз берет свое начало в фетальном периоде, когда формировалась матка и часть эндометриальной ткани откладывалась во время образования мышечного слоя матки.
3. Воспаление матки, связанное с родами Другая теория предполагает связь между аденомиозом и родами. Воспаление эндометрия после родов может привести к разрыву нормальных слоев ткани, в результате чего происходит имплантация эндометрия.
Недавняя теория предполагает, что стволовые клетки костного мозга могут вторгаться в мышцу матки и вызывать аденомиоз.
Независимо от того, как развивается аденомиоз, его рост зависит от секреции циклических гормонов в женском организме. Поскольку после менопаузы выработка эстрогена снижается, аденомиоз со временем исчезает.
Клинические признаки аденомиоза
1. Симптомы Иногда аденомиоз протекает бессимптомно или с легким дискомфортом, в то время как у некоторых пациенток симптомы могут быть более серьезными.
(1) Нарушения менструального цикла: в основном проявляются в виде длительных менструаций, нарушений менструального цикла, повышенного менструального потока, что в тяжелых случаях может привести к анемии.
(2) Дисменорея: сильные судороги или ножеподобные боли во время менструации, продолжающиеся в течение всего периода и ухудшающиеся с возрастом, обычно являются основной причиной обращения пациенток за медицинской помощью. Поражение располагается в задней стенке матки и часто сопровождается ощущением анальных судорог во время менструации. Вначале боль снимается обезболивающими препаратами, но по мере прогрессирования заболевания доза обезболивающих препаратов, необходимых для лечения дисменореи, значительно увеличивается, делая ее невыносимой для пациентки. По мере прогрессирования заболевания могут возникать длительные периоды дисменореи, вплоть до постоянной боли во время не менструальных периодов. Боль также может быть панарициевой, с самостоятельной внематочной болью.
(3) Болезненный половой акт: это может помешать нормальной супружеской жизни и даже стать причиной развода.
(4) Кровотечение между месячными.
2. Физические признаки Гинекологическое обследование Матка увеличена в 2-3 раза от своего нормального размера. Чувствительность матки в период менструации. Хотя вы можете не знать об увеличении матки, вы можете заметить, что небольшая часть спины кажется больше или нежной. При аденомиозе примерно у половины пациенток имеется сочетание фиброидов.
Первоначальный диагноз аденомиоза может быть поставлен на основании типичной истории болезни и признаков, в сочетании с визуализационными исследованиями, такими как УЗИ малого таза или влагалища, МРТ, CA125 и т.д. Диагноз может быть подтвержден хирургическим вмешательством с целью получения поражений для патологического исследования.
1. Визуализация является наиболее эффективным средством предоперационной диагностики. Вагинальное УЗИ имеет чувствительность 80% и специфичность 74%, что точнее, чем абдоминальный зонд. МРТ может дать объективное представление о расположении и степени поражения до операции, что может быть полезно при принятии решения о лечении. При диффузном аденомиозе МРТ показывает диффузное утолщение полосы матки на Т2ВИ; при ограниченном аденомиозе Т2ВИ показывает низкосигнальную массу с сигналом, сходным с сигналом полосы, с нечеткими границами.
Рисунок: МРТ аденомиоза показывает выраженное утолщение миометрия, а внутренний точечный сигнал — это эктопический эндометрий, имплантированный в миометрий, неоднократно вызывающий боль
2. сыворотка 125 У некоторых пациенток с аденомиозом наблюдается повышенный уровень СА125 в сыворотке крови, что имеет определенное значение для мониторинга исхода заболевания.
Как лечат аденомиозСуществует множество вариантов лечения этого заболевания, и клиническое решение должно приниматься индивидуально с учетом возраста пациентки, симптомов и требований к фертильности.
Хирургический и фармакологический варианты лечения могут быть выбраны одновременно.
1. фармакологическое лечение
(1) Фармакологическое обезболивающее лечение: симптоматическое лечение для тех, у кого легкие симптомы и требуется только облегчение дисменореи, можно выбрать симптоматическое лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, такими как фенбендазол, противовоспалительные обезболивающие или напроксен в момент дисменореи.
(2) Гормональная терапия: пациентки с выраженной дисменореей могут лечиться с помощью гормональной терапии, такой как левоноргестрел пролонгированного высвобождения внутриматочная спираль (торговое название: Маннорея), ингибиторы ароматазы и аналоги гонадотропин-рилизинг гормона.
2. Хирургическое лечение включает радикальную операцию и консервативную хирургию. Радикальной операцией является гистерэктомия, а консервативная операция включает аденомиоз (аденомиома), эндо- и миомэктомию, электрокоагуляцию миометрия, блокаду маточных артерий, пресакральную некрэктомию и сакральную некрэктомию.
(1) Гистерэктомия: для пациенток без потребности в фертильности, с обширными поражениями и тяжелыми симптомами, при которых консервативное лечение не дало результатов. Более того, чтобы избежать остаточных поражений, предпочтительнее тотальная гистерэктомия, а частичная гистерэктомия обычно не рекомендуется.
Коричневые области на диаграмме — это более серьезные участки поражения.
(2) Эксцизия очагов аденомиоза: для пациенток с необходимостью деторождения или молодых. Поскольку аденомиоз часто бывает диффузным и плохо отграниченным от нормальной мышечной ткани матки, выбор метода иссечения для уменьшения кровотечения и остаточных явлений, а также для облегчения послеоперационной беременности является сложным.
3. интервенционное лечение. Селективная эмболизация маточных артерий (ЭМА) является одним из вариантов лечения аденомиоза. Это малоинвазивная интервенционная процедура, которая включает в себя проникновение в кровоснабжающие артерии матки через катетер толщиной всего 1-2 мм и последующее введение очень крошечных микросфер ПВА (300-500 мм), чтобы вызвать некроз и отслойку тканей аденомиоза из-за прекращения поступления питательных веществ с целью лечения заболевания. Механизмами действия являются: некроз эктопического эндометрия, снижение секреции простагландинов, облегчение дисменореи, уменьшение менструального потока и снижение частота рецидивов.
Схема: Схема хирургической модели селективной эмболизации маточной артерии, при которой катетер селективно вводится в маточную артерию, а затем вводится эмболическое вещество.
Преимущества интервенционной терапии Интервенционное лечение фибромиомы матки, также известное как селективная эмболизация маточных артерий (ЭМА), имеет следующие преимущества.
1. негормональное лечение не влияет на эндокринные и менструальные циклы женщины.
2. сохранение матки можно лечить, не повреждая нормальные ткани и органы матки.
Процедура может быть выполнена через прокол бедренной артерии у корня бедра, без необходимости общей или полуобезболивающей анестезии. Пациент может быть выписан через 1-2 дня после операции.
Согласно обзору 10-летнего опыта работы в крупных зарубежных центрах, долгосрочная эффективность облегчения симптомов колеблется от 75,7% до 92,9%, а в последней опубликованной литературе (2015) показано, что с улучшением методик и оборудования клиническая эффективность в 3-летнем периоде наблюдения достигла 97%.
5. отсутствие серьезных побочных эффектов. В периоперационный период присутствует боль (но ее можно контролировать с помощью анальгетического насоса). Существует незначительное влияние на функцию яичников и возможность ранней менопаузы у женщин, приближающихся к менопаузе (с другой стороны, заболевание полностью излечивается после менопаузы).
Влияние на яичники после эмболизации маточных артерий
Из приведенной выше таблицы видно, что эмболизация маточных артерий не оказывает существенного влияния на нормальную секрецию гормонов яичников и что нет значительного снижения уровня гормонов до или после процедуры вмешательства (эмболизации маточных артерий). (p>0,05 указывает на отсутствие различий)
Неясно, есть ли влияние на беременность, но, судя по имеющимся данным, оно незначительно.
Влияние различных методов лечения на беременность
В таблице выше показано, что влияние различных методов лечения на зачатие после операции по поводу фибромиомы матки показывает, что интервенционные процедуры оказывают относительно наименьшее влияние на зачатие. (Интервенционный подход при аденомиозе в основном такой же, как и при фибромиомах)
Интервенционные процедуры
Процедура вмешательства при аденомиозе: бедренную артерию трогают на 0,5 см ниже середины паховой связки в месте наиболее сильного хода артерии в качестве точки пункции. — Затем маточная артерия эмболизируется путем проталкивания через катетер определенного размера и количества эмболических гранул для эмболизации кровеносных сосудов, питающих аденомиоз, и конечных сосудов нормальных ветвей маточной артерии. Вся процедура обычно занимает около 30 минут. В течение всего времени пациент находится в сознании, и никакого специального сотрудничества не требуется. Нижние конечности на стороне прокола (обычно правая сторона) обездвиживаются на 4 часа после процедуры, пациент может вставать с постели через 8 часов после процедуры и обычно может быть выписан домой для восстановления через 1-2 дня после процедуры.
Иллюстрация: Схема интервенционной модели для фибромиомы матки, где катетер избирательно входит в артериальные сосуды, снабжающие аденомиоз матки, и затем эмболизируется
Диаграмма: Интервенционное лечение аденомиоза с катетерным доступом к двусторонним маточным артериям для эмболизации
Принципы интервенционного лечения аденомиоза
1. кровоснабжение эктопического эндометрия при аденомиозе может быть прекращено напрямую, и клетки ткани эктопического эндометрия полностью ишемизируются и некротизируются в течение короткого периода времени.
2. Аденомиоз зависит от половых гормонов, и эстроген может способствовать росту эктопической эндометриальной ткани. Прекращение кровоснабжения аденомиомы может блокировать поступление эстрогена в эктопическую эндометриальную ткань через кровоток. Уровень эстрогена в очаге поражения значительно снижается, формируя гормональную среду, сходную с менопаузой, и очаг атрофируется.
3. после эмболизации маточных артерий кровоснабжение матки значительно уменьшается, рост эндометрия подавляется, менструальный поток уменьшается, и месячные приходят в норму. Анемия постепенно улучшается и восстанавливается.
Иллюстрация: Увеличение in vitro микросфер ПВА, которые мы выбрали для эмболизации, и их эмболическая реакция под микроскопом. Микросферы размером 300-500 мм с большей вероятностью попадают в сосудистую часть очага аденомиоза, чем обычные эмболические частицы, а эффективность является более полной и продолжительной.
Часто задаваемые вопросы о выборе интервенционного лечения
1.Планирование процедуры
(1) Время проведения процедуры определяется индивидуальным физиологическим циклом пациента, обычно через 3-7 дней после окончания менструального цикла. Пожалуйста, забронируйте койку заранее, чтобы вас успели госпитализировать к началу лечения.
(2) Последние (в течение 3 месяцев) ультразвуковые и другие визуализирующие исследования пациента могут быть использованы в качестве эталона для проведения операции, и дополнительного обследования не требуется. Для некоторых особых пациентов в зависимости от ситуации может быть добавлена МРТ.
(3) Процедура будет выполнена безопасно сразу после завершения обследования. Пост в течение не менее 6 часов до операции.
(4) В ночь после операции вам нужно будет встать с постели, а через 1-2 дня после операции вас могут выписать домой для восстановления.
2.Эффект лечения
(1) Наиболее полным лечением аденомиоза является гистерэктомия, которая является единственным средством его искоренения; все другие методы лечения имеют теоретическую возможность рецидива.
(2) Эмболизация маточных артерий в настоящее время является одним из наиболее эффективных способов сохранения матки и лечения аденомиоза, с эффективностью более 90% при тяжелой дисменорее и обильных менструациях, вызванных аденомиозом.