Акне — это хроническое воспалительное заболевание кожи сальных желез, распространенность которого составляет от 70 до 87%, а психологическое и социальное воздействие на подростков превышает воздействие астмы и эпилепсии. Варианты лечения акне широко варьируются среди дерматологов, при этом некоторые методы лечения имеют неопределенную эффективность и не имеют оснований в литературе клинических испытаний; некоторые даже вредны для пациентов, создают плохое социальное воздействие и наносят финансовый ущерб пациентам. Поэтому для врачей, которые в настоящее время практикуют клиническую дерматологию без формальной подготовки по специальности «дерматология», очень важно иметь набор проверенных рекомендаций по лечению акне, чтобы регулировать свое лечение. Конечно, рекомендации не являются незыблемыми, и с развитием новых доказательных медицинских данных и новых препаратов лечение акне должно идти в ногу со временем и регулярно обновляться.
1. Патофизиологические факторы возникновения акне.
Возникновение акне тесно связано со многими факторами, такими как чрезмерное выделение кожного сала, закупорка фолликулярного сального протока, бактериальная инфекция и воспалительная реакция. Патофизиологической основой акне является быстрое развитие сальных желез и чрезмерное выделение кожного сала, которое напрямую регулируется андрогенами. После полового созревания уровень андрогенов, особенно тестостерона, быстро возрастает. В коже тестостерон превращается в дигидротестостерон под действием 5-альфа-редуктазы, которая связывается с рецепторами андрогенов в клетках сальных желез. Повышенный уровень андрогенов способствует развитию сальных желез и выработке большого количества кожного сала. У некоторых пациентов с акне уровень тестостерона в крови выше, чем у людей без акне. Кроме того, прогестерон и дегидроэпиандростерон в коре надпочечников также оказывают стимулирующее действие на кожное сало. Себум в основном состоит из сквалена, восковых эфиров, триацилглицеринов и небольшого количества стеролов и эфиров холестерина. У пациентов с акне в кожном сале повышен уровень восковых эфиров и понижен уровень линолевой кислоты, а пониженное содержание линолевой кислоты уменьшает количество незаменимых жирных кислот вокруг волосяного фолликула и способствует кератинизации эпителия фолликула. Аномальная кератинизация фолликулярных сальных протоков — еще один важный фактор. Образование акне начинается с увеличения сальных фолликулов, и это увеличение является вторичным по отношению к аномальной кератинизации кератиноцитов. В нижней части фолликулярной воронки пластинчатые гранулы кератинообразующих клеток уменьшаются и заменяются большим количеством натянутых нитей, соединительных гранул и липидных тел включения. Секреция и выделение большого количества кожного сала чреваты бактериальными инфекциями. Различные микроорганизмы, такие как Propionibacterium acnes, Staphylococcus albicans и Malassezia, присутствуют в волосяных фолликулах, причем инфекция Propionibacterium acnes является наиболее важной. Propionibacterium acnes — анаэробная бактерия, и препятствие выделению кожного сала создает благоприятную местную анаэробную среду для ее размножения. Эстераза, вырабатываемая Propionibacterium acnes, может расщеплять триацилглицерины в кожном сале и производить свободные жирные кислоты, которые являются основными факторами, приводящими к воспалительному поражению при акне. Кроме того, P. acnes может продуцировать пептиды, которые хемотаксируют нейтрофилы, активируют комплемент и заставляют лейкоциты выделять различные ферменты, вызывая или усиливая воспаление. Помимо вышеперечисленных факторов, возникновение акне у некоторых пациентов также связано с иммунной функцией организма, особенно при некоторых особых видах акне, таких как конвергентное акне и фульминантное акне, где иммунный ответ играет важную роль.
2. Градация акне.
Градация акне является важной основой для лечения акне и оценки эффективности. В зависимости от характера и тяжести поражения акне можно разделить на три степени: 1 класс (легкий): только акне; 2 класс (умеренный): воспалительные папулы в дополнение к акне; 3 класс (умеренный): пустулы в дополнение к акне и воспалительным папулам; 4 класс (тяжелый): узелки, кисты или рубцы в дополнение к акне, воспалительным папулам и пустулам.
3. Местное лечение акне.
3.1 Местное умывание.
Умывайте лицо водой, чтобы удалить с поверхности кожи смесь масла, перхоти и бактерий. Однако не следует умываться чрезмерно. Не выдавливайте и не царапайте прыщи. Кроме того, избегайте использования жирной, сальной, пудровой косметики по уходу за кожей, а также мазей и кремов, содержащих глюкокортикоиды.
3.2 Препараты местного действия
3.2.1 Ретиноевая кислота: ①0,025%~0,1% ретиноевая кислота (полностью транс ретиноевая кислота) крем или гель: Этот препарат может регулировать дифференциацию эпидермальных кератинообразующих клеток и способствовать рассасыванию и исчезновению акне. В начале 5~12 дней кожа слегка раздражена, например, местная гиперемия, шелушение, чувство стянутости или жжения, но постепенно оно может исчезнуть. Поэтому его следует использовать с низкой концентрации и наносить один раз на ночь, чтобы избежать усиления раздражения от препарата после воздействия света, и применять один раз в неделю после улучшения симптомов. ②13-цис-ретиноевая кислота гель: регулирует дифференциацию эпидермальных кератинообразующих клеток и уменьшает секрецию кожного сала, один или два раза в день. ③2-е поколение ретиноидов: 0,1% гель адапалена, один раз на ночь, обладает хорошей эффективностью при лечении акне легкой и средней степени тяжести. 0,1% крем или гель тазаротен, используется один раз на ночь для уменьшения местного раздражения.
3.2.2 Бензоил пероксид: Этот препарат представляет собой пероксид, который медленно высвобождает неоксиген и бензойную кислоту после местного применения, что оказывает эффект уничтожения Propionibacterium acnes, рассасывания прыщей и вяжущего действия. Он может быть сформулирован в лосьоны, эмульсии или гели с различными концентрациями 2,5%, 5% и 10%, и должен использоваться с низкой концентрации. Гели, содержащие 5% пероксида бензоила и 3% эритромицина, могут повысить эффективность.
3.2.3 Антибиотики: Эритромицин, хлорамфеникол или клиндамицин (клоджибромицин), содержащие этанол или пропиленгликоль в концентрации от 1% до 2%, более эффективны. 1% раствор клиндамицина фосфата — это водорастворимый лосьон, не содержащий масла и этанола, для пациентов с акне с сухой и чувствительной кожей. 1% раствор клиндамицина не менее эффективен.
3.2.4 Азелаиновая кислота: Этот препарат может уменьшать флору на поверхности кожи, в волосяных фолликулах и сальных железах, и особенно оказывает ингибирующее действие на Propionibacterium acnes и лизис акне, что эффективно при различных типах акне. Он может быть сформулирован в виде 15%-20% крема для наружного применения, а его побочными эффектами являются местная эритема и жгучая боль.
3.2.5 Дисульфид селена: 2,5% лосьон с дисульфидом селена обладает эффектом подавления грибков, паразитов и бактерий, а также может снизить содержание свободных жирных кислот в коже. Способ применения: очистить кожу, слегка разбавленным раствором равномерно покрыть явные участки себореи, около 20 минут, затем смыть водой.
3.2.6 Серный лосьон: 5-10% серный лосьон обладает функцией регулирования дифференциации кератинообразующих клеток и снижения содержания свободных жирных кислот в коже, а также оказывает определенное ингибирующее действие на Propionibacterium acnes.
4. Лечение акне антибиотиками
Пероральные антибиотики являются одним из эффективных методов лечения акне, особенно средней и тяжелой степени. Среди множества колонизирующих микроорганизмов (включая Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acnes, Malassezia и другие грамотрицательные бациллы), только живая Propionibacterium acnes имеет четкую связь с обострением реакции воспаления акне, поэтому очень важно выбирать антибиотики, чувствительные к Propionibacterium acnes. Помимо воспаления, вызванного инфекцией, в процесс воспалительного повреждения при акне также вовлечены иммунные и неспецифические иммунные реакции. Поэтому приоритет следует отдавать антибиотикам, которые могут как подавлять размножение Propionibacterium acnes, так и учитывать неспецифический противовоспалительный эффект. Сочетая вышеперечисленные факторы с фармакокинетикой антибиотиков, особенно избирательным распределением в себорейном участке, предпочтение следует отдавать тетрациклинам, затем макролидам. Другие антибиотики, такие как сульфаметоксазол-метопрен (котримоксазол) и метронидазол, также могут использоваться по мере необходимости, но не следует выбирать β-лактамные антибиотики. Среди тетрациклинов тетрациклины 1-го поколения, такие как тетрациклин, плохо всасываются перорально и обладают низкой чувствительностью к Propionibacterium acnes; предпочтение следует отдавать тетрациклинам 2-го поколения, таким как миноциклин, доксициклин и лиметатрациклин, и не следует заменять их друг другом. При системных инфекциях следует избегать применения важных или широко используемых в настоящее время антибиотиков, таких как кларитромицин, рокситромицин и левофлоксацин. Поскольку антибиотики при акне в основном подавляют размножение Propionibacterium acnes, а не оказывают неспецифическое противовоспалительное действие, важно предотвратить или замедлить развитие резистентности у Propionibacterium acnes, что требует стандартизации дозы и курса приема препаратов при применении антибиотиков при акне. Обычно доза миномицина и доксорубицина составляет 100-200 мг/сут, которые можно принимать внутрь однократно или в 2 приема, тетрациклина 1,0 г/сут в 2 приема натощак, эритромицина 1,0 г/сут в 2 приема внутрь. Курс лечения составляет 6-12 недель. При лечении акне антибиотиками следует обращать внимание на то, как избежать или уменьшить развитие лекарственной устойчивости. К ним относятся: ① Избегать их самостоятельного использования для лечения акне, особенно при длительном местном применении; ② Лечение следует начинать с адекватных доз и не снижать их для поддержания после достижения эффективности; ③ Оперативно прекратить лечение или перейти на другие антибиотики при отсутствии эффективности через 2-3 недели после лечения, обратить внимание на соблюдение пациентом режима лечения и дифференцировать грамотрицательный бактериальный фолликулит; ④ Обеспечить адекватный курс лечения и избегать прерывистого применения; ⑤ Propionibacterium acnes является паразитической бактерией нормальной кожи. Лечение направлено на эффективное подавление ее размножения, а не на полное уничтожение. Поэтому не следует беспринципно увеличивать дозу или продлевать курс лечения, тем более в качестве поддерживающего лечения или даже в качестве меры профилактики рецидивов; 6. При наличии условий можно проводить мониторинг лекарственной устойчивости Propionibacterium acnes для рационального клинического использования препаратов. Во время лечения следует обращать внимание на побочные лекарственные реакции, включая более распространенные желудочно-кишечные реакции, лекарственную сыпь, поражение печени, реакции фоточувствительности, вестибулярные нарушения (например, головокружение, вертиго) и синдром доброкачественного повышения внутричерепного давления (например, головная боль). Редкие побочные реакции включают волчаночноподобный синдром, особенно при применении миномицина, который следует использовать с осторожностью или запретить пациентам с длительным употреблением алкоголя, гепатитом В и светочувствительным дерматитом. Тетрациклины не следует применять у беременных женщин и детей младше 16 лет. Разделение суточной дозы миномицина на пероральные дозы или использование лекарственной формы с пролонгированным высвобождением один раз на ночь может частично уменьшить побочные реакции. Немедленно отмените препарат в случае серьезных побочных реакций или если пациент не может его переносить и лечить симптомы. И макролиды, и тетрациклины склонны к лекарственным взаимодействиям, поэтому следует обращать внимание на лекарственные взаимодействия при сочетании с другой системной лекарственной терапией.
5. Лечение акне с помощью ретиноевой кислоты: Пероральный изотретиноин является стандартным методом лечения тяжелых форм акне и в настоящее время является наиболее эффективным средством лечения акне. Изотретиноин действует на все патофизиологические аспекты патогенеза акне, и хотя его терапевтический эффект значителен, его не используют в качестве препарата первого выбора для лечения легкой формы акне, учитывая его побочные эффекты. Показаниями к пероральному применению изотретиноина являются: (1) тяжелые узелково-кистозные акне и их разновидности; (2) воспалительные акне с образованием рубцов; (3) умеренные и тяжелые акне, не ответившие на следующие виды лечения: 3 месяца комбинированной терапии, включая системный тетрациклин; (4) акне с тяжелым психологическим стрессом (фобия уродства); (5) грамотрицательный бациллярный фолликулит; (6) частые рецидивы, требующие повторного и (6) частые рецидивы, требующие повторного и длительного системного применения антибиотиков; (7) небольшое количество пациентов, которым по каким-либо причинам необходимо быстрое излечение. Дозировка: Обычно используется доза 0,25-0,5 мг/(кг.д), при этом доза не должна превышать 0,5 мг/(кг.д), чтобы уменьшить побочные реакции. Продолжительность лечения определяется массой тела пациента и используемой суточной дозой. Минимальная кумулятивная доза установлена на уровне 60 мг/кг, но может быть увеличена до 75 мг/кг, если кумулятивная доза достигает 60 мг/кг без удовлетворительной эффективности. Однако даже если акне 1 степени полностью проходит, вероятность стойкого излечения значительно снижается, если прекратить прием изотретиноина до достижения домена 60 мг/кг. Существует также так называемая шоковая терапия, которая предполагает использование изотретиноина 0,5 мг/(кг.д) в течение первых 7 дней каждого месяца. Этот подход оказался более эффективным у пациентов с рецидивом после завершения полного курса лечения, у пациентов с затяжным течением заболевания и при резистентном к лечению акне. В некоторых случаях, например, у подростков с тяжелой формой акне, можно использовать непрерывные низкие дозы изотретиноина. У таких пациентов на начальной стадии акне рассасывается плохо, но изотретиноин 10-20 мг/день в течение 4-6 месяцев может быстрее очистить очаги поражения, после чего для поддержания эффективности следует местное применение ретиноевой кислоты. Терапия высокими дозами ретиноевой кислоты не рекомендуется, поскольку повышение эффективности незначительно, и могут возникнуть потенциально серьезные токсические реакции. Консультирование и интерпретация пациента перед систематическим применением ретиноевой кислоты очень важны. Следует объяснить пациенту, что ретиноевая кислота может вызывать множество побочных эффектов, особенно тератогенных. Пациентки должны использовать строгую контрацепцию в течение 1 месяца до начала лечения и до 3 месяцев после окончания лечения. Если во время лечения наступила беременность, необходимо принять меры по прерыванию беременности. У небольшого числа пациентов при применении ретиноевой кислоты развиваются депрессивные симптомы. Пациенты с депрессией в анамнезе или в семье должны применять препарат с осторожностью и немедленно прекратить его прием в случае перепадов настроения или любых депрессивных симптомов. Другие побочные эффекты изотретиноина — это в основном сухость слизистой оболочки кожи. В начальной фазе наблюдается временное обострение акне. У 5% пациентов наблюдается светочувствительность, боли в суставах и мышцах, сильная слепота во время ночного вождения автомобиля, сильное выпадение волос, может повышаться уровень триацилглицеринов в крови. Анализы на функцию печени и липиды проводятся до начала лечения и пересматриваются через 1 месяц лечения. Если оба показателя в норме, дальнейшие анализы крови не требуются. Длительное применение высоких доз может вызвать эпифизарные деформации, такие как остеомаляция, кальцификация связок позвоночника и остеопороз. Следует отметить, что изотретиноин не следует применять одновременно с тетрациклинами или системно с глюкокортикоидами, поскольку изотретиноин и глюкокортикоиды могут синергично вызывать повышение внутричерепного давления. Виментин также может заменить изотретиноин, но его пероральная абсорбция несколько хуже, начало действия медленнее, а побочные эффекты относительно мягкие.
6. Гормональное лечение акне.
6.1 Применение эстрогенных и антиандрогенных препаратов.
6.1.1 Эстрогены: Эстрогены включают две основные категории: эстрогены и прогестины. Считается, что андрогены играют определенную роль в развитии акне. Пациентки с умеренным или тяжелым акне должны своевременно получать лечение эстрогенами и прогестинами, если у них высокий уровень андрогенов, высокая активность андрогенов, например, себорея, акне, гирсутизм, андрогенная алопеция (SAHA) или синдром поликистозных яичников (PCOS). Комбинированный прием контрацептивов также может быть рассмотрен для женщин с поздним началом акне и тех, у кого акне значительно обостряется перед менструацией. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило противозачаточные таблетки для лечения акне у женщин >15 лет. Механизм действия пероральных эстрогенов и прогестинов при лечении акне: (1) Эстроген: (1) Снижая избыточную секрецию андрогенов, вызванную гиперфункцией яичников и адренокортикальной системы, и стимулируя синтез глобулина, связывающего половые гормоны (SHBG) в печени, концентрация активного эстрогена в сыворотке крови снижается, что играет антисеборейную роль. ② Эстроген может увеличить количество синтеза SHBG и уменьшить количество свободного тестостерона. (3) Эстроген обладает эффектом уменьшения объема сальных желез и ингибирования синтеза липидов в клетках сальных желез. (2) Прогестины: ① являются ингибиторами 5-альфа-редуктазы, которые могут снижать количество тестостерона и дегидротестостерона в плазме крови посредством ингибирования по отрицательной обратной связи. (ii) Он может подавлять способность клеток сальных желез и кератинообразующих клеток преобразовывать тестостерон. (3) Ципротерона ацетат также может блокировать связывание половых гормонов с их рецепторами. (3) Эстроген и прогестерон также могут действовать непосредственно на сальные железы волосяных фолликулов, уменьшая секрецию кожного сала и препятствуя образованию акне. Оральные контрацептивы представляют собой комбинацию эстрогена и прогестина, и выбор типа орального контрацептива также очень важен. Некоторые противозачаточные таблетки содержат компоненты половых гормонов, а некоторые синтетические прогестины обладают перекрестной реактивностью с рецепторами андрогенов, что может снизить уровень SHBG и увеличить количество свободного тестостерона, тем самым усугубляя или вызывая акне. В настоящее время для лечения акне часто выбирают комбинированные таблетки циклопентон ацетата (Daine-35, Diane35, каждая таблетка содержит 2 мг циклопентон ацетата + 35 г этинилэстрадиола), одну таблетку принимают в первый день менструального цикла в течение 21 дня, прекращают на 7 дней и повторяют после очередной менструации в течение 21 дня, эффект наступает через 2-3 месяца, а курс лечения составляет 3-4 месяца. Для пациентов с особенно сильной себореей эффект от обычного лечения противозачаточными таблетками часто оказывается недостаточным. Эффективность можно значительно повысить, принимая 50-100 мг ципротерона ацетата поверх перорального препарата Даин-35 на 5-14 день менструального цикла. Побочные эффекты включают небольшое маточное кровотечение, увеличение груди, дискомфорт в верхней части живота и покраснение кожи лица, увеличение веса, тромбоз глубоких вен и появление хлоазмы.
6.1.2 Другая антигормональная терапия: Антисептик Антисептик, также известный как спиронолактон, является соединением альдостерона. Механизм действия: ① Конкурентное ингибирование связывания дигидротестостерона с рецепторами органов-мишеней кожи, что влияет на его действие и подавляет рост сальных желез и секрецию кожного сала. ②Ингибирует 5-альфа-редуктазу и уменьшает превращение тестостерона в дигидротестостерон. Рекомендуемая доза составляет 1-2 мг/(кг.д) в течение 3-6 месяцев. Неблагоприятными эффектами являются нарушения менструального цикла (вероятность возникновения положительно коррелирует с дозой), тошнота, сонливость, усталость, головокружение или головная боль и гиперкальциемия. Противопоказан беременным женщинам. Не рекомендуется пациентам мужского пола, у которых после приема препарата может наблюдаться развитие молочных желез и их болезненность. Мекамидин (циметидин) обладает слабым антиандрогенным действием, конкурентно блокируя связывание дигидротестостерона с его рецепторами, но не влияет на уровень андрогенов в сыворотке крови, тем самым подавляя выработку кожного сала. Рекомендуемая доза составляет 200 мг 3 раза в день в течение 4-6 недель.
6.2 Применение глюкокортикоидов: Глюкокортикоиды обладают функцией подавления секреции андрогенов, вызванной гиперадренокортицизмом, противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. Пероральные глюкокортикоиды в основном используются при фульминантном акне или конвергентном акне, поскольку эти типы акне часто связаны с чрезмерным иммунным ответом и воспалением, а кратковременное применение глюкокортикоидов может играть иммуносупрессивную и противовоспалительную роль. Однако следует помнить, что глюкокортикоиды сами по себе являются противовоспалительными и провоцируют появление акне. Пероральный прием возможен только для пациентов с более тяжелым воспалением и в небольших, краткосрочных дозах. Рекомендуемая дозировка: ① Фульминантное акне: Преднизон 20-30 мг/день в течение 4-6 недель, затем постепенное снижение дозы в течение 2 недель, с добавлением пероральной ретиноевой кислоты. (ii) В случае обострения acne conglobata или acne fulminans во время перорального лечения ретиноевой кислотой, преднизон 20-30 мг/день в течение 2-3 недель, с последующим постепенным снижением дозы в течение 6 недель; в то же время прекратить пероральный прием ретиноевой кислоты или снизить дозу до 0,25 мг/(кг.день), а затем увеличить или уменьшить дозу в зависимости от состояния. ③ Преднизон 5 мг/день или дексаметазон 0,375-0,75 мг/день, принимаемый каждый вечер, является противовоспалительным средством для подавления повышенной секреции проадреналовых гормонов рано утром и подавления выработки андрогенов надпочечниками и яичниками, и постепенно снижается после улучшения состояния. Фишер и др. считают, что высокие дозы глюкокортикоидов оказывают противовоспалительное действие, а низкие дозы — антиандрогенное.
7. Лечение акне традиционной китайской медициной.
Лечение китайской медициной должно быть разделено на типы лечения и добавляться или вычитаться в зависимости от симптомов. Лечение красных папуло-пустулезных прыщей рекомендуется для очищения легких и желудка; лечение пустулезных прыщей рекомендуется для детоксикации и рассеивания узлов; лечение предменструальных прыщей рекомендуется для регулирования метода промывания; лечение агрегированных прыщей, постпигментации или рубцов рекомендуется для активизации кровообращения и рассеивания застоев. Акупунктура и моксибустионная терапия: Часто выбираются акупунктурные точки Дачжи, Селезенка Ю, Нога Сань Ли, Хэгу и Саньиньцзяо, используется метод плоского тоника и плоского поноса. Акупунктурная терапия уха: двусторонние ушные точки легких пациента в качестве основных точек, с точками Shen Men, симпатическими, эндокринными, подкорковыми точками закапывают семена Wang Bu Liuxing, снаружи фиксируют клейкой лентой, массируют верхние точки 3 раза в день, каждый раз около 10 мин. Диетотерапия: пациенты должны употреблять меньше сахара, жиров, вина, острых и других стимулирующих продуктов, есть больше овощей (ростки фасоли, бок-чой, слоеная капуста, зимняя дыня, люфа, горькая дыня, водяные каштаны) и фруктов. Регулярно пейте суп из бобов мунг, чтобы очистить легкие от жара и удалить сырость и токсины. Употребляйте больше пищи, содержащей длинную клетчатку, и держите кишечник открытым — это эффективная профилактика угревой сыпи. Кроме того, избегайте использования жирной и пудровой косметики по уходу за кожей, а также мазей и кремов, содержащих гормоны. Умывайте лицо дважды в день теплой водой, не используйте сильнощелочное мыло, вытирайте жир и грязь с лица при умывании, запретите пальцами выдавливать папулы, прыщи и гнойники на лице, чтобы предотвратить образование рубцов.
8. Физиотерапия при акне.
Для пациентов с акне, которые не переносят медикаменты или не хотят принимать лекарства, физиотерапия является лучшим вариантом. В настоящее время для эффективного лечения акне широко используется физиотерапия, включая фотодинамическую терапию, лазерную терапию и терапию фруктовыми кислотами.
8.1 Фотодинамическая терапия: Использование света определенной длины волны для активации порфиринов, метаболизируемых Propionibacterium acnes, позволяет лечить акне посредством фототоксических реакций, индукции гибели клеток и стимуляции макрофагов для высвобождения цитокинов и содействия самовосстановлению поражений. В настоящее время в клинической практике для лечения различных типов акне в основном используется синий свет (415 нм), синий свет в сочетании с красным светом (630 нм) и красный свет + 5-аминокетовалериановая кислота (5-AALA). Протокол лечения: 1-2 раза в неделю, энергия синего света — 48 Дж/см2, красного света — 126 Дж/см2, 4-8 раз за 1 курс лечения. Во время лечения наблюдался небольшой зуд, у некоторых пациентов после лечения наблюдалось небольшое шелушение, значительных побочных эффектов не обнаружено. Эксперимент доказал, что фотодинамическая терапия может подавлять секрецию сальных желез, уменьшать количество акне и воспалительных поражений, а также способствовать восстановлению тканей в различной степени.
8.2 Терапия фруктовой кислотой: Фруктовая кислота широко распространена в природе во фруктах, сахарном тростнике и йогурте, имеет простую молекулярную структуру, небольшую молекулярную массу, нетоксична и не имеет запаха, обладает сильной проницаемостью, безопасным действием и не повреждает эпидермальную барьерную функцию. Механизм действия фруктовых кислот заключается в уменьшении адгезии кератинообразующих клеток путем вмешательства в силу связывания на поверхности клеток, ускорении отшелушивания и обновления клеток эпидермиса, и в то же время стимулировании синтеза дермального коллагена и усилении увлажняющей функции. Чем выше концентрация фруктовой кислоты, тем дольше время действия, тем лучше ее эффект, но и относительные побочные эффекты также выше. Протокол лечения: Применяйте фруктовые кислоты (гидроксиуксусную кислоту) в концентрациях 20%, 35%, 50% и 70% один раз в 2-4 недели для лечения акне, 4 раза — это курс лечения. Воспалительные и невоспалительные поражения имели различную степень ремиссии, при этом уровень ремиссии составил 30%-61%. Увеличение количества процедур может повысить эффективность.
8.3 Лазерная терапия.
Полупроводниковый лазер с длиной волны 450 нм, интенсивный импульсный свет (IPL), импульсный лазер на красителях и фракционный лазер являются одними из современных эффективных методов лечения акне и угревых рубцов, которые также можно сочетать с медикаментозным лечением.1 Лазер с длиной волны 450 нм одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения акне. Интенсивный импульсный свет может помочь затушевать красные пятна на поздних стадиях воспалительного акне. Фракционный лазер показал некоторые улучшения в лечении рубцов от акне.
8.4 Другие методы лечения ① Подбор препаратов для лечения акне Это один из эффективных методов лечения акне в настоящее время, но необходимо одновременно использовать лекарственные препараты, чтобы подавить производство и развитие акне в корне. ② Инъекция глюкокортикоидов в узелки и/или кисты Помогает быстро устранить воспаление и является очень эффективным методом лечения больших узелков и кист. ③ Иссечение и дренирование кист При больших кистах иссечение и дренирование является эффективным методом, позволяющим избежать механизации поражения и образования рубцов в будущем.
9. Градуированное лечение акне.
Градация акне отражает тяжесть акне и характер поражения, поэтому лечение акне должно основываться на его градации путем подбора соответствующих препаратов и средств лечения. Независимо от того, как градируется акне — по Международной модифицированной классификации, основанной на количестве поражений, или по классификации акне, в которой акцент делается на характере поражений, — варианты лечения в основном одинаковы. Конечно, план лечения акне не является чем-то неизменным и должен быть гибким в зависимости от реальной ситуации пациента, полностью отражая принцип индивидуального подхода к лечению. Степень 1: Обычно используется местное лечение. Если присутствует только угревая сыпь, лучшим выбором будут препараты местного действия с кислотой витамина А. Некоторые медицинские средства по уходу за кожей, обладающие отшелушивающим, рассасывающим акне, подавляющим выделение кожного сала и антибактериальным действием, также могут быть использованы в качестве вспомогательного лечения. Класс 2: Обычно используется лечение акне класса 1, но оральные антибиотики могут применяться для тех, у кого более воспалительные папулы и пустулы и где местное лечение неэффективно. Этот тип акне также можно лечить с помощью комбинированной терапии, например, пероральные антибиотики в сочетании с топическими препаратами ретиноевой кислоты или комбинированное применение физиотерапии, например, синего света, фотодинамической терапии и терапии фруктовыми кислотами. Степень 3: Эти пациенты часто нуждаются в комбинированной терапии, при которой систематическое применение антибиотиков является одним из основных методов лечения, и необходимо обеспечить адекватный курс лечения. Наиболее часто применяемая комбинированная терапия — это пероральные антибиотики в сочетании с топическими препаратами ретиноевой кислоты, также одновременно может применяться топический пероксиметилфенидат. Гормональная терапия также используется с хорошими результатами у пациенток, нуждающихся в контрацепции или имеющих другие гинекологические показания. Можно использовать и другие комбинированные методы лечения, описанные в настоящем руководстве, например, красный и синий свет и фотодинамическую терапию, однако следует обратить внимание на взаимодействие и противопоказания между тетрациклинами и препаратами изотретиноина, а также на развитие фоточувствительности. Те, у кого плохие результаты, могут лечиться только пероральным изотретиноином или с сопутствующим местным пероксиниваленолом. Для тех, кому требуется более 3 месяцев системного применения антибиотиков, необходимо сочетать такие антибактериальные средства, которые не вызывают бактериальной устойчивости, как пероксиметилфенидат, чтобы предотвратить и уменьшить развитие лекарственной устойчивости. Класс 4: Пероральный изотретиноин является наиболее эффективным средством лечения для этой группы пациентов и может быть использован в качестве терапии первой линии. Для пациентов с более воспалительными папулами и пустулами можно также сначала применить комбинацию системных антибиотиков в сочетании с пероксиниваленолом, а затем перейти на пероральный изотретиноин для таких поражений, как кисты и узелки, после значительного улучшения состояния. Можно также попробовать методы, используемые для лечения акне 3-й степени, описанные выше, и комбинированные методы лечения, описанные в настоящем руководстве. Независимо от степени акне, важно продолжать лечение после улучшения симптомов.
10. Комбинированная терапия акне.
Комбинация пероральных антибиотиков и топической ретиноевой кислоты может оказывать синергетический эффект благодаря различным путям действия. Комбинация этих двух методов может очистить очаги поражения быстрее, чем одни антибиотики при воспалительном поражении и акне. Кроме того, ретиноевая кислота может сократить продолжительность лечения антибиотиками, увеличить проникновение антибиотиков и усилить оборот фолликулярных клеток, что позволяет большему количеству антибиотиков достичь сальных желез и снизить частоту возникновения лекарственной устойчивости. Комбинированная терапия в настоящее время является стандартом лечения акне легкой и средней степени тяжести. Преимущества комбинированной терапии: (1) клиническая эффективность антибиотиков и топической ретиноевой кислоты значительно выше, чем только антибиотиков; (2) более быстрое начало действия на воспалительные повреждения и акне; (3) сочетание пероксиметилфенидата или топической ретиноевой кислоты с пероральными антибиотиками снижает частоту лекарственной устойчивости; (4) топический пероксиметилфенидат следует сочетать при необходимости длительного применения антибиотиков; (5) топическая ретиноевая Комбинация топической кислоты витамина А и пероксида бензоила может применяться ежедневно с использованием одного или обоих препаратов попеременно утром и вечером.
11. Поддерживающая терапия акне.
11.1 Важность поддерживающей терапии: После окончания курса системного применения изотретиноина и антибиотиков следует рассмотреть возможность проведения поддерживающей терапии для предотвращения рецидива, если симптомы акне улучшились в острой фазе (процент улучшения >90%), поскольку все существующие методы лечения акне лишь тормозят его патогенез, а не излечивают его. Поэтому после лечения необходимо проводить поддерживающую терапию. После завершения начального системного лечения основным методом поддерживающей терапии является топическая ретиноевая кислота, а при наличии воспалительного поражения может быть рассмотрена комбинация с пероксиниваленолом.
11.2 Необходимость поддерживающей терапии ① Микрокомедоны являются ранним патологическим процессом всех угревых повреждений; ② Процесс образования микрокомедонов остается постоянным и стойким после избавления от угревой сыпи; ③ Избегание образования микрокомедонов оказывает профилактический эффект; ④ Основной механизм действия ретиноевой кислоты заключается в нарушении патологического процесса образования микрокомедонов. 11.3 Режим поддержания ① Местное топическое применение ретиноевой кислоты: Топическая местная ретиноевая кислота является основным выбором поддерживающего лечения; ② Продолжительность поддерживающего лечения: 6-12 месяцев; ③ Перекись бензоила: В сочетании с топической ретиноевой кислотой может снизить резистентность после лечения антибиотиками; ④ Выбор препаратов второй линии лечения: азелаиновая кислота и салициловая кислота.