Сердечная недостаточность в сочетании с аритмиями: Европейский консенсус 2015 года рекомендует, что у пациентов с сердечной недостаточностью может наблюдаться повышенная частота аритмий или обострение аритмий из-за наличия ремоделирования сердца и нейрогуморальной активации.В августе 2015 года Европейское общество сердечного ритма (EHR)/Европейская ассоциация сердечной недостаточности (HFA) совместно опубликовали консенсусный документ по сердечной недостаточности в сочетании с аритмиями, поддержанный Американским обществом сердечного ритма (HRS) и Азиатско-Тихоокеанским обществом сердечного ритма (APHRS). Общество (HRS) и Азиатско-Тихоокеанское общество сердечного ритма (APHRS).
1. общие вмешательства
(1) Несмотря на высокую распространенность аритмий у пациентов с сердечной недостаточностью, скрининг на желудочковые аритмии (ЖА) у бессимптомных пациентов с сердечной недостаточностью не рекомендуется. Однако ЭКГ или, по крайней мере, регулярное измерение пульса должны проводиться регулярно, а пациенты с бессимптомной МА должны вестись в группах высокого риска.
(2) Лечение должно проводиться при персистирующей ВА с симптомами или без них.
2. фибрилляция предсердий
(1) Большинство пациентов с сердечной недостаточностью (сниженной или сохраненной ФВ) и МА должны получать лечение оральными антикоагулянтами (VKA или NOAC) в соответствии с оценкой CHAsDSs-VASC, принимая во внимание риск кровотечения (оценка HAS-BLED). Показатель SAMe-TT2R2 может быть использован для принятия решения о терапии VKA или NOAC.
(2) Контроль частоты сердечных сокращений не превосходит контроль ритма у пациентов с сердечной недостаточностью в сочетании с фибрилляцией предсердий, но контроль ритма следует пытаться осуществлять у пациентов с симптоматическими эпизодами фибрилляции предсердий.
(3) Амиодарон является препаратом выбора для контроля ритма, а бета-блокаторы, дигоксин или их комбинация рекомендуются для контроля частоты желудочковых сокращений. Необходимо регулярное обследование на предмет побочных эффектов.
(4) Контроль частоты сердечных сокращений, по-видимому, является стратегией выбора лечения для пациентов с острой сердечной недостаточностью. Показания к контролю ритма должны быть переоценены после острой фазы сердечной недостаточности.
(5) Бета-блокаторы не следует использовать только для улучшения прогноза пациентов с сердечной недостаточностью в сочетании с фибрилляцией предсердий. Катетерная абляция может быть рассмотрена у пациентов с симптоматической фибрилляцией предсердий, которые потерпели неудачу в лекарственной терапии, и у пациентов с хорошей структурой предсердий. Абляция атриовентрикулярного узла (кардиостимуляция и каутерия) после имплантации бивентрикулярного кардиостимулятора должна рассматриваться для лечения пациентов с симптоматической или неконтролируемой рефрактерной к сердечному ритму фибрилляцией предсердий. Абляция атриовентрикулярного узла также необходима пациентам с сердечной недостаточностью, получающим сердечную ресинхронизирующую терапию (CRT), с постоянной фибрилляцией предсердий и неэффективной бивентрикулярной кардиостимуляцией (fusion pacing).
3. брадикардия
(1) Пациенты с необратимой и симптоматической брадикардией должны быть рассмотрены для имплантации устройства CRT, чтобы избежать кардиостимуляции только правого желудочка, в соответствии с рекомендациями по кардиостимуляции для пациентов с сердечной недостаточностью (классификация NYHA I-III).
(2) Пациентам с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса и AV-блокадой может быть полезен ЭЛТ-стимулятор, но для выработки рекомендации необходимы дополнительные данные, сравнивающие стандартную (RV) стимуляцию с имплантацией ЭЛТ-устройства.
4. желудочковые аритмии
(1) У большинства пациентов со стойкой ЖА требуется терапия ИКД после исключения потенциально обратимых факторов, таких как значительные электролитные нарушения или острая ишемия миокарда. Кроме того, постепенное дозирование бета-блокаторов и амиодарона может помочь снизить частоту возникновения аритмий.
(2) ICD или ICD-CRT обычно рекомендуется в качестве первичной профилактики у пациентов с сильно сниженной фракцией выброса, если у пациента нет тяжелых симптомов сердечной недостаточности (в состоянии покоя), нет ожидаемой вероятности улучшения или ожидаемая продолжительность жизни менее 1 года.
(3) После острого инфаркта для снижения риска аритмии необходимо раннее применение оптимизированной лекарственной терапии, включая бета-блокаторы.
(4) Пациенты с высоким риском (низкая ФВ) должны пройти повторную оценку оптимальной лекарственной терапии через 4-6 недель (или через 3 месяца после реваскуляризации), прежде чем рассматривать ИКД в качестве первичной профилактики.
(5) Возможность использования носимого дефибриллятора в настоящее время может быть оценена в течение промежуточного периода.
5. постинфарктная сердечная недостаточность и аритмии
(1) Систолическая недостаточность левого желудочка и сердечная недостаточность остаются распространенными осложнениями острого инфаркта миокарда.
(2) Пациенты с ИМпЅТ должны как можно скорее получить реперфузионную терапию, предпочтительно прямое PCI или немедленное посттромболитическое PCI. Пациенты, перенесшие один инфаркт, подвержены повышенному риску смерти и реинфаркта в последующий год, причем большинство событий происходит в течение нескольких недель после выписки из больницы.
(3) Все пациенты должны получать оптимизированную лекарственную терапию, чтобы пережить первые 4-6 недель до повторного обследования. Пациенты со сниженной фракцией выброса (35%) и II-III классом по NYHA должны рассматриваться для ИКД в сочетании с или без CRT-терапии в зависимости от ситуации.
(4) Постинфарктные пациенты со стенокардией, сердечной недостаточностью или ВА находятся в группе очень высокого риска и требуют немедленного повторного обследования. Следует рассмотреть возможность гематологической реконструкции для предотвращения повторной ишемии и/или ранней имплантации ИКД или применения носимого дефибриллятора.
(5) Если нет особых противопоказаний, все постинфарктные пациенты должны получать лечение бета-блокаторами.
(6) Кроме того, пациентов с выраженной левожелудочковой недостаточностью следует лечить с помощью АПФ или АРБ и МРА.
(7) Пациенты с обширным инфарктом передней стенки подвержены риску тромбоэмболии, ВА и сердечной недостаточности и должны получать соответствующее лечение.
6. сердечная ресинхронизирующая терапия и пациенты с сердечной недостаточностью
(1) К пациентам с наиболее убедительными доказательствами пользы ЭЛТ относятся пациенты с интервалами QRS в синусовом ритме >130 мс, волнами QRS в паттерне LBBB (I, A) или интервалами QRS >150 мс, волнами QRS без LBBB (IIa, A), а также LVEF <30%, хорошим функциональным статусом и ожидаемой продолжительностью выживания более 1 года. Недавно, на основании последних исследований, показания к применению были расширены и теперь включают пациентов с функцией сердца II класса. (2) Пациенты с постоянной фибрилляцией предсердий, III-IV класса по NYHA, с интервалом QRS >120 мс и LVEF <35%, с хорошим функциональным статусом и ожидаемым сроком выживания более 1 года могут быть рассмотрены для проведения CRT или CRTD для снижения риска ухудшения ВЧД, если. -- пациент нуждается в кардиостимуляционной терапии из-за собственной медленной частоты желудочковых сокращений -- пациент зависим от кардиостимулятора из-за абляции АВ-узла -- у пациента частота сердечных сокращений в состоянии покоя <60 уд/мин и частота сердечных сокращений при физической нагрузке <90 уд/мин. (3) Пациенты, которые соответствуют показаниям для обычной электрокардиостимуляции, предполагают высокочастотную желудочковую электрокардиостимуляцию, не имеют других показаний для ЭЛТ, находятся в хорошем функциональном состоянии и имеют ожидаемый срок выживания более 1 года, могут быть рассмотрены для имплантации устройства ЭЛТ, если они соответствуют следующим условиям. -- III-IV класс NYHA с LVEF <35%, независимо от длины интервала QRS, для снижения риска ухудшения ВЧД -- II класс NYHA с LVEF <35%, независимо от интервала QRS, для снижения риска прогрессирования ВЧС. Таким образом, при клиническом лечении сердечной недостаточности необходимо учитывать высокий риск развития аритмий у этих пациентов. Основное структурное заболевание сердца ограничивает применение антиаритмических препаратов у симптоматических пациентов. Терапия с использованием реанимационного дефибриллятора эффективна для снижения LVEF, что значительно снижает смертность пациентов. Лишь у небольшой части получателей имплантатов будет наблюдаться клинически значимая ВА, и улучшение оценки риска первичной профилактики требует дальнейших исследований, включая стратификацию риска для HFpEF.