Как было установлено в последние годы, бронхиальная астма является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. Воспалительные клетки и медиаторы воспаления также играют важную роль в многочисленных патогенетических механизмах хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ — аббревиатура на английском языке и медленное легкое — аббревиатура на китайском языке). Поэтому ингаляционные глюкокортикоиды (ICS) стали важными препаратами для лечения бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких. Однако клинические данные показывают, что до сих пор значительное количество пациентов с астмой и хронической обструктивной болезнью легких в Китае не применяют гормональные препараты, особенно ИКС, стандартизированным образом, что приводит к неэффективному контролю заболевания и повторяющимся обострениям, которые значительно ухудшают качество жизни пациентов. Среди пациентов, применяющих ИКС, также много нерегулярных и неуместных случаев. Лечение бронхиальной астмы Раскрыты заблуждения В настоящее время существуют десятки препаратов для клинического лечения бронхиальной астмы. По способности подавлять аллергическое воспаление в дыхательных путях они делятся на «препараты контроля» с противовоспалительным эффектом и «препараты облегчения», которые не обладают противовоспалительным эффектом, но могут облегчить симптомы астмы. ИКС являются препаратами первого выбора для лечения бронхиальной астмы, поскольку они могут эффективно подавлять воспаление дыхательных путей, уменьшать симптомы астмы, улучшать функцию легких, повышать качество жизни больных астмой, уменьшать острые приступы астмы, снижать частоту обращений в отделение неотложной помощи и госпитализацию в связи с приступами астмы, и в конечном итоге снижать смертность от астмы. Препаратом выбора для лечения бронхиальной астмы является «контроль». Для пациентов, чья астма не контролируется эффективно ежедневным вдыханием низких доз ИКС, можно комбинировать бета-агонисты длительного действия или увеличить дозу ИКС, если это необходимо. Для «облегчения» симптомов астмы чаще всего используются бета-агонисты (например, аэрозоль альбутерола), антихолинергические препараты (например, аэрозоль Адвила) и аминофиллин, который не обладает противовоспалительным действием и может лишь временно облегчить симптомы хрипов. Можно сказать, что длительное и правильное применение ИКС является лакмусовой бумажкой для определения того, насколько стандартизировано лечение бронхиальной астмы. В настоящее время значительное число пациентов с бронхиальной астмой в Китае не получают стандартизированного лечения. Миф 1: Противовоспалительная терапия не проводится или является недостаточной Многие врачи и пациенты с астмой довольствуются лишь временным облегчением симптомов кашля и одышки. Ингаляции ИКС не проводятся, или доза ингаляционных ИКС слишком мала, а курс лечения слишком короткий. Бронхиальная астма — это хроническое заболевание дыхательных путей, и для достижения и поддержания контроля над астмой требуется не менее 2 лет или более. В противном случае заболевание склонно к рецидивам или прием лекарств невозможно прекратить, главное, чтобы воспаление дыхательных путей сохранялось. Миф 2: Слишком много беспокойства по поводу побочных эффектов и безопасности ИКС Хотя абсолютно безопасных лекарств не существует, ИКС — один из самых безопасных препаратов в клинической практике. Он редко вызывает системные побочные реакции, но основными побочными реакциями являются местный дискомфорт в горле, охриплость и микобактериальные инфекции. Он также имеет хороший профиль безопасности для беременных женщин. Если вы боитесь вдыхать ICS из-за страха перед его побочными эффектами, это приведет лишь к острому приступу астмы, в результате чего вам придется использовать более высокие дозы системных гормонов для контроля симптомов, что вызовет еще больше побочных эффектов и будет стоить больше, чем потери. Этот страх перед гормонами более выражен у молодых, следящих за своей красотой пациенток. Клиницисты должны лучше общаться и просвещать своих пациентов. Миф 3: Неправильные методы ингаляции Различные ингаляционные устройства имеют разные методы ингаляции. Среди них очень важно вдыхать медленно и сильно и задерживать дыхание в конце вдоха. Если не делать этого правильно, то это значительно повлияет на дозу лекарств, вдыхаемых в нижние дыхательные пути и легкие, что, естественно, скажется на клинической эффективности. Автор также сталкивался с пациентами с бронхиальной астмой, которые жаловались на низкую эффективность лекарств после 1~2 месяцев ингаляций, когда на самом деле крышка ингаляционного устройства даже не открывалась. Очевидно, что мы, клиницисты, не должны довольствоваться простым назначением пациентам правильных лекарств, а должны научить их правильно пользоваться ингаляционным устройством, а при последующих визитах неоднократно проверять, правильно ли пациенты вдыхали лекарство. Как уже упоминалось выше, хотя ИКС не имеют такого количества системных побочных реакций, как системное (пероральное или внутривенное) применение гормонов, некоторые пациенты могут быть вынуждены прекратить ингаляцию ИКС из-за тяжелых местных побочных реакций; поэтому очень важно быстро и адекватно вымыть остатки препарата в горле после ингаляции ИКС. Некоторые пациенты считают, что проглатывание жидкости для полоскания рта может в большей или меньшей степени усилить действие ингаляционного гормонального препарата и позволит избежать бесполезной траты лекарства. Это заблуждение! Поскольку только ИКС, вдыхаемый в нижние дыхательные пути, может играть роль подавления воспаления дыхательных путей, ИКС, прилипший к горлу во время ингаляции, не только не играет никакой роли в лечении астмы, но, наоборот, гормон, всасывающийся в кровь после проглатывания в желудочно-кишечный тракт, может усилить побочную реакцию гормона. Миф 5: Невозможность регулярного наблюдения и оценки уровня контроля астмы у пациентов и своевременной корректировки плана лечения Как и при других хронических заболеваниях, для профилактики и лечения бронхиальной астмы требуется не менее нескольких лет. Последующие визиты каждые 2-3 месяца необходимы для оценки уровня контроля пациента, чтобы определить, подходит ли текущий план лечения и следует ли продолжать поддерживающую терапию, повышать уровень терапии или понижать ее. Существует много пациентов, которые не проходят регулярное наблюдение, что приводит к неадекватному лечению или избыточному лечению, что влияет на эффективность и безопасность. Почти все пациенты с астмой нуждаются в ингаляционных ИКС, за исключением легкой астмы с периодическими приступами. Медленно прогрессирующая астма требует пожизненного применения ИКС, что отличается от бронхиальной астмы. В настоящее время ИКС рекомендуется в качестве препарата первой линии для лечения умеренной и тяжелой хронической обструктивной болезни легких в рамках международных инициатив по профилактике и лечению хронической обструктивной болезни легких. ИКС часто комбинируют с бета-агонистом длительного действия (БАД) и/или антихолинергическим препаратом длительного действия (БАД). Результаты нескольких рандомизированных, двойных слепых, многоцентровых клинических исследований показали, что комбинация ICS и LABA, ICS и LAMA или одновременная ингаляция ICS, LABA и LAMA эффективна в лечении замедленного легкого, помогает уменьшить количество острых обострений замедленного легкого, улучшить функцию легких, повысить качество жизни и даже снизить смертность. Помимо пяти основных проблем, упомянутых выше, существует еще несколько заблуждений относительно использования ИКС для лечения хронической обструктивной болезни легких. Хотя хроническое воспаление дыхательных путей присутствует как при хронической обструктивной болезни легких, так и при астме, существуют различия в типах воспалительных клеток и медиаторов воспаления. В целом, прогноз при бронхиальной астме лучше, чем при медленно прогрессирующей обструктивной болезни легких. В настоящее время существуют более четкие цели для снижения дозы и даже прекращения приема препаратов при бронхиальной астме, в то время как курс применения ИКС у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, по сути, является пожизненным. Одностороннее восприятие повышенного риска легочной инфекции у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких ①. Существует мнение, что лечение ИКС при хронической обструктивной болезни легких не увеличивает вероятность развития легочной инфекции. На самом деле, результаты крупных клинических исследований, в том числе TORCH, подтвердили, что лечение ИКС при хронической обструктивной болезни легких может значительно увеличить риск развития легочной инфекции, только риск смертельной легочной инфекции значительно не увеличивается. Поэтому мы должны обратить внимание на безопасность лечения ИКС. (ii) Существует мнение, что все ИКС повышают вероятность развития легочных инфекций у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Опубликованные результаты исследования PATHOS показали, что, хотя существуют доказательства того, что ИКС флутиказон повышает риск легочной инфекции при лечении хронической обструктивной болезни легких, будесонид, другой широко используемый ИКС, не повышал риск легочной инфекции у пациентов, лечившихся от хронической обструктивной болезни легких. Возможно, это связано с различными молекулярными структурами и фармакологическими свойствами гормонов.