Сочетание хронического гепатита В (ХГВ) при беременности — важная проблема, которая является одновременно общей и уникальной задачей. Инфекция HBV у беременных отличается от общей популяции и требует осмысления ряда специальных вопросов: таких как влияние инфекции HBV на мать и плод, влияние беременности на репликацию HBV, следует ли назначать противовирусную терапию HBV во время беременности, влияние этого лечения на мать и плод, как проводится иммунизация новорожденных и можно ли индуцировать активность гепатита после родов. В данной статье представлен обзор ведения беременных пациенток с ХГВ из клинической практики.
Сочетанный хронический гепатит В (ХГВ) при беременности — это важная проблема, которая является одновременно распространенной и уникальной. Инфекция HBV у беременных женщин отличается от общей популяции и требует осмысления ряда специальных вопросов: таких как влияние инфекции HBV на мать и плод, влияние беременности на репликацию HBV, следует ли назначать противовирусную терапию HBV во время беременности, влияние этого лечения на мать и плод, как проводится иммунизация новорожденных и можно ли индуцировать активность гепатита в послеродовой период. В данной статье представлен обзор ведения беременных пациенток с ХГВ с точки зрения клинической практики.
Взаимосвязь беременности и хронического гепатита В
Во время беременности у матери происходит ряд физиологических изменений, таких как высокий материнский метаболизм и высокое потребление питательных веществ; во время беременности у матери вырабатывается большое количество половых гормонов, которые должны быть метаболизированы и инактивированы в печени, и плод также полагается на материнскую печень для метаболизма и детоксикации. Инфекция ВГВ может увеличить бремя уже имеющегося заболевания печени и усугубить ее повреждение. Существует тенденция к повышению АЛТ на поздних сроках беременности и в послеродовой период, однако существенной разницы в репликации HBV во время беременности нет. Часть женщин испытывает иммунную активацию для сероконверсии HBeAg в первые месяцы после родов, и исследования выявили частоту сероконверсии от 12,5 до 17% в этот период, что может быть связано с заметным снижением адренокортикотропных гормонов после родов.
В целом, хроническая HBV-инфекция у женщин детородного возраста не оказывает серьезного влияния на течение беременности. В некоторых исследованиях сообщалось, что хроническая HBV-инфекция связана с гестационным диабетом, предродовым кровотечением, преждевременными родами и снижением оценки плода по шкале Апгар. Если у матери имеются серьезные нарушения функции печени, она склонна к послеродовому кровотечению, увеличению вероятности послеродовой инфекции, низкому весу плода, дистрессу плода, преждевременным родам, мертворождению и асфиксии новорожденных.
Хотя инфекция HBV часто переносится во время беременности, все еще случаются вспышки перинатального гепатита, приводящие к тяжелой печеночной недостаточности и плохому прогнозу для матери и ребенка.
Перинатальное ведение пациентов с хроническим гепатитом В
Перинатальный скрининг на ВГВ стал неотъемлемой частью стандартного перинатального ухода благодаря наличию относительно безопасных и эффективных методов лечения ВГВ. Скрининг материнской HBV-инфекции позволяет выявить новорожденных, нуждающихся в первично-пассивной иммунизации вакциной против гепатита В и иммуноглобулином против гепатита В (HBIG), а также беременных женщин, нуждающихся в приеме противовирусных препаратов во время беременности, и дает рекомендации по сексуальным и семейным контактам для HBV-инфицированных пациентов.
Женщины, инфицированные ВГВ, должны планировать свою беременность. Перед беременностью рекомендуется провести оценку исходного уровня: HBsAg, HBeAg, анти-HBe, ДНК HBV, тяжесть заболевания печени, наличие сопутствующих других вирусных инфекций. Оцените их толерантность к беременности и риск передачи вируса от матери ребенку. Все беременные женщины должны пройти скрининг на HBV во время первого дородового визита на ранних сроках беременности; все те, у кого скрининг дал положительный результат на HBsAg, должны быть направлены в больницу с опытом ведения беременных женщин с гепатитом В. Это облегчит наблюдение за матерью во время беременности, родов, послеродового периода и новорожденным, а также обеспечит доступ к соответствующему лечению блокадой от матери к ребенку на индивидуальной основе.
Лечение хронической HBV-инфекции при беременности
Целями лечения ХГВ при беременности являются: стабильная функция печени во время беременности матери и отсутствие HBV-инфекции у новорожденного. Регулярный мониторинг функции печени и уровня ДНК HBV в течение всей беременности матери необходим для оценки того, прогрессирует ли заболевание печени матери и нужна ли противовирусная терапия.
① Если исходный уровень ДНК HBV низкий (ДНК HBV < 106 копий/мл при положительном HBeAg; ДНК HBV < 105 копий/мл при отрицательном HBeAg) и нет значительного фиброза, от противовирусной терапии следует воздержаться и проводить мониторинг во время беременности. Если ДНК HBV >107 копий/мл или ДНК HBV >106 копий/мл повторно тестируется в третьем триместре беременности и в анамнезе есть предыдущие роды HBV-положительных младенцев, необходимо провести противовирусную терапию; в противном случае от противовирусной терапии можно воздержаться.
② Если исходный уровень ДНК HBV высокий и имеется значительный фиброз печени, но нет цирроза, в первую очередь рекомендуется противовирусная терапия. Если ответ может сохраниться после прекращения приема препарата, беременность можно выносить, наблюдать за ней во время беременности и лечить как ①; если ответ не может сохраниться после прекращения приема препарата, лечение будет таким же, как ③.
(iii) Если цирроз существовал до беременности, рекомендуется начать противовирусную терапию до беременности и выбрать ламивудин (LAM) или тенофовир (TDF) или телбивудин (LdT), и продолжать противовирусную терапию одним из вышеперечисленных препаратов во время беременности, и наблюдать в течение всей беременности.
Вопросы, связанные с противовирусной терапией во время беременности
Внутриутробная и перинатальная передача HBV четко коррелирует с уровнем ДНК HBV матери, а высокий уровень ДНК HBV является независимым фактором риска возникновения внутриутробной передачи. Наиболее изученным методом блокирования передачи вируса от матери к ребенку является лечение беременных женщин пероральными противовирусными препаратами на поздних сроках беременности, что снижает передачу HBV от матери к ребенку путем снижения титра ДНК HBV в периферической крови беременных женщин до родов.
(1) Выбор противовирусных препаратов. Интерферон обладает ингибирующим пролиферацию действием и запрещен к применению во время беременности, а те, кто его применяет, должны прекратить его использование за шесть месяцев до беременности. На сегодняшний день сертифицированными FDA противовирусными препаратами для беременности класса В являются LdT и TDF. В связи с увеличением данных о безопасности LAM при клиническом применении, Национальный институт здоровья США (NIH) перевел LAM в категорию препаратов для беременных класса B.
② Показания к противовирусной терапии. Всем беременным женщинам с положительным результатом на HBsAg рекомендуется пройти базовое обследование на ранних сроках беременности на: HBsAg, HBeAg, анти-HBe, ДНК HBV, активность гепатита, фиброз печени или степень цирроза. Если уровень ДНК HBV высокий, активность гепатита (АЛТ > 2 x ULN, ДНК HBV > 105 копий/мл) или цирроз присутствуют на ранних сроках беременности, противовирусная терапия назначается на ранних сроках беременности. У беременных женщин с нормальной функцией печени АЛТ и ДНК HBV должны быть повторно определены в середине беременности (26-28 недель); тем, у кого ДНК HBV >107 копий/мл или ДНК HBV >106 копий/мл и в анамнезе предыдущие роды HBV-положительных младенцев, следует назначить противовирусную терапию LAM, TDF или LdT в 28-30 недель и продолжать до 4 недель после родов. Решение о продолжении принимается в зависимости от состояния; в противном случае от противовирусной терапии можно воздержаться. Если цирроз существовал до беременности, рекомендуется назначить противовирусное лечение до беременности и выбрать LAM, TDF или LdT, а во время беременности продолжить противовирусное лечение одним из вышеперечисленных препаратов и вести наблюдение на протяжении всей беременности.
(iii) К женщинам, которые забеременели непреднамеренно во время лечения анти-HBV, необходимо подходить индивидуально в каждом случае. Есть два варианта: первый — временно прекратить прием препарата, контролировать уровень ДНК HBV и АЛТ на протяжении всей беременности, а затем принять решение о проведении противовирусной терапии в зависимости от конкретной ситуации во втором триместре, что подходит для пациенток с легкой формой гепатита и меньшим риском тяжелого рецидива или прогрессирования заболевания; второй — продолжать противовирусную терапию на протяжении всей беременности, но следует перейти на LAM, TDF или LdT. новорожденные требуют комбинированной первично-пассивной иммунизации, а грудное вскармливание не повышает риск инфицирования новорожденных ВГВ, доказательств безопасности этих препаратов у новорожденных, подвергшихся воздействию во время грудного вскармливания, для беременных женщин, получавших противовирусную терапию, независимо от того, кормят они грудью или нет, не получено.
Ведение инфицированных ВГВ беременных женщин во время и после родов
Способ родоразрешения для прерывания инфекции HBV у младенцев также рассматривался как потенциальный фактор риска возникновения передачи вируса от матери к ребенку. Однако на сегодняшний день нет достоверных медицинских доказательств, подтверждающих влияние способа родоразрешения на снижение передачи ВГВ от матери ребенку.
Все новорожденные от HBsAg-положительных матерей должны быть иммунизированы комбинированной первично-пассивной иммунизацией по графику после рождения, а кровь должна быть взята для анализа на HBsAg, HBeAg, анти-HBe и ДНК HBV при рождении и в возрасте 7 месяцев. Вакцинация против гепатита В и комбинированная вакцинация HBIG сразу после рождения эффективны для блокирования инфекции во время родов и послеродовой инфекции, но не для внутриутробной инфекции, которая уже произошла. Это является основной причиной неудачной иммунизации младенцев после рождения.
Всем HBsAg-положительным беременным женщинам следует проводить мониторинг АЛТ и ДНК HBV через 1, 3 и 6 месяцев после родов, а также наблюдать за серологической конверсией и положительным анти-HBe, если активность гепатита присутствует.
В целом, перинатальная передача ВГВ является основной причиной хронической инфекции ВГВ, и для снижения бремени ВГВ необходимо рассмотреть вопрос о том, как прервать этот путь передачи. Особого внимания и изучения заслуживают специфическое тестирование, вмешательство и последующие меры для этой особой популяции хронически инфицированных ВГВ женщин детородного возраста.