Железодефицитная анемия (ЖДА) является наиболее распространенной формой анемии во всем мире, распространенность которой составляет 25% среди взрослых мужчин и женщин в менопаузе в развитых странах, выше частота встречаемости у менструирующих женщин и детей, и более распространена в развивающихся странах. Наиболее распространенной причиной ВДА у менструирующих женщин являются обильные менструации, а наиболее распространенной причиной ВДА у взрослых мужчин и женщин в менопаузе является желудочно-кишечное кровотечение. Особенно важно исключить бессимптомный рак толстой кишки и желудка, который может присутствовать у пациентов с МАР. Другие причины МАР включают мальабсорбцию, неправильное питание, гастрэктомию и применение НПВС.
I. Важность обследования желудочно-кишечного тракта.
Всем пациентам мужского пола с подтвержденным диагнозом МАР и женщинам в постменопаузе следует пройти обследование ЖКТ. Если нет явных симптомов, последовательность обследований можно проводить постепенно в каждом конкретном случае. Если у пациента серьезные осложнения или он слишком стар для дальнейших исследований, особенно если результаты мало влияют на лечение, выбор метода обследования может быть сделан в соответствии с пожеланиями пациента и его семьи.
Все пациенты должны находиться под наблюдением для выявления заболеваний брюшной полости. Общепринятые серологические методы исследования брюшной полости включают антиэндомизиальные антитела (EMA) и трансглутаминазу (ТТГ). Если серология отрицательная, биопсия тонкой кишки во время эзофагогастродуоденоскопии (ОГД) не требуется, если нет подозрений на другие проявления абдоминального заболевания. Если серология положительная, высока вероятность заболевания брюшной полости и необходимо провести биопсию тонкой кишки. В этом случае другие исследования ЖКТ, включая колоноскопию, не требуются. Пациенты с заболеваниями брюшной полости имеют высокую вероятность развития опухоли ЖКТ в течение жизни, и если МАР возникает у пациентов с системно леченным заболеванием брюшной полости, необходимо провести обследование ЖКТ.
Если при обследовании ЖКТ сначала проводится ОГД и выявляется рак желудка или заболевания брюшной полости, то обследование нижних отделов ЖКТ можно прекратить. При наличии эзофагита, рефлюкса и пептических язв следует также продолжить лечение нижнего отдела ЖКТ. Если серология положительна или не исследована, во время ОГД следует провести биопсию тонкого кишечника. Колоноскопия позволяет выявить аномальное развитие сосудов и провести биопсию и должна проводиться во всех случаях, если нет противопоказаний. Однако метод двойной контрастной бариевой клизмы также является хорошим вариантом в тех случаях, когда колоноскопия недоступна.
II. Диагностика железодефицитной анемии.
Микроцитарная анемия (средний объем эритроцитов меньше нормы) является характерной чертой МАР, но микроцитарная анемия может наблюдаться и при других редких заболеваниях, например, при талассемии. При гемоглобинопатиях также может наблюдаться микроцитарная анемия, но она встречается редко и для ее подтверждения требуются специальные лабораторные исследования. При смешанном дефиците питания MCV может быть нормальным, но средняя ширина распределения эритроцитов (RDW) повышена. Микроцитарная анемия также может наблюдаться при некоторых хронических заболеваниях.
Уровень сывороточного ферритина является наиболее специфичным показателем для диагностики МАР. При уровне сывороточного ферритина 100µg/dl диагноз МАР может быть в значительной степени исключен. Если МАР все еще очень подозрительна, может быть показано дальнейшее исследование костного мозга или диагностическое лечение в течение 3 недель. Соотношение рецептора трансферрина и ферритина в сыворотке крови может иметь определенное значение для дифференциации МАР от анемии хронического заболевания.
III. Лечение железодефицитной анемии.
1. пероральная терапия железом.
В случаях дефицита железа обычно выбирают пероральную терапию железом, а не внутривенную. Теоретически, железо хорошо усваивается натощак, и его усвоение натощак в три раза выше, чем во время или после еды. Железо плохо всасывается после атрофического гастрита, применения лекарств, хронически подавляющих секрецию желудочной кислоты, и операций на желудке. Однако основным препятствием для применения пероральной терапии железом является возникновение тошноты и желудочного дискомфорта через 30-60 минут после приема препарата. Это не позволяет многим пациентам придерживаться приема лекарств в течение длительного времени. Желудочно-кишечные симптомы зависят от дозы и уменьшаются после 2-3 дней непрерывного применения. Более низкие дозы и прием препарата во время сна могут уменьшить дискомфорт. Диарея и запор не связаны с дозой и могут устраняться симптоматически. Существующие в настоящее время добавки железа направлены на снижение побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, однако они плохо усваиваются. В первые 2-3 недели применения пациентом терапии железом следует сосредоточиться на купировании побочных эффектов и улучшении комплаентности пациента.
2. инъекционное железо.
Основными показаниями к применению железа для инъекций являются неконтролируемая кровопотеря, непереносимость перорального железа, нарушение желудочно-кишечного всасывания и плохое соблюдение режима приема. Если при применении добавки сульфата железа 60 мг железа в течение 1-2 часов пациент обнаруживает повышение сывороточного железа менее чем на 100 мкг%, это следует рассматривать как мальабсорбцию.
3. железная декстроза.
Декстроза железа в настоящее время является наиболее часто используемым железом для инъекций. Это низкомолекулярная декстроза в комплексе с оксидом железа в темно-коричневом растворе, содержащем 50 мг железа на мл. Хотя можно применять и внутримышечные инъекции, подавляющее большинство врачей в настоящее время применяют его внутривенно, чтобы можно было применять большие дозы. Для пациентов, находящихся на гемодиализе, возможно введение 6-10 последовательных инъекций по 100 мг декстрана железа, в исключительных случаях максимальная разовая доза может достигать 500C2000 мг. После применения противоаллергических препаратов растворите декстран железа в 500 мл физраствора и медленно вводите внутривенно капельно, начиная с медленной скорости около 20-30 мл в течение 5 минут. Если аллергическая реакция отсутствует, оставшуюся дозу вводят в течение 3-4 часов. Существует риск смерти от анафилаксии, вызванной декстрозой железа, поэтому важно провести тест на аллергию. Примерно у 10% пациентов также развивается миалгия, артралгия, головная боль и общий дискомфорт через 24-48 часов после применения декстрозы железа. Нестероидные противовоспалительные препараты могут облегчить эти симптомы.
4. Натрий железисто-глюкозный (Sodiumferricgluconate, SFG).
Глюконат железа натрия представляет собой стабильный макромолекулярный комплекс сахарозы в растворе насыщенного красного цвета. Он содержит 62,5 мг элементарного железа на дозу 5 мл. Его можно вводить непосредственно внутривенно со скоростью 12,5 мг в минуту, что составляет 125 мг на 10 человек. Тест на аллергию не требуется. В то время как декстрану железа может потребоваться несколько недель для полного поглощения системой макрофагов после инъекции, глюкоза железа натрия на 80% доступна для распределения на трансферрин в течение 24 часов, и поглощается и утилизируется значительно быстрее, чем декстран железа.
СФГ не вызывает реакций гиперчувствительности и имеет лучший профиль безопасности. ВОЗ опубликовала данные, согласно которым у 25 миллионов пациентов, которым вводили СФГ, не было ни одного смертельного случая по сравнению с 31 смертельным случаем из 12 миллионов пациентов, которым вводили дефероксамин. Результаты многоцентрового, рандомизированного, перекрестного, двойного слепого контролируемого исследования, проведенного на 2534 пациентах, находящихся на гемодиализе, показали, что побочные эффекты при введении СФГ и плацебо были схожи — 12,3% и 12,3%. 9,8 процента. Результаты были сравнены с 3768 пациентами, принимавшими дефероксамин в прошлом, и показали более низкий уровень смертельных случаев (требующих реанимации) и непереносимости препарата в группе SFG: только 1 смертельный случай в группе SFG по сравнению с 23 в группе дефероксамина, и 11 случаев непереносимости препарата в группе SFG по сравнению с 64 в группе дефероксамина. Полученные результаты позволяют предположить, что SFG следует использовать в качестве альтернативы десферриоксамину для внутривенной добавки железа у пациентов, находящихся на гемодиализе. Подобных двойных слепых рандомизированных контролируемых исследований при других заболеваниях нет, но SFG имеет более высокий профиль безопасности, чем десферриоксамин, и является хорошей альтернативой.
5. Железная сахароза.
Железо сахароза было одобрено FDA в 2000 году и является третьей внутривенной добавкой железа. Клинической информации о его применении меньше, чем о СФГ. Сукроза железа представляет собой коричневую жидкость, 5 мл которой содержат 100 мг железа. Кожный тест не требуется. Его можно вводить непосредственно внутривенно или добавлять к 100 мл физраствора для внутривенного капельного введения в течение 15 минут, что снижает вероятность гипотонии. Профиль безопасности сукрозы железа аналогичен профилю безопасности SFG.