Высокая частота случаев миокардита, вызванного клозапином, зарегистрированная в Австралии, заставила местных исследователей предупредить, что в других странах на эту побочную реакцию могут не обращать внимания.
Многие признаки и симптомы пневмонии похожи на признаки и симптомы миокардита, включая: лихорадку, кашель, одышку, тахикардию и боль в груди. Случаи миокардита, вызванного клозапином, с такими симптомами легко могут быть диагностированы как пневмония, если не провести специфическое кардиологическое исследование (или провести его несвоевременно).
Некоторые эксперты обеспокоены тем, что дополнительный мониторинг может помешать применению клозапина, тем более что многие пациенты с рефрактерной шизофренией все еще получают лечение в государственном секторе, где не хватает ресурсов.
Добавление анализов на тропонин и CRP к обычным анализам крови до 28-го дня лечения, а также медленное титрование может позволить отслеживать и контролировать миокардит и другие ранние побочные явления.
Высокая частота случаев миокардита, вызванного клозапином, зарегистрированная в Австралии, заставила местных исследователей предупредить, что в других странах такие побочные реакции на лекарственные препараты могут оставаться незамеченными. Исследование было опубликовано в выпуске «Скандинавского журнала психиатрии» от 11 апреля.
Исследователи из Университета Монаша в Мельбурне предположили, что частота возникновения миокардита в течение четырех недель после начала приема атипичного антипсихотика составляет около 3 процентов, основываясь на двух когортах случаев, о которых сообщалось в центральное агентство.
Это противоречит общепринятым оценкам, согласно которым частота таких побочных реакций составляет чуть более 1% на местном уровне в Австралии и менее 0,1% в других странах. В систематическом обзоре соответствующих исследований клозапина и отчетов о случаях, исследователи также обнаружили, что ранняя клиническая картина симптомов пациентов соответствовала миокардиту, и что эти симптомы редко считались связанными с типичными неспецифическими клиническими проявлениями.
Главный исследователь доктор Кэтлин Рональдсон, старший научный сотрудник кафедры эпидемиологии и профилактической медицины Университета Монаша, отметила: «В процессе сбора данных мы поняли, что миокардит слишком легко упускается из виду; мы обнаружили 10 связанных с ним смертельных случаев, когда до вскрытия не было установлено и подтверждено, что у умершего был миокардит».
Предупреждающее сообщение
По словам доктора Рональдсона, «данное исследование было получено в результате исследования случай-контроль, проведенного с целью изучения факторов риска миокардита, вызванного клозапином. …… учитывает, что пока невозможно объяснить, почему существует такая разница в частоте предполагаемого миокардита у пациентов, принимающих клозапин, в австралийском регионе по сравнению с другими регионами, и это еще требует глубокого изучения».
Исследователи определили и сослались на несколько возможных причин высокой частоты побочных лекарственных реакций в австралийском регионе, упомянутых в литературе, включая: восприимчивость к генетическим и/или экологическим факторам; различия в применении клозапина, особенно в отношении возраста пациентов и титрования дозы; несоответствие точности диагностики и отчетности.
Хотя популяционные и рецептурные различия с другими исследованиями не были сочтены достаточными для объяснения несоответствия, исследователи сочли, что «правдоподобное объяснение», на которое часто ссылаются, связано с высоким уровнем осведомленности о расстройстве в австралийском регионе.
Исследователи считают, что этому способствуют многие факторы, в том числе руководство по мониторингу миокардита, изданное в 1999 году, и практика пациентов, требующих госпитализации и соответствующего мониторинга для первоначального вмешательства с применением клозапина.
По словам Рональдсона, «начальное вмешательство с применением клоназепама требует, чтобы пациенты находились под наблюдением на предмет миокардита с помощью тропонина и С-реактивного белка на исходном уровне и еженедельно в дальнейшем до 28-го дня лечения. …… При подозрении на миокардит ультразвуковая кардиография на начальном этапе и в последующем может помочь в диагностике и оценке степени тяжести заболевания».
Исследователи отметили несколько неблагоприятных проявлений раннего лечения клозапином, которые могут быть рассмотрены при дифференциальной диагностике миокардита, включая лихорадку и респираторные заболевания.
Учитывая большое количество случаев, в которых сообщалось, что клозапин может вызывать лихорадку, исследователи заявили: «Лихорадка предшествует признакам повреждения сердца, является общим признаком миокардита, и о ней сообщалось в психиатрических журналах по всему миру без рассмотрения в связи с миокардитом».
Исследователи отметили, что связь между клозапином и респираторными заболеваниями или пневмонией хорошо установлена, однако миокардит не рассматривался.
В статье исследователи предполагают, что «многие признаки и симптомы пневмонии похожи на признаки и симптомы миокардита, включая: лихорадку, кашель, одышку, тахикардию и боль в груди».
»Без (или вовремя) специфических кардиологических исследований случаи вызванного клозапином миокардита с вышеперечисленными симптомами легко могут быть диагностированы как пневмония, а не кардиологическое заболевание.»
Сокращение применения клозапина?
В двух обзорах исследования выражалась обеспокоенность тем, что дополнительный мониторинг может снизить использование клозапина.
Доктор Оливер Фрейденрих из Клинической и исследовательской программы по шизофрении в Массачусетской больнице общего профиля сказал: «Я особенно обеспокоен тем, что нереалистичные (или ничем не подкрепленные) рекомендации могут помешать применению клозапина, тем более что многие пациенты с рефрактерной шизофренией все еще получают лечение в государственном секторе, где не хватает ресурсов. »
Доктор Хосе Де Леон из Исследовательского центра психического здоровья Университета Кентукки утверждает: «При ограниченности доказательств мы бы предпочли добиваться безопасности, не создавая еще большего страха перед клозапином, и поощрять клинические испытания клозапина: медленное титрование клозапина у всех пациентов с рефрактерной шизофренией».
Д-р Фрейденрайх также одобрил медленное титрование как способ снижения риска миокардита и других ранних побочных явлений.
Кроме того, несмотря на опасения, что этот шаг будет препятствовать применению клозапина, д-р Фрейденрайх рекомендует несколько инструментов мониторинга для своевременного выявления миокардита, включая: оценку маркеров воспаления (таких как уровень CRP и скорость оседания эритроцитов) и признаков повреждения миокарда (например, путем мониторинга уровня тропонина или креатинфосфокиназы), по крайней мере, в течение первых 4 недель, в дополнение к обычным анализам крови.
В интервью доктор Рональдсон сказал: «Пациенты в некоторых регионах, принимающие клозапин, получают анализ крови на исходном уровне и впоследствии еженедельно в течение нескольких месяцев, к которому добавляются два дополнительных анализа (тропонин и CRP) до 28-го дня лечения, с незначительной дополнительной нагрузкой на пациентов или медицинское обслуживание». Дополнительной нагрузки на пациента или медицинского работника не требуется.