Определение метаболического синдрома
Китайские рекомендации по профилактике и лечению дислипидемии у взрослых 2007 года определяют метаболический синдром следующим образом: метаболический синдром диагностируется при наличии трех из следующих пунктов
1. абдоминальное ожирение: окружность талии >90 см у мужчин и >85 см у женщин.
2, ТГ≥1,7 ммоль/л.
3, HDL-C <1,04 ммоль/л. 4. Артериальное давление ≥130/85 мм рт. ст. 5, уровень глюкозы в крови натощак ≥6,1 ммоль/л, уровень глюкозы в крови через 2 часа после приема пищи ≥7,8 ммоль/л или наличие сахарного диабета в анамнезе. Патологические основы метаболического синдрома В 1988 году Ривен обнаружил, что ожирение, диабет 2 типа, нарушение липидного обмена, гипертония, гиперинсулинемия и ишемическая болезнь сердца часто встречаются у одного и того же пациента, и назвал это явление "синдромом X". В 1999 году Всемирная организация здравоохранения назвала эту серию клинических проявлений "Метаболический синдром". С тех пор метаболический синдром обсуждался многими международными организациями, однако определение метаболического синдрома варьируется, и даже ведутся споры о том, существует ли это явление. Метаболический синдром - это группа клинических проявлений, основанных на патофизиологии инсулинорезистентности и включающих множество факторов риска, в том числе центральное ожирение, повышение артериального давления, нарушение обмена глюкозы и липидов, гиперинсулинемию, прокоагулянтное состояние, повышенное выделение белка с мочой, дисфункцию эндотелия, гиперурикемию и повышенный уровень маркеров воспаления. Клинические проявления метаболического синдрома При ближайшем рассмотрении определения метаболического синдрома в отечественных и международных руководствах выясняется, что основными клиническими проявлениями синдрома являются "три высоких и одно ненормальное", а именно: повышенная масса тела, повышенное артериальное давление, повышенный сахар в крови и ненормальный липидный обмен. Поскольку метаболический синдром - это синдром, он не является уникальным заболеванием, и нет необходимости спорить о его существовании. Другие клинические проявления метаболического синдрома включают гомоцистеинемию, повышенное содержание мочевой кислоты в крови, прокоагулянтное состояние, аномальные уровни альфа-липопротеина, фибриногена и ингибитора активатора фибриногена-1. Пациенты с метаболическим синдромом фактически находятся в группе высокого риска по нескольким факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний. "Преждевременное сокращение желудочков", наиболее распространенная аритмия, является одним из видов преждевременного сокращения желудочков. Частота преждевременных сокращений желудочков является самой высокой среди всех сердечных аритмий, как в Китае, так и во всем мире. Многие преждевременные сокращения желудочков встречаются у здоровых людей, частота выявления которых достигает 70-90% в общей популяции, а также часто встречаются у пациентов с органическими заболеваниями сердца. Преждевременные сокращения желудочков - это аномальные электрические возбуждения, которые возникают преждевременно в мышце желудочка или в волокнах Пуркинье внутри мышцы желудочка. Преждевременные сокращения желудочков могут возникать поодиночке или парами, или даже сериями по 3-5 сокращений, и могут быть эпизодическими или частыми. В целом, частота и сложность преждевременных сокращений желудочков увеличивается с возрастом, и существует циркадный ритм количества преждевременных сокращений, при этом симпатическая возбудимость повышается на всех этих стадиях. Кроме того, в большинстве случаев функциональная преждевременность желудочков уменьшается после физической нагрузки, в то время как патологическая преждевременность желудочков возникает вновь или увеличивается после физической нагрузки. Распознавание естественной вариабельности преждевременности желудочков и оценка результатов амбулаторной ЭКГ Естественная скорость изменения преждевременности желудочков, при которой преждевременность желудочков может увеличиваться или уменьшаться до 70% в разное время суток, известна как естественная скорость изменения преждевременности желудочков. Понимание этой характеристики преждевременности желудочков может помочь уменьшить слепоту чрезмерного пессимизма или оптимизма, а естественная изменчивость преждевременности желудочков должна также учитываться при оценке эффективности антиаритмических препаратов, которые могут считаться эффективными только в том случае, если они снижают общее число преждевременных желудочков более чем на 70%, тогда как при изменении менее чем на 70% нельзя исключить естественное снижение. Нет единого мнения о том, является ли количество желудочковых предвестников в отчете ЭКГ нормальным или нет. В большинстве литературных источников считается, что нормальное общее количество преждевременных желудочковых событий составляет ≤100/24 часа, а >100/24 часа считается частым, в то время как другие источники считают, что вмешательство следует начинать, когда общее количество преждевременных желудочковых событий составляет ≥10% от общей суточной частоты сердечных сокращений. Фактически, общее количество преждевременных желудочков, зарегистрированное на ЭКГ, является лишь справочным показателем и не имеет самостоятельного значения для определения прогноза.
Правильное лечение феномена преждевременной ротации желудочков
Теоретические и практические данные свидетельствуют о том, что фибрилляция желудочков часто вызывается преждевременным появлением желудочков на Т-волне ЭКГ. Из-за риска фибрилляции желудочков клиницисты подвергаются риску, когда сталкиваются с преждевременным желудочковым Ронтом.
Правильная оценка преждевременности желудочков RonT очень важна, и должно быть ясно, что частота этого типа преждевременности желудочков невелика и составляет всего 2% от всех случаев преждевременности желудочков за 24 часа до острого инфаркта миокарда. Кроме того, не все преждевременные желудочки RonT вызывают желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков; в течение 10 минут после начала острого коронарного синдрома частота преждевременных желудочков RonT составляет 8%, но только 4% желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков вызываются преждевременными желудочками RonT в этот период. Поэтому к преждевременной желудочковой недостаточности следует относиться очень серьезно и оценивать ее объективно, но никогда не следует чрезмерно бояться и впоследствии чрезмерно лечиться.
Функциональная дисфункция желудочков — лечение не требуется
Функциональная преждевременность желудочков определяется как преждевременность желудочков у пациентов без органического заболевания сердца, которые могут иметь нарушения вегетативной функции, особенно повышенную симпатическую возбудимость.
Функциональная преждевременность желудочков характеризуется следующими признаками.
1. в основном у молодых людей, в то время как преждевременность желудочков у пожилых людей или детей часто имеет причину.
2. приступы часто сопровождаются повышенным симпатическим возбуждением или имеют возбуждающий триггер.
3. жалобы во время приступа многочисленны, причудливы и драматичны, тогда как преждевременные желудочковые события, обнаруженные при физикальном обследовании без каких-либо жалоб, в большинстве случаев являются патологическими.
4. низкая эффективность антиаритмических препаратов.
5. электрокардиограммы без атриовентрикулярной или внутрижелудочковой блокады и без таких отклонений, как гипертрофия левого желудочка.
Амплитуда волны QRS при желудочковой преждевременности высокая, а временная граница короткая. Напротив, морфология патологической желудочковой преждевременности часто бывает обрубленной, т.е. волна QRS широкая и низкая. Функциональная желудочковая преждевременность не связана с гемодинамическими изменениями и является доброкачественной желудочковой аритмией, поэтому не требует лечения.
Преждевременное развитие желудочков после миокардита — не переусердствуйте с лечением
В настоящее время принято слишком долго (>6 месяцев) лечить постжелудочковый преждевременный миокардит антиаритмическими препаратами, а детей даже просят освободить от физкультуры или отстранить от занятий в школе, что не только не приносит пользы, но и увеличивает психическую нагрузку на ребенка и даже вызывает психологические расстройства.
Вирусный миокардит клинически распространен, встречается примерно у 4% больных гриппом. Хотя фульминантный вирусный миокардит является тяжелым и опасным заболеванием, он встречается лишь у очень небольшого числа пациентов, а у большинства пациентов симптомы выражены слабо или вообще отсутствуют, и они выздоравливают самостоятельно. Примерно у 90% пациентов развиваются различные аритмии, причем наиболее распространенной является желудочковая преждевременность.
Лечение преждевременного развития желудочков у пациентов с вирусным миокардитом может включать целенаправленное медикаментозное лечение нескольких пациентов с тяжелыми симптомами, которое следует продолжать в течение 2-3 месяцев после исчезновения симптомов, а затем провести ЭКГ для определения следующего шага в лечении. Если у пациента сохраняется сложная желудочковая преждевременность, лечение необходимо продолжать в течение 2-3 месяцев. В целом, антиаритмические препараты больше не показаны после 6 месяцев острой фазы, так как чрезмерное лечение не приносит пользы, поскольку преждевременность желудочков связана с местным воспалительным рубцеванием, а не с долгосрочным прогнозом, не влияет на нормальную жизнь и работу и не вызывает фатальных аритмий.
Некоторые патологические преждевременные сокращения желудочков требуют только симптоматического лечения
Патологическая преждевременность желудочков чаще встречается у молодых людей с вирусным или ревматическим миокардитом, а также у пожилых людей с ишемической болезнью сердца, гипертонией или сердечной недостаточностью. Даже при большом количестве патологических преждевременных желудочков и даже при их симптоматике лечение антиаритмическими препаратами при преждевременных желудочках не требуется, а следует принять меры по устранению причины заболевания, например, улучшить функцию сердца, снизить артериальное давление, расширить коронарные сосуды сердца, улучшить кровоснабжение миокарда и другие причинные методы лечения.
Некоторые случаи преждевременного развития желудочков, заслуживающие первоочередного внимания
Хотя подчеркивается, что большинство желудочковых преждевременных событий являются доброкачественными аритмиями, это не означает, что все желудочковые преждевременные события можно игнорировать. Существует множество доказательств того, что прогноз кардиологических пациентов связан с количеством и сложностью преждевременных желудочковых событий. Клиницистам следует обратить внимание на «сложные желудочковые преждевременные», то есть на пациентов с органическими заболеваниями сердца, у которых помимо желудочковой преждевременности присутствуют аномалии ЭКГ.
Следует также уделять должное внимание пациентам с преждевременной желудочковой недостаточностью, если у них имеются следующие состояния.
1. имеются клинические проявления, такие как головокружение, помутнение сознания или обморок с аурой.
2. наличие органического заболевания сердца.
3. наличие структурных или функциональных изменений в сердце.
4. наследственная аритмия или семейный анамнез.
5. наличие на ЭКГ множественных, парных или последовательных желудочковых предвестников, а также наличие желудочковых предвестников RonT на основании острого инфаркта или удлинения QT.
Стратегии фармакологического лечения желудочковой засухи
Если у пациента наблюдается сердцебиение, особенно если оно частое и влияет на качество жизни или гемодинамику, можно провести фармакологическое лечение для улучшения качества жизни. Однако в первую очередь следует подумать об устранении возможных раздражителей, таких как табак, кофеин, стресс, беспокойство и другие потенциальные факторы риска применения антиаритмических препаратов.
Если симптомы сохраняются, можно использовать легкий анксиолитик или бета-блокатор. Бета-блокаторы более безопасны для лечения как симптомов, так и причины аритмии (самой аритмии и ее причины), они умеренно эффективны в борьбе с преждевременностью желудочков, но обладают минимальным аритмогенным эффектом. Антиаритмические препараты Ι класса, такие как мексилат, пропафенона гидрохлорид, мирексазин и амиодарон, используются редко из-за их многочисленных побочных эффектов. Их следует уменьшить или прекратить, как только пациент достигнет ремиссии.
Если острый инфаркт миокарда осложнен преждевременным сокращением желудочков, можно использовать внутривенный лидокаин, а в случаях, когда лидокаин неэффективен, можно ввести внутривенный прокаинамид. Хотя эти препараты для подавления преждевременного развития желудочков не снизили внутрибольничную смертность у пациентов при клиническом применении.
Тщательный выбор радиочастотной абляции для лечения преждевременной желудочковой недостаточности
Многие пациенты считают, что чрезмерная преждевременность желудочков влияет на работу сердца и общее состояние здоровья, и стремятся вылечиться с помощью радиочастотной абляции. Хотя радиочастотная абляция действительно может вылечить преждевременную желудочковую недостаточность, стоит подчеркнуть, что радиочастотная абляция преждевременной желудочковой недостаточности все еще относится к показаниям класса IIb, что означает, что ее не следует использовать, если это возможно. Кроме того, при рассмотрении вопроса о радиочастотной абляции пациенты должны выбрать хорошо оборудованную больницу и опытного врача, чтобы пройти лечение избирательно.
Показаниями к радиочастотной абляции преждевременных желудочков являются чрезмерное общее количество желудочков (>10 000 желудочков/день), высокий уровень сопутствующих симптомов, существующая или потенциальная сердечная недостаточность, а также низкая естественная вариабельность преждевременности желудочков. В результате большинство случаев преждевременного развития желудочков не являются простыми или подходящими для радиочастотной абляции, а из-за высокой стоимости процедуры, частоты неудач и частоты рецидивов важно тщательно выбирать процедуру.