Аденомиоз — это наличие эктопических желез эндометрия и мезенхимы в миометрии, что приводит к аномальной гиперплазии окружающего миометрия. Эктопический эндометрий расположен в миометрии на расстоянии не менее 2,5 л от места соединения эндометрия с миометрием. Она может возникать на всем протяжении матки, но чаще всего поражается задняя стенка. Связь между аденомиозом и бесплодием не установлена. У пациенток с выраженным аденомиозом снижаются шансы на успешное зачатие с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Французское исследование изучило МРТ-изображения субэндометриального «стыка» у 152 бесплодных женщин и обнаружило, что его толщина коррелирует с успехом ЭКО, причем при толщине <5 мм аденомиоз отсутствовал, а при максимальной толщине >10 мм успех переноса эмбрионов составил всего 2%.1 Небольшие выборочные исследования или отчеты о конкретных случаях. Было установлено, что аденомиоз может быть связан с низкой фертильностью, и исследования показали, что фертильность восстанавливается после консервативного лечения аденомиомы.2-4 Однако также было высказано предположение, что аденомиоз не связан с низкой фертильностью из-за факторов, связанных с развитием аденомиоза и многоплодием. Не удается достичь консенсуса относительно оптимального варианта лечения пациенток с аденомиозом в сочетании с бесплодием. Варианты лечения включают фармакологическое лечение, лапароскопическое или кесарево иссечение аденомиомы, хирургическое вмешательство в сочетании с фармакологическим лечением, эмболизацию маточных артерий и фокусированный ультразвук с МРТ-наведением, однако доказательная медицинская база для проведения РКИ отсутствует. (i) Фармакологическое лечение Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГа) признаны препаратами выбора, но механизм лечения аденомиоза с помощью ГнРГа неясен; агонисты ГнРГ транзиторно подавляют гипоталамо-гипофизарно-гонадно-яичниковую ось, что приводит к снижению уровня эстрогенов в организме, что ведет к атрофии эктопического поражения, уменьшению размера матки и уменьшению симптомов. Кроме того, ГнРГа может повысить толерантность эндометрия. Исследование связи между применением ГнРГа при аденомиозе и частотой зачатий показало, что девять беременностей наступили спонтанно после приема препарата, и все они наступили в период от одного до 12 месяцев после завершения лечения. В Китае клинические наблюдения показали 75,0% (9/12) случаев зачатия у пациенток с аденомиозом в сочетании с бесплодием, леченных ГнРГа.6 Хан К.Н. и др.7 обнаружили значительное снижение количества макрофагов в эндометрии после лечения ГнРГа у женщин с аденомиозом с низкой фертильностью, что улучшило показатель успешного переноса эмбрионов. Mijatovic et al8 показали, что частота наступления беременности у бесплодных пациенток с аденомиозом, получавших лечение ГнРГа с последующим ЭКО или ИКСИ, была такой же, как у бесплодных пациенток без аденомиоза. (ii) Консервативная хирургия Хотя сообщалось о случаях наступления беременности у пациенток с бесплодием при аденомиозе, леченных хирургическим путем, в первом случае частота наступления беременности ниже по сравнению с фармакологическим лечением. Возможными причинами этого являются: (1) низкая частота хирургического вмешательства из-за обширных поражений; (2) сложность предотвращения послеоперационных тазовых спаек, пороков развития матки, маточных спаек и уменьшения объема матки, что может повлиять на зачатие. (3) Процедура затрудняет предотвращение попадания эндометриотических поражений в миометрий, увеличивая вероятность попадания эндометрия в миометрий с частотой 30%. (4) По сравнению с миомэктомией, риск послеоперационного разрыва матки, вероятно, увеличится из-за ухудшения кровоснабжения вокруг разреза матки и снижения тонуса миометрия. В одном клиническом наблюдении было показано, что после консервативного хирургического лечения аденомиоза наступило девять самопроизвольных беременностей, одна из которых сопровождалась разрывом матки на сроке 12 недель беременности. Лечение тазовой денервации: В последние годы зарубежные ученые применяют открытую или лапароскопическую пресакральную нейрэктомию (PSN) и маточную нейрэктомию (UNA) для лечения первичной и вторичной дисменореи с хорошими результатами. Принцип: сенсорный нервный проводящий путь тазовых органов достигает позвоночника от нижнего брюшного сплетения, расположенного перед крестцом, поэтому перерезание пресакрального нервного ствола может блокировать ноцицептивный проводящий путь. Обе процедуры перерезают большую часть шейных сенсорных нервных волокон, тем самым уменьшая боль в матке. Они подходят для пациенток, которым не помогло медикаментозное лечение и требуется сохранение матки, а также могут улучшить показатели беременности. Однако существует риск осложнений, связанных с парасимпатической дисфункцией после операции, таких как диарея, запор, симптомы мочеиспускания, сухость влагалища, неприятный половой акт или сильное возбуждение. Другие редкие осложнения включают повреждение правой подвздошной артерии, целиакический асцит и односторонний отек губ. (iii) Сочетание консервативной хирургии и медикаментов Поскольку медикаменты могут на короткое время подавить рост эктопических поражений эндометрия, а хирургия примерно на 50% эффективна в лечении заболевания, связанного с эндометриозом, в клинической практике используется сочетание консервативной хирургии и медикаментов (ГнРГа или Даназол). В одном исследовании 165 пациенток с симптоматическим аденомиозом, получивших консервативное хирургическое лечение, были разделены на группу с комбинацией ГнРГа и группу только с хирургическим вмешательством. Результаты показали, что в группе с комбинацией улучшение симптомов и рецидивы симптомов наблюдались чаще, чем в группе только с хирургическим вмешательством, но не было существенной разницы в частоте наступления клинической беременности между двумя группами (79,5% в группе с комбинацией по сравнению с 74,1% в группе только с хирургическим вмешательством). Тем не менее, между двумя группами не было существенной разницы ни в частоте клинической беременности (79,5% в комбинированной группе по сравнению с 74,1% в группе, где проводилась только операция), ни в частоте успешных родов (72,7% в комбинированной группе по сравнению с 63,0% в группе, где проводилась только операция). Таким образом, комбинированная хирургическая и медикаментозная схема лечения имела более высокую частоту симптоматического улучшения и более низкую частоту рецидивов. Поэтому считается, что комбинированный вариант лечения рекомендуется для пациенток с тяжелым аденомиозом в сочетании с бесплодием.10 (iv) Эмболизация маточных артерий (ЭМА) Эмболизация кровоснабжающих артерий с обеих сторон матки разрушает сосудистое русло поражения и препятствует регенерации сосудов, вызывая некроз ткани эктопического эндометрия, сдавливание миометрия из-за уменьшения его размеров и закрытия прежних крошечных каналов, а также потерю доступа нормального эндометрия к миометрию, тем самым уменьшая Снижается вероятность рецидива. После эмболизации маточной артерии нормальный функциональный слой эндометрия также может стать слегка некротическим, но может отрасти и возобновить нормальную функцию после установления коллатерального кровообращения. Беременность и роды могут наступить и после ОАЭ при аденомиозе.11 Ким и др.11 сообщили о восьми беременностях у шести пациенток, прошедших ОАЭ, у трех из которых был эндометриоз, а у одной — и эндометриоз, и фибромиома.1 У одной пациентки с эндометриозом было 2 беременности, одна до 34 недель и одна беременность на полном сроке. Все новорожденные родились в полном сроке и здоровыми, за исключением одного, который родился недоношенным на 34 неделе (вес при рождении 1850 г). Несмотря на небольшое количество случаев, авторы пришли к выводу, что гранулы поливинилового спирта в ОАЭ не влияют на фертильность или исходы беременности. Несмотря на отсутствие влияния эмболизации маточных артерий на фертильность, в последние годы появились сообщения о сравнении фертильности после миомэктомии и эмболизации маточных артерий, в которых отмечается, что пациентки в группе миомэктомии имели более высокую фертильность по сравнению с группой эмболизации маточных артерий в течение 2 лет после лечения. Хотя нет данных о влиянии ОАЭ на фертильность, ученые считают, что результат фертильности после консервативного хирургического лечения лучше, чем после ОАЭ, и рекомендуют консервативное хирургическое лечение и меньше ОАЭ для пациенток с аденомиозом, желающих фертильности. (v) Магнитно-резонансный сфокусированный ультразвук () МргФУ — это использование сфокусированного ультразвука высокой яркости под руководством МРТ, чтобы вызвать денатурацию белка в локальных поражениях при температуре 55 градусов или выше. MrgFU — это терапевтический метод, который вызывает необратимую гибель клеток через коагуляционный некроз, что приводит к некрозу очага эндометриоза. Rabinovici et al12 сообщили о девяти пациентках, получавших MrgFU, одна из которых забеременела после MrgFU и родила вагинально живую, здоровую, полноценную девочку весом 3,050 кг, но такие сообщения все еще являются анекдотическими, а крупные клинические исследования отсутствуют. В заключение следует отметить, что основными методами лечения бесплодия при аденомиозе являются фармакологический, фармакологический в сочетании с хирургическим лечением, а в последние годы были опробованы более новые методы, такие как ОАЭ и МргФУ, но их эффективность все еще остается неопределенной. Поскольку о лечении бесплодия при аденомиозе сообщается в основном в отчетах о случаях и ретроспективных данных, существует недостаток доказательств РКИ. Поэтому вопрос о лечении бесплодия при аденомиозе остается весьма спорным.