I. Определение
Крапивница также известна под названием «краснуха». Это ограниченная отечная реакция, обусловленная расширением и повышенной проницаемостью мелких кровеносных сосудов в коже и слизистых оболочках. Клинически она характеризуется появлением зудящих бугорков разного размера, иногда сопровождающихся болью в животе, диареей и одышкой. Хроническая крапивница определяется как почти ежедневное появление этих скоплений с зудом в течение более 6 недель. У небольшого числа людей с хронической крапивницей могут также наблюдаться периодические приступы (не менее двух приступов в неделю в течение не менее 6 недель).
Этиология
Причину большинства случаев острой крапивницы можно найти, но причину хронической крапивницы определить трудно, и большинство пациентов не могут найти причину. Распространенные этиологии следующие.
Пища: рыба, креветки, крабы, моллюски, яйца и мясо некоторых животных (говядина, баранина и т.д.); растения или фрукты (лимоны, манго, сливы, абрикосы, клубника, орехи пекан, какао, чеснок, помидоры и т.д.); молочные продукты; испорченные продукты (при распаде несвежей пищи образуются щелочные пептиды, способствующие высвобождению гистамина), пищевые добавки.
Препараты: аллергические (пенициллин, сульфаниламиды, фуразолидон, препараты сыворотки, различные вакцинные препараты); прямого высвобождения прогистамина (морфин, кодеин, кокаин, хинин, аспирин и др.); другие препараты.
Инфекции: скрытые инфекции являются важной причиной хронической крапивницы и включают бактерии (чаще всего золотистый стафилококк), грибки, вирусы (респираторные вирусы, вирусы гепатита и т.д.), паразиты и т.д. Вопрос о том, вызывает ли H. pylori крапивницу, остается открытым.
Ингалянты: пыльца, перья и перхоть животных, пыль, дым, аэрозоли, летучие химикаты и т.д.
Физические факторы: трение, давление, холод, жара, воздействие солнца, физические упражнения и т.д.
Системные заболевания: ревматическая лихорадка, системная красная волчанка, заболевания щитовидной железы, лимфома, лейкемия, инфекционный мононуклеоз и др.
III. Патогенез
Патогенез крапивницы сложен и до конца не изучен. Существуют как иммунные, так и неиммунные опосредованные пути развития крапивницы на коже. Иммунологические включают IgE-опосредованные и комплемент-опосредованные, а неиммунологические могут быть вызваны непосредственно агентами, высвобождающими тучные клетки, или нарушением метаболизма арахидоновой кислоты. В клинической работе большинство случаев крапивницы — это идиопатическая крапивница неизвестного происхождения.
IV. Классификация
Идиопатическая крапивница: острая крапивница, хроническая крапивница. Физическая крапивница: холодовая крапивница, крапивница задержки давления, тепловая крапивница, солнечная крапивница, искусственная крапивница/кожные рубцы, вибрационная крапивница/ангиолитический отек, крапивница, вызванная физическими упражнениями, аутоиммунная крапивница. Инфекционно-ассоциированная крапивница.
Другие: водная крапивница, холинергическая крапивница, контактная крапивница.
V. Лечение
1. Этиологическое лечение.
Устранение раздражителей или предполагаемых факторов является наиболее важным в лечении крапивницы. Это связано с тем, что крапивница может пройти спонтанно после устранения раздражителя или подозреваемого фактора: и наоборот, рецидив крапивницы после повторного воздействия соответствующего фактора может послужить доказательством для определения возбудителя.
(1) Сбор подробного анамнеза является наиболее важным способом выявления раздражителей и предполагаемых причин заболевания пациента.
(2) Клинический скрининг на аллергены должен быть правильно понят и оценен. Анализ на специфические IgE показан лишь небольшому числу пациентов с IgE-опосредованной крапивницей.
(3) У пациентов с физической крапивницей клинические симптомы могут быть улучшены путем облегчения физических раздражителей и принятия соответствующих мер, таких как декомпрессия при стрессовой крапивнице.
(4) При хронической крапивнице, связанной с инфекциями и/или медиаторами воспаления, например, в отношении антибиотиков в сочетании с анти-Helicobacter pylori лечение более эффективно при крапивнице, связанной с H. pylori-ассоциированным гастритом.
(5) Крапивница, вызванная паразитарными заболеваниями и раком или непереносимостью пищи и лекарств, глистогонка, удаление опухолевых поражений, отказ от подозрительных продуктов или лекарств также являются лечебными или, по крайней мере, полезными.
(6) Поощрение пациента к ведению дневника является рекомендуемым методом поиска раздражителей или предполагаемых причин.
(7) Если при диагностике крапивницы выявлен подозрительный препарат, его следует полностью исключить (включая препараты с аналогичной химической структурой) или при необходимости заменить другим препаратом.
(8) При лечении физической крапивницы рекомендуется избегать воздействия соответствующего физического раздражителя, однако для многих пациентов низкий порог раздражения делает полное избегание эпизодов фактически затруднительным.
(9) Клиренс аутоантител FceRI.
(10) IgE-опосредованную пищевую аллергию следует лечить, по возможности избегая специфических пищевых аллергенов. Следует отметить, что некоторые натуральные пищевые компоненты или определенные пищевые добавки могут вызывать неаллергическую крапивницу (псевдоаллергические реакции).
2. Антигистаминная терапия.
(1) Лечение, направленное на гистамин и H1-рецепторы.
Первое поколение антигистаминных препаратов для лечения крапивницы эффективно, но из-за центрального седативного эффекта, антихолинергического действия и других побочных эффектов ограничивает их клиническое применение. При условии учета противопоказаний, побочных эффектов и лекарственных взаимодействий, они все же могут быть использованы в качестве варианта лечения крапивницы, например, бенадрил, хлорфенирамина малеат (парацетамол), циклогексимид и дезлорпромазин.
Если начало заболевания быстрое, сыпь распространена и есть тенденция к нарушению дыхания, следует немедленно ввести 0,1% эпинефрин 0,3-0,5 мл подкожно, затем глюкокортикоиды, такие как преднизон, дексаметазон и гидрокортизон, принимаемые внутрь или внутривенно, в зависимости от симптомов пациента, в дозе, эквивалентной преднизону 0,5-2,0 мг-кг/день, которые можно применять одновременно с антигистаминными препаратами.
При хронической крапивнице время введения препарата можно определить по времени появления вспышки. Если утром наблюдается больше скоплений, дайте большую дозу перед сном; если скоплений больше во время сна, дайте большую дозу после ужина. Как только ветряные массы будут под контролем, дозу можно продолжать более месяца, а затем постепенно снижать.
Если один антигистамин неэффективен, можно дать два препарата одновременно. Антагонисты H1-рецепторов и антагонисты H2-рецепторов, такие как циметидин и ранитидин, могут использоваться в комбинации при трудноизлечимой крапивнице. Некоторые исследования показали, что высокие дозы (в 2-4 раза больше дозы) антигистаминных препаратов могут быть полезны для некоторых пациентов, но необходимы дальнейшие медицинские доказательства, основанные на фактах. Поэтому при необходимости клинического применения доз препарата, превышающих рекомендованную производителем, требуется информированное согласие пациента.
(2) Лечение, направленное на медиаторы воспаления и их рецепторы в поздней фазе.
Было установлено, что новое поколение неседативных или менее седативных антигистаминных препаратов (например, имипрамин) также обладает противовоспалительным действием в отношении медиаторов позднего воспаления и их рецепторов, таким как ингибирование высвобождения цитокинов и лейкотриена B4 из эозинофилов и тучных клеток, при условии наличия доказательной медицины в этой области.
3. Ингибирование медиаторов, высвобождаемых тучными клетками.
Медиаторы, высвобождаемые тучными клетками, играют важную роль в патогенезе крапивницы, а ингибирование медиаторов, высвобождаемых тучными клетками, играет важную роль в лечении крапивницы, однако существует мало эффективных препаратов, способных стабилизировать мембраны тучных клеток и ингибировать медиаторы, высвобождаемые тучными клетками. Хотя адренокортикотропные гормоны оказывают сильное ингибирующее действие на медиаторы тучных клеток, они должны использоваться в высоких дозах в течение длительного периода времени, и их клиническое применение ограничено побочными эффектами.
Кетотифен является сильным стабилизатором тучных клеток, но его клиническое применение ограничено из-за седативного эффекта. Исследования in vitro показали, что триностат, имипрамин, лоратадин и цетиризин также оказывают некоторое ингибирующее действие на медиаторы высвобождения тучных клеток.
Циклоспорин также оказывает прямое действие на ингибирование высвобождения медиаторов тучных клеток. В рандомизированном контролируемом исследовании циклоспорин в сочетании с неседативным антигистамином показал эффективность в лечении крапивницы, но он не рекомендуется в качестве стандарта лечения из-за высокой частоты побочных эффектов.
ПУВА и NB-UVB уменьшают количество тучных клеток в верхней части дермы и успешно используются для лечения гиперплазии тучных клеток, а также полезны при лечении рефрактерной хронической крапивницы. Ультрафиолетовое излучение или ультрафиолет можно также попробовать использовать в сочетании с упомянутыми выше антигистаминными препаратами, которые оказывают опосредованное влияние на высвобождение тучных клеток.