Аннотация Цель Оценить клинические результаты лапароскопической частичной нефрэктомии с сохранением почечных единиц при лечении опухолей почек с помощью радиочастотной абляции. Методы С марта 2008 года по декабрь 2009 года 10 пациентам была проведена радиочастотно-ассистированная лапароскопическая частичная нефрэктомия для лечения опухолей почек. Среди них было 6 случаев почечно-клеточной карциномы (диаметр опухоли 2,0-4,5 см, в среднем 2,3 см). Четыре случая почечной мальформационной опухоли (диаметр опухоли 3,5-6,0 см, средний 4,2 см). Опухоль сначала обнажали через задний лапароскопический подход, а затем проводили радиочастотную абляцию. один цикл радиочастотной абляции (12 мин) проводили при опухолях менее 3 см и 24-36 мин — при опухолях более 3 см. после радиочастотной абляции опухоль резко иссекали по краю опухоли. для остановки кровотечения у основания опухоли использовали электрокоагуляцию, а при явном кровотечении — радиочастотную абляцию (2-4 мин). Результаты: все 10 процедур прошли успешно, без промежуточных отверстий. Оперативное время составило от 63 до 95 мин (в среднем 71 мин), интраоперационное кровотечение — от 50 до 150 мл (в среднем 100 мл), послеоперационных кровотечений, мочевых свищей, стенозов тазовых мочеточников и других осложнений не было. Послеоперационное пребывание в стационаре составило от 3 до 5 дней (в среднем 3,5 дня), а период наблюдения — от 3 до 18 месяцев (в среднем 10 месяцев) без местного рецидива или отдаленных метастазов. Заключение Радиочастотная абляция-ассистированная ретролапароскопическая частичная нефрэктомия с сохранением почечных единиц при опухолях почек кровоточит меньше, устраняет необходимость в лапароскопическом шовном гемостазе, значительно сокращает оперативное время и сокращает кривую обучения ретролапароскопической частичной нефрэктомии. Ключевые слова лапароскопическая частичная нефрэктомия; радиочастотная абляция; опухоль почки Количество опухолей почек, выявляемых при физикальном обследовании, постепенно увеличивается, и лапароскопическая частичная нефрэктомия с сохранением почечной единицы для лечения небольших почечных раков была принята всеми. Радиочастотная абляция — это новый метод минимально инвазивного местного лечения опухолей, разработанный в последние годы. С марта 2008 года по декабрь 2009 года авторы использовали радиочастотную заднюю лапароскопическую нефрэктомию с сохранением почечного блока для лечения 10 случаев опухолей почек с удовлетворительными клиническими результатами. 1, Данные и методы 1.1 Общие данные 10 пациентов, 7 мужчин и 3 женщины, в возрасте 45-72 лет, в среднем 55,8 лет. В 7 случаях опухоли располагались на дорсально-боковой стороне (в 4 случаях на среднем и нижнем полюсе почки и в 3 случаях на верхнем полюсе) и в 3 случаях на вентрально-нижнем полюсе почки. 7 случаев были экзофитными опухолями и 3 случая — промежуточного типа. 10 случаев не имели явных клинических симптомов и поступили в больницу, потому что опухоли почек были обнаружены с помощью УЗИ при физикальном обследовании. 7 случаев подверглись КТ + расширенная 3D-реконструкция опухоли и почечных сосудов. 10 пациентов с опухолями почек включали почечные У шести пациентов была ясноклеточная карцинома (диаметр опухоли 2,0-4,5 см, средний 2,3 см); у четырех пациентов — почечная мальформационная опухоль (диаметр опухоли 3,5-6,0 см, средний 4,2 см). Опухоль сначала аблатировали радиочастотным методом под задним лапароскопом, а затем после радиочастотной аблации провели резкое иссечение по краю опухоли. 1.2 Хирургический метод После создания забрюшинного пространства через задний лапароскопический подход, почечная артерия была сначала освобождена от блокады, жировая капсула почки была открыта, опухоль почки была освобождена и обнаружена, внимание было уделено сохранению жира на поверхности опухоли, почка была полностью освобождена, чтобы опухоль была расположена в положении, удобном для пункции и резекции, радиочастотная игла была введена в опухоль под прямым зрением под руководством лапароскопического ультразвукового зонда, и насос холодной циркуляции и радиочастотный генератор были включены по очереди. Насос циркуляции холода непрерывно закачивает лед во встроенную трубку электрода для поддержания температуры кончика иглы на уровне 16°C — 20°C. Выполняется один цикл радиочастотной абляции (12 мин), и в конце процедуры местная температура тканей поднимается выше 60 °C, что обеспечивает уничтожение опухолевых клеток. Одиночный игольчатый электрод может создать очаг коагуляции размером до 3 см, а кластерный электрод может создать сферический очаг коагуляции размером около 6 см. При необходимости можно выполнить несколько точек и абляций. Выходная мощность регулируется для поддержания температуры наконечника на уровне 90°C-100°C в течение 10 секунд до окончания радиочастотного воздействия, что позволяет карбонизировать игольный тракт для остановки кровотечения, а также предотвратить метастазирование игольного тракта. Один цикл радиочастоты (12 мин) при опухолях менее 3 см и 24-36 мин при опухолях более 3 см. После радиочастоты опухоль резко иссекается ножницами по границе опухоли, а кровотечение останавливается электрокоагуляцией. Нет необходимости блокировать почечную артерию и не требуется наложения швов. Для предотвращения кровотечения на рану можно нанести коагулирующий биопротеиновый гель. Если коллекторная система разрезана, ее следует закрыть рассасывающейся нитью. Все 10 случаев были успешными, оперативное время составило 62-95 мин, интраоперационное кровотечение — 50-150 мл, переливание крови не потребовалось. Послеоперационная патология показала 6 случаев почечной светлоклеточной карциномы (в 1 из них опухоль прилегала к краю разреза) и 4 случая почечной сосудистой гладкомышечной липомы. Период наблюдения составлял от 3 до 18 месяцев (в среднем 10 месяцев), и не было выявлено ни местного рецидива, ни отдаленных метастазов. В послеоперационном наблюдении КТ показала наличие полулунного дефекта в исходной опухоли почки, плотность почечной паренхимы у основания опухоли была неравномерной, с ламеллярными тенями смешанной плотности. КТ-усиление). 3. Обсуждение Радиочастотная абляция, криоабляция, микроволновая абляция и высокоэнергетический фокусированный ультразвук — это несколько способов локального малоинвазивного лечения опухолей, разработанных в последние годы и постепенно внедряемых в некоторых зарубежных медицинских центрах [1]. Радиочастотная абляция в основном используется для пациентов, которые не подходят для операции или для изолированных опухолей почек. Наше отделение первым в Китае провело лапароскопическую радиочастотную абляцию при небольшом раке почки, и клинические результаты после короткого клинического наблюдения оказались удовлетворительными [2]. Авторы также добились удовлетворительных результатов в лечении опухолей почек, используя этот подход в качестве дополнения к частичной нефрэктомии с сохранением почечного аппарата. Радиочастотная абляция рекомендована в качестве альтернативного малоинвазивного локального лечения опухолей в зарубежных руководствах по лечению опухолей почек [1]. Этот метод подразумевает использование однолучевых или кластерных электродов, под руководством УЗИ, КТ, МРТ или лапароскопического оборудования, введение радиочастотных электродов в опухолевые ткани, изменение силы тока, проходящего через ткани через радиочастотный выход, заставляя клетки ткани-мишени генерировать тепло путем ионного удара и трения, создавая трение на молекулярном уровне, повышая внутриклеточную температуру и нагревая местные ткани до температуры 80-90°C. Когда температура превышает Когда температура превышает 60℃, опухолевые клетки быстро подвергаются денатурации белка и коагуляции, образуя сферическую или сфероподобную зону абляции в целевой области, обезвоживая и высушивая опухолевую ткань вокруг электрода, затем следует коагуляционный некроз, и в конечном итоге образуются разжиженные очаги или фиброзная ткань для инактивации опухолевой ткани. Лапароскопическое наложение швов — сложная и трудоемкая операция, требующая длительного обучения для квалифицированного наложения швов. Мы применили эту технику для частичной нефрэктомии при опухолях почек, устранив необходимость в сложном лапароскопическом наложении швов для остановки кровотечения. Кривая обучения лапароскопической частичной нефрэктомии с сохранением почечных единиц значительно сокращается без ухудшения терапевтического результата, а интраоперационно необходимо обнажить только опухоль, что сокращает время закупорки почечной артерии и, следовательно, повреждение почки из-за тепловой ишемии. Органеллы опухоли некротизируются после радиочастотной терапии, но морфология клеток не изменяется, и они не отпадают. Поэтому патологический срез опухоли, удаленной после РЧА, все еще показывал почечную светлоклеточную карциному, что указывало на то, что хотя клетки были некротизированы после РЧА, морфология клеток еще не изменилась. Опухолевая ткань, уменьшившаяся после радиочастотной терапии и отправленная на патологию, все еще может диагностировать рак почки и может уточнить края опухолевой ткани, а возвраты краев разреза были отрицательными во всех случаях в этой группе. Послеоперационная КТ показала дефект в области первоначального поражения, без подозрительного усиления после введения контраста (см. рис. 3 и 4). Наложение швов требует блокирования почечного кровотока, что является непростой задачей для очень опытного лапароскописта, и если время наложения швов затягивается, время почечной тепловой ишемии также увеличивается, что потенциально может привести к нарушению функции почек. Радиочастотная хирургия небольших почечных опухолей не требует блокирования почечного кровотока, что сводит к минимуму ущерб для функции почек. Глубина введения радиочастотной иглы регулируется под контролем лапароскопического ультразвукового датчика таким образом, чтобы радиочастотная абляция разрушала 0,5-1,0 см ткани за периферией опухоли, что соответствует расстоянию 0,2-1 см от края опухоли, рекомендованному для частичной нефрэктомии [4], и резекция может быть выполнена вдоль радиочастотной фиксации между краем опухоли и нормальной тканью почки, с последующей радиочастотной обработкой при подозрении на неадекватное разрушение. При экзофитных опухолях почек размером менее 3 см в настоящее время более эффективной считается радиочастотная абляция. После резекции опухоли у основания остается относительно толстая почечная паренхима, и вероятность радиочастотного повреждения собирательной системы и утечки крови невелика. Этот подход не подходит для опухолей, расположенных в хилуме, эндогенных или близко к собирательной системе. Если нефрон не блокирован, во время резекции будет большое кровотечение. Мы сначала проводим радиочастотную абляцию и уменьшение опухоли, что значительно снижает кровотечение во время резекции. В большинстве зарубежных центров используется чрескожная радиочастотная хирургия, которая может выполняться под КТ, МРТ и УЗИ-наведением, лапароскопическим или открытым способом [1.5.6.7]. Авторы использовали радиочастоту с последующей резекцией, что сделало лапароскопическую частичную нефрэктомию относительно простой и легкой, особенно при небольших экзофитных опухолях почек, без блокирования почечного кровоснабжения, избегая теплового ишемического повреждения почек и значительно снижая интраоперационное кровотечение. Это также сокращает кривую обучения для лапароскопической частичной нефрэктомии, и есть сообщения из-за рубежа об использовании радиочастотной абляции для помощи при частичной нефрэктомии[6,7] . Этот метод позволяет значительно сократить оперативное время и уменьшить время блокады почечного кровоснабжения без блокирования почечных сосудов, уменьшая тепловую ишемию почек. Интраоперационное кровотечение незначительное, вторичное кровотечение после операции отсутствует. Послеоперационный постельный режим короткий, восстановление быстрое, пациент может вставать с постели для соответствующих занятий уже на второй день после операции, время постельного режима значительно меньше, чем при частичной нефрэктомии, послеоперационные осложнения значительно снижены, время послеоперационного восстановления в больнице короткое[7] . Не требуется операция лапароскопического наложения швов, что значительно сокращает кривую обучения лапароскопической частичной нефрэктомии, а лапароскопическая частичная нефрэктомия с применением радиочастот является альтернативным эффективным и относительно простым и легким методом при выполнении.