Шунтирование относится к проводящему пути между предсердиями и желудочками, кроме АВ-узла, и обычно считается остатком миокардиальной ткани, которая остается во время разделения предсердий и желудочков во время эмбрионального развития. Байпас часто пересекает митральное или трехстворчатое кольцо и имеет функцию проводимости, которая может образовывать петлю обратного хода с нормальной атриовентрикулярной системой проводимости — АВ-узлом, пучковыми ветвями и т.д. — что приводит к тахикардии. В зависимости от расположения шунта, шунт может включать в себя преимущественно левосторонний и правосторонний шунт, и может быть разделен на быстрый и медленный шунт в зависимости от того, имеет ли проводимость убывающий характер. Шунтирование может иметь антеградную или ретроградную функцию проведения, или их комбинацию. Шунтирование только с обратным проведением называется «скрытым шунтированием», поскольку оно не отображается на ЭКГ тела. Поскольку шунтирующая проводимость обычно быстрее, чем проводимость АВ-узла, при наличии шунта с антеградной проводимостью, после проведения электрического импульса от синусового узла к предсердиям, электрический импульс проходит не только по АВ-узлу к желудочкам, но и по шунту к желудочкам, причем последний быстрее первого и предварительно возбуждает часть миокарда. Последнее происходит быстрее первого и предвозбуждает часть миокарда. Это характерная особенность электрокардиограммы тела, отсюда и термин «доминантное шунтирование» для шунтов с антеградной проводимостью. Как доминантные, так и рецессивные обходные пути создают основу для формирования петли с нормальным атриовентрикулярным проводящим путем, то есть пациент с доминантным или рецессивным обходным путем не обязательно имеет в анамнезе пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию. Наличие доминантного обхода с историей эпизодов суправентрикулярной тахикардии известно как «синдром предвозбуждения», также известный как «синдром WPW». Важно отметить, что многие клиницисты, включая некоторых электрофизиологов, имеют тенденцию называть ЭКГ, показывающую доминирующий шунт, «синдромом предвозбуждения», о чем пациенты и семьи должны знать; определение «синдрома предвозбуждения» в этом разделе следует строгому письменному определению. Кроме того, некоторые врачи иногда называют суправентрикулярную тахикардию с обходным шунтированием «открытым предвозбуждением», а суправентрикулярную тахикардию с обходным шунтированием — «рецессивным предвозбуждением»; на самом деле, термин «рецессивное предвозбуждение» является строго говоря. Термин «рецессивное предвозбуждение» не является строго научным, но он общепонятен. Большинство пароксизмальных наджелудочковых тахикардий, опосредованных шунтированием, располагаются между предсердиями и желудочками (наджелудочковые тахикардии с регрессией атриовентрикулярного узла можно считать расположенными внутри АВ-узла), поэтому эта часть тахикардии также известна как «атриовентрикулярная регрессирующая тахикардия». Атриовентрикулярную тахикардию можно разделить на два типа: антеградную и ретроградную. Во время эпизода антеградной предсердной тахикардии электрические импульсы передаются от нормальной атриовентрикулярной проводящей системы (атриовентрикулярный узел, пучок Гиршпрунга, ветви пучка и т.д.) вниз в желудочки, а затем обратно по обходному пути в предсердия, где они передаются по непрерывной петле. При обратной атриовентрикулярной тахикардии электрический импульс проходит в направлении, противоположном антеградному, вниз по обходному пути для возбуждения желудочков, а затем обратно по нормальной системе атриовентрикулярной проводимости для возбуждения предсердий. Группа волн QRS, представляющая возбуждение желудочков на ЭКГ, обычно узкая во время эпизода этого типа тахикардии, тогда как группа волн QRS на ЭКГ должна быть широкой во время эпизода обратной атриовентрикулярной тахикардии. Как упоминалось ранее, АВ-узел имеет естественную защиту от нисходящей передачи электрических импульсов чрезмерной частоты к желудочкам, тогда как обходной пучок не является нормальным проводящим пучком и не имеет этой защитной функции. Также, как упоминалось ранее, частота электрических импульсов на уровне предсердий при фибрилляции предсердий очень быстрая, и если сочетается доминантное шунтирование, большая часть этих электрических импульсов будет проходить вниз по желудочку от шунта, лишая сердце фильтрующей защиты АВ-узла; в итоге при фибрилляции предсердий в сочетании с доминантным шунтированием количество ударов желудочков может быть очень быстрым, а в особо тяжелых случаях интервал между ударами может быть очень коротким, что является очень опасной ситуацией. Это опасная ситуация, и у небольшого числа пациентов она может перерасти в смертельную фибрилляцию желудочков. Ежегодная частота внезапной сердечной смерти у пациентов с синдромом предвозбуждения оценивается примерно в 0,15%. Фактически, пациенты с одним только чрезмерным шунтированием, даже если этого недостаточно для постановки диагноза синдрома предвозбуждения (чрезмерное шунтирование с клинической историей суправентрикулярной тахикардии является строго синдромом предвозбуждения), подвергаются такому же риску, как и пациенты с синдромом предвозбуждения при сочетании с фибрилляцией предсердий. Учитывая возможные риски у пациентов с синдромом предвозбуждения в сочетании с фибрилляцией предсердий, абляция должна рассматриваться у всех пациентов с синдромом предвозбуждения. Нет единого мнения о том, следует ли активно проводить абляцию у пациентов с одномоментным ЭКГ-подтверждением доминантного шунтирования без эпизодов тахикардии в анамнезе. Аргумент против абляции основан на следующих соображениях: хотя существует риск развития фибрилляции предсердий при наличии только доминантного шунтирования, лишь у меньшинства пациентов наблюдается фибрилляция предсердий в комбинации; некоторые пациенты с доминантным шунтированием могут не испытывать тахикардию в течение жизни (наджелудочковая тахикардия возникает только при образовании петли обратного хода между двумя контурами, иногда есть два контура, но петля обратного хода не образуется), поэтому ее можно наблюдать, и как только она возникает Поэтому можно наблюдать за тахикардией и рассматривать возможность абляции после ее возникновения. Аргументы в пользу абляции основаны на следующих соображениях: существует явный риск внезапной сердечной смерти при сочетании доминантного шунтирования с фибрилляцией предсердий, у большинства пациентов с доминантным шунтированием развивается суправентрикулярная тахикардия; абляция шунтирования в настоящее время хорошо отработана, а частота осложнений низкая, поэтому абляцию следует активно рассматривать. На практике решение о проведении абляции основывается на сочетании следующих факторов: род занятий (является ли это занятием, имеющим отношение к общественной безопасности, например, профессиональный водитель, пилот и т.д.), вероятность наличия фибрилляции предсердий (возраст, другая медицинская история, например, гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, ревматическая болезнь сердца и т.д.), финансовые возможности и пожелания самого пациента. Абляция может быть рассмотрена у пациентов с клинически значимой суправентрикулярной тахикардией, опосредованной шунтированием (оккультное шунтирование), со значительными симптомами, когда медикаментозная терапия не дала результатов или когда пациент не хочет проходить длительную медикаментозную терапию; однако, как и в случае суправентрикулярной тахикардии с регрессией АВ-узла, в настоящее время предпочтение отдается абляции. Абляция обходного пути сложнее, чем абляция медленного пути, поскольку медленный путь имеет относительно фиксированное анатомическое расположение, а расположение обходного пути изменчиво. Шунт может располагаться в левом митральном кольце (что чаще встречается слева) или в правом трехстворчатом кольце и может быть расположен в свободной стенке, перегородке, передней или задней части кольца; поэтому наиболее важным аспектом абляции шунта является определение его расположения с помощью электрофизиологического исследования после установки соответствующего электродного катетера. Расположение шунта может быть приблизительно определено по характерной поверхностной ЭКГ, но для определения местоположения оккультного шунта и точного определения доминирующего шунта требуется ручная стимуляция желудочков электрическими импульсами во время внутрисердечного электрофизиологического исследования. Электрические импульсы проводятся ретроградно через обходной канал к предсердиям, где в результате возбуждения предсердий образуется форма волны предсердного потенциала (P-волна), чем ближе к обходному каналу, тем раньше возникает P-волна и тем раньше она локализуется. Место обхода можно также определить по самому раннему предвозбуждению мышцы желудочка, но обычно необходимо провести стимуляцию желудочков, чтобы проверить последовательность ретроградных Р-волн. Для правого шунтирования требуется только прокол вены, и катетер работает в правой сердечной системе; катетер для абляции левого шунтирования требует доступа к левой сердечной системе. Существует два пути проникновения в левую сердечную систему: один — через прокол межпредсердной перегородки в левое предсердие и затем приближение к митральному кольцу до достижения позиции шунтирования; другой — через прокол бедренной артерии и проникновение абляционного катетера в левый желудочек ретроградно через артерию для приближения к митральному кольцу. Выбор между этими двумя маршрутами основывается на практике хирурга, оценке риска прокола перегородки кардиоцентром, в котором проводится процедура, и пригодности шунта для прокола перегородки, причем последний вариант часто является предпочтительным в Китае. В редких случаях достаточно абляции левостороннего шунта в определенном месте — в коронарном синусе, без необходимости пункции перегородки и артерии. Катетер для абляции прибывает к месту шунтирования и начинает абляцию, обычно через 40-60 секунд, при этом действительно точным и идеальным местом является то, где проведение по шунту обычно блокируется («отсекается») в течение 5-10 секунд после начала абляции, обычно в течение 2 секунд. Общий процент успеха аблятивного лечения шунтирования составляет около 95%. Процент успеха абляции зависит от места проведения шунтирования, при этом самый высокий процент успеха при шунтировании левой свободной стенки (более 95%) и самый низкий при шунтировании задней перегородки и правой свободной стенки (90%). После первой успешной абляции обходного канала частота рецидивов составляет 7-8%, причем рецидивы чаще встречаются при обходе правой свободной стенки и перегородки. Шунтирование, при котором восстанавливается проводимость, обычно успешно лечится путем реабляции. Осложнения шунтирующей абляции могут включать повреждение клапана, микроэмболии, повреждение коронарных артерий и, в редких случаях, цереброваскулярные события, в дополнение к тем, которые характерны для вмешательства на сердце. Полная АВ-блокада возникает примерно в 1% процедур шунтирующей абляции, в основном при интервальной шунтирующей абляции (2,5-3%). В целом, частота осложнений при шунтирующей абляции колеблется от 1 до 4%, а смертность, связанная с процедурой, составляет менее 0,2%.