Описание.
Моноклональная гаммопатия в сочетании с периферической нейропатией называется также парапротеинемической периферической нейропатией. Наличие избыточного количества М-белка в крови называется моноклональной гаммопатией, также известной как иммуноглобулинопатия, парапротеинопатия или плазмоклеточная болезнь. Патологическое значение присутствия М-белков в крови для периферических нервов заключается в том, что М-белки содержат одно или несколько антител против миелиновой оболочки или мембраны аксона, например анти-MAG, GM1 и GD1 антитела. При идиопатической периферической нейропатии неустановленной причины 10% коморбидны с моноклональной гаммопатией, а моноклональная гаммопатия неустановленного значения (MGUS) коморбидна с периферической нейропатией в 29-71%, что свидетельствует о том, что моноклональная гаммопатия ассоциирована с периферической нейропатией.
Этиология.
Моноклональные гаммопатии, иммуноглобулинопатии, парапротеинемии и аномалии внутриклеточных белков — группа заболеваний, также известных как плазмоклеточные болезни, — это группа неопластических или предрасположенных к опухолям заболеваний, вызванных моноклональными плазматическими клетками, происходящими из иммунных В-клеточных линий, которые аномально пролиферируют и секретируют иммуноглобулины. Миелиновая оболочка периферических нервов состоит из различных гликолипидов и гликопротеинов, среди которых сфинголипиды и миелин-ассоциированные белки (MAGs) считаются антигенами, связанными с иммуноопосредованными периферическими невропатиями.
Симптомы
Существует две группы клинических признаков и симптомов: мультисистемные проявления заболевания, обусловленные моноклональной гаммопатией, и периферическая моторная и сенсорная вегетативная дисфункция, возникающая при поражении периферических нервов. Это является одной из клинических особенностей заболевания.
MGUS или доброкачественная моноклональная гаммопатия в сочетании с периферической нейропатией наблюдается преимущественно у пациентов старше 50 лет, имеет коварное начало, часто встречается симметричная полинейропатия, проявляющаяся в основном онемением стоп, сенсорными нарушениями, нарушениями равновесия и шаткостью походки, с явным поражением глубокой сенсорной и тактильной чувствительности и другими симптомами поражения глубокой сенсорной системы, а у половины пациентов — болью и дискомфортом. Течение заболевания часто растягивается на срок от нескольких лет до десятилетий, и на поздней стадии появляются симптомы поражения двигательных нервов, такие как слабость и атрофия дистальных отделов нижних конечностей различной степени выраженности, однако редко мышечная слабость приводит к прикованности к постели. У небольшого числа пациентов может наблюдаться простая моторная нейропатия, которая весьма схожа с проявлениями болезни двигательных нейронов.
Обследование
1. Лабораторные тесты
(1) Электрофорез белков сыворотки крови Электрофорез белков и иммуноэлектрофорез сыворотки крови должны регулярно проводиться при идиопатической периферической нейропатии неустановленной причины для выявления наличия или отсутствия М-белка.
(2) Периферический белок мочи Иногда, хотя сывороточный М-белок отрицателен, легкая цепь М-белка может попасть в мочу под названием периферический белок. Периферический белок мочи имеет такое же клиническое значение, как и М-белок сыворотки, поэтому анализ мочи должен проводиться одновременно с сывороткой.
(3) Часто повышается содержание белка в спинномозговой жидкости.
(4) Аспирация костного мозга может показать увеличение количества плазматических клеток, которые могут быть гетерогенными или наивными.
2. Другие вспомогательные тесты
(1) Электрофизиологическое исследование: электромиография показывает симметричное замедление скорости дистальной проводимости периферических нервов, преимущественно сенсорной, удлинение дистальной моторной латентности, а в тяжелых случаях может наблюдаться блок проводимости и дисперсия формы волны, амплитуда волны может быть снижена, т.е. имеет место аксональное поражение.
(2) Сопутствующие тесты: моноклональный гаммаглобулин, аггрекан в моче, спинномозговая жидкость.
Диагностика
1. клинические проявления периферической нейропатии, такие как сенсорный и двигательный дефицит.
2. для выявления наличия или отсутствия М-протеина при идиопатической периферической нейропатии неизвестной причины следует регулярно проводить белковый электрофорез и иммуноэлектрофорез мочи и сыворотки крови.
3. Часто повышается содержание белка в спинномозговой жидкости.
4. Электрофизиологическое исследование может выявить ограниченный блок двигательной проводимости.
5. При необходимости при биопсии малоберцового нерва может быть выявлена сегментарная демиелинизация или аксональная дегенерация.
Дифференциальный диагноз
Взаимосвязь между периферической невропатией с моноклональной гаммопатией и хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатией (ХВДП) и мультифокальными моторными невропатиями в настоящее время определить невозможно. Клиническая картина и электрофизиологические особенности ХВДП и некоторых типов периферических невропатий с моноклональной гаммопатией очень похожи, у всех наблюдается повышение уровня белков спинномозговой жидкости, что в 1/4 случаев может быть коморбидным с моноклональными гаммопатиями. У 84% пациентов с мультифокальной моторной нейропатией в сыворотке крови обнаруживаются антитела к GM1, из которых 20% являются моноклональными, а остальные — поликлональными. Предполагается, что CIDP и мультифокальная моторная нейропатия могут иметь общие патофизиологические механизмы с моноклональной гаммапатией периферической нейропатии.
Лечение
1. лечение злокачественной моноклональной гаммопатической периферической нейропатии.
2. при доброкачественной моноклональной гаммопатии пациенты с белками IgG и IgA типа М эффективно лечатся высокими дозами иммуноглобулина, при этом симптоматическое улучшение наступает через несколько дней или недель приема препарата.
Эффективными могут быть также плазмообмен, стероиды и другие иммуносупрессивные методы лечения. Иммуноадсорбция удаляет из крови IgG-антитела и комплемент, но может вызвать преходящее обострение заболевания и должна проводиться раз в месяц.
4. доброкачественная моноклональная гаммопатия IgM-типа плохо поддается лечению иммуносупрессивными препаратами, и клиническое улучшение может быть достигнуто только после снижения уровня М-белка до определенного уровня путем применения достаточного количества циклофосфамида или хлорохина.