Аннотация.
Рефрактерная тахикардия синусового узла (РТСУ), известная также как рефрактерная тахикардия синусового узла, — это состояние, при котором рефрактерное возбуждение возникает внутри синусового узла и между прилегающими к нему тканями предсердий, особенно у пациентов с поражением синусового узла. Она может наблюдаться в любом возрасте, но чаще всего встречается в возрасте от 40 до 60 лет. Часто встречается у пожилых людей и чаще у мужчин. Приступы тахикардии носят пароксизмальный характер, т.е. возникают внезапно и заканчиваются внезапно, а продолжительность каждого приступа различна.
Этиология
Возникает преимущественно у пожилых пациентов с органическими заболеваниями сердца. Часто встречается у пациентов с синдромом больного синусового узла и ишемической болезнью сердца, а также при кардиомиопатиях, ревматических пороках сердца, гипертонической болезни сердца, врожденных пороках сердца, легочных пороках сердца и т.д.
Симптомы
Заболевание может проявиться в любом возрасте, с преобладанием в возрасте от 40 до 60 лет. Часто встречается у пожилых людей, причем чаще у мужчин, составляя около 60% случаев. Приступы тахикардии носят пароксизмальный характер, т.е. возникают внезапно и резко прекращаются, продолжительность каждого приступа варьирует от нескольких секунд до нескольких часов, в среднем 130 уд/мин. У большинства пациентов приступы сопровождаются сердцебиением, одышкой, стеснением в груди, головокружением. Лишь у некоторых из них могут наблюдаться гемодинамические нарушения. Тахикардия часто провоцируется эмоциональным возбуждением, стрессом, физической нагрузкой и т.д., а в некоторых случаях явный триггер отсутствует. Частота приступов может увеличиваться из года в год, а их продолжительность, как правило, удлиняется с течением заболевания.
Обследование
1. электрокардиография
Типичная электрокардиограмма: ① тахикардия, состоящая более чем из 3 последовательных синусовых предсистол: частота 100-160 уд/мин, в среднем 130 уд/мин. ② Морфология P′-волны такая же или похожа на нормальную синусовую P-волну. Длительность интервала P′-R зависит от частоты тахикардии. Однако обычно она составляет более 0,12 с и менее 0,20 с. ④ Интервал R-P′ > интервала P′-R. ⑤ Интервал Р′-Р′ может внезапно удлиняться перед прекращением тахикардии. (6) Частота желудочковых сокращений может быть регулярной или нерегулярной. (7) Тахикардия носит пароксизмальный характер. (8) Предсердная пресистолия может вызывать и прекращать тахикардию.
2. Электрофизиологическое исследование
(1) Своевременная стимуляция предсердий может вызывать и прекращать тахикардию.
(2) Может существовать четкое и широкое триггерное окно.
(3) Тахикардия может быть вызвана и прекращена при многократном повторении.
(4) Вагальная стимуляция может прекратить тахикардию.
(5) Тахикардия вызывается независимо от задержки атриовентрикулярной или внутрипредсердной проводимости.
Диагноз
(1) Диагноз может быть подтвержден внезапным началом приступа и типичной электрокардиограммой во время приступа;
(2) Если приступ кратковременный и его трудно зафиксировать на поверхностной ЭКГ, можно полагаться на исследование по Холру;
(3) Если диагностика затруднена, то сначала можно провести неинвазивное пищеводное электрофизиологическое исследование;
(4) Внутрисердечное электрофизиологическое исследование имеет значение для постановки окончательного диагноза.
Дифференциальный диагноз
1. синусовая тахикардия с повышенной ауторегуляцией
(1) СНРТ обычно является результатом поражения синусового узла, в то время как синусовая тахикардия — это физиологическая реакция. Она также может быть отражением какого-либо патологического состояния, но при этом синусовый узел нормален.
(2) СНРТ характеризуется внезапным началом и резким прекращением, большинство эпизодов короткие по продолжительности. Синусовая тахикардия часто возникает постепенно и постепенно прекращается, не имея характеристик внезапного начала и внезапного прекращения, а ее продолжительность также велика. Она может продолжаться несколько часов, дней или дольше.
(3) Стимуляцию пищеводно-предсердного кардиостимулятора SNRT можно вызывать и прекращать, а синусовую тахикардию вызывать и прекращать нельзя.
(4) Стимуляция блуждающего нерва может прекратить СНРТ или значительно замедлить ее частоту, в то время как синусовая тахикардия может быть лишь временно замедлена, но не прекращена внезапно.
2. Непароксизмальная синусовая тахикардия
Непароксизмальная синусовая тахикардия — это серьезная и стойкая синусовая тахикардия, которая характеризуется учащенным сердцебиением, большой продолжительностью и плохой реакцией на медикаментозное лечение, часто приводящая к тахикардической кардиомиопатии.
3. Внутрипредсердная рефрактерная тахикардия (ВПТ)
(1) Относительное напряжение предсердий во время IART приводит к замедлению внутрипредсердной проводимости, в то время как при синусовой рефрактерности в SNRT задержка внутрипредсердной проводимости отсутствует.
(2) Эхо-сигнал от предсердий во время IART заметно отличается от синусовой Р-волны.
(3) При регистрации внутрисердечных электрограмм было замечено, что последовательность возбуждения предсердий отличается от синусовой Р-волны.
(4) Изменение места стимуляции правого предсердия во время IART часто не может быть повторено, тогда как стимуляция различных участков предсердий может неоднократно вызывать синусовую рефрактерность.
4. Вегетативная предсердная тахикардия (ВПТ)
Для предсердной тахикардии характерно внезапное начало и прекращение, но частота начала более быстрая, а морфология предсердной Р-волны значительно более вариабельна, чем синусовой Р-волны.
5. рефрактерная атриовентрикулярная узловая тахикардия типа «быстрый-медленный».
При последнем типе интервал R-P > интервала P-R, но Р′-волна передается из желудочка в предсердие, поэтому направление Р-волны меняется на противоположное до и после начала тахикардии. Инверсию P′-волны во II, III и aVF отведениях можно отличить от SNRT.
Лечение
1. фармакологическое лечение
(1) β-блокаторы Обычно достаточно пероральных препаратов. Например: пропранолол (кардиоплегия) перорально; атенолол (амилорид); метопролол (беталактам). β-блокаторы оказывают лучший терапевтический эффект на часть пациентов, длительное применение β-блокаторов нельзя прекращать внезапно, следует постепенно снижать до поддерживающего уровня, чтобы прекратить прием препарата.
(2) Антагонисты кальция (верапамил), дигиталис, амиодарон и другие препараты оказывают стабильный терапевтический эффект на большинство пациентов ① верапамил (изобарический); ② дигоксин; ③ амиодарон перорально, после купирования тахикардии снизить дозу.
(3) Аденозин Аденозин неэффективен для купирования других видов предсердной тахикардии. Механизм его действия неясен.
2. нефармакологическое лечение
Радиочастотная абляция может устранить СНРТ.
Прогноз
Прогноз обычно благоприятный.
Профилактика
1. Избегание психических стрессов и переутомления, регулярный образ жизни, оптимизм и эмоциональная стабильность могут снизить частоту рецидивов заболевания.
2. избегать острой и стимулирующей пищи; отказаться от курения, алкоголя и кофе; употреблять легкую пищу.