Обзор
Непароксизмальная плейотропная юниональная тахикардия (НПЮТ) известна также как ускоренная плейотропная юниональная тахикардия и ускоренный плейотропный ритм бегства. Частота сердечных сокращений составляет от 70 до 130 ударов в минуту, но в большинстве случаев не превышает 100 ударов в минуту. NPJT почти всегда возникает у пациентов с органическими заболеваниями сердца, у большинства пациентов протекает бессимптомно, но у некоторых из них может наблюдаться учащенное сердцебиение.
Этиология
Непароксизмальная зональная тахикардия практически всегда возникает у пациентов с органическими заболеваниями сердца. Так, в зону атриовентрикулярного интерфейса могут вовлекаться ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда (особенно инфаркт миокарда нижней стенки), миокардит, кардиомиопатия, больные хроническими легочными пороками сердца, особенно с сопутствующей инфекцией, сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь сердца, бактериальный эндокардит, диабетический ацидоз, гипокалиемия, токсичность дигиталиса, кардиохирургические операции, наркоз, коронарная артериография при центральной катетеризации, электролитные нарушения. Блокада, вызывающая различной степени гипоксию, ишемию, воспаление, дегенерацию, некроз и т.д., приводит к учащению вегетативного ритма зоны соединения и развитию NPJT.У меньшинства пациентов причина заболевания неизвестна. У некоторых пациентов отсутствует органическая патология сердца.
Симптомы
Поскольку частота НПЖТ составляет 70-130 ударов в минуту, она не оказывает явного влияния на гемодинамику, и у большинства пациентов протекает бессимптомно, лишь у некоторых может возникать ощущение сердцебиения; иногда при смене сердечного ритма с синусового на атриовентрикулярную функциональную тахикардию пациенты ощущают щекотание в горле, постоянный кашель и сердцебиение, которое исчезает после прекращения приступа. Особых положительных признаков, кроме признаков основного заболевания сердца, нет.
Обследование
Характерные ЭКГ-признаки непароксизмальной тахикардии функциональной зоны:
1. более 3 последовательных чередующихся волн Р с волнами QRS
Частота 70-130 ударов в минуту, ритм обычно однородный, интервалы R-R равны.
2. Р-волны имеют ретроградный характер
Могут предшествовать волне QRS, тогда интервал P-R увеличивается в 1 раз.
3. Синусовое возбуждение часто захватывает желудочек.
Формируется неполное атриовентрикулярное разобщение, волна QRS, захваченная желудочком, появляется раньше и предшествует синусовой Р-волне, интервал P-R >0,12 с. Может также формироваться прерывистое интерференционное атриовентрикулярное разобщение, т.е. феномен конкуренции зон пересечения синусов.
4.NPJT — постепенное начало, медленное прекращение
Компрессия каротидного синуса может лишь временно замедлить сердечный ритм, при этом может возникнуть и исходящая блокада.
Диагностика
1. ритм имеет признаки возникновения в области атриовентрикулярного соединения, с ретроградной Р-волной (инвертированная Р-волна во II III и aVF отведениях; вертикальная Р-волна в V1); Р-волна может быть до, в или после волны QRS, интервал PR менее 0,12 с, а волна QRS в пределах нормы (может быть внутрижелудочковая дифференцированная проводимость).
2. частота желудочковых сокращений составляет от 70 до 130 ударов в минуту.
3. атриовентрикулярная разобщенность.
4. синусовый ритм с захватом желудочков.
На основании перечисленных моментов можно поставить диагноз непароксизмальной атриовентрикулярной функциональной тахикардии.
Дифференциальный диагноз
Между ритмом убегания зоны атриовентрикулярного соединения и непароксизмальной тахикардией зоны атриовентрикулярного соединения разница заключается главным образом в частоте. В первом случае частота желудочковых сокращений составляет 40-60 ударов в минуту и представляет собой пассивный ритм в зоне атриовентрикулярного (AV) соединения, а во втором — частота желудочковых сокращений превышает или равна 70 ударам в минуту, но не достигает 140 ударов в минуту, и известна также как ускоренный ритм атриовентрикулярного соединения.
Лечение
Частота непароксизмальной зональной тахикардии очень похожа на частоту синусового ритма, и эта аритмия в основном носит временный характер, поэтому она является доброкачественной и обычно не требует специального лечения. NPJT не вызывает фибрилляции предсердий и желудочков. Поэтому лечение в основном направлено на устранение причины заболевания и первичного заболевания.
При токсичности, вызванной дигиталисом, следует немедленно прекратить прием дигиталиса, одновременно применяя соли калия, фенитоин-натрий. Если NPJT возникает при применении дигиталиса у пациентов с фибрилляцией предсердий, это часто свидетельствует о передозировке или токсичности дигиталиса. Если частота желудочковых сокращений слишком велика, можно использовать бета-блокаторы, например прокаинамид, но при наличии сердечной недостаточности их следует избегать. Если частота сердечных сокращений слишком велика или имеется сердечная недостаточность, а дигиталис не применялся, его можно использовать, но при этом следует тщательно контролировать его действие. При атриовентрикулярном разобщении (дерегуляции), поскольку сокращение предсердий не способствует наполнению желудочков, чтобы уменьшить сердечный выброс, можно рассмотреть возможность применения атропина для увеличения синусового ритма. В результате конкуренции синусового ритма NPJT и атриовентрикулярная сепарация исчезают, и сердечный выброс может быть увеличен.
Прогноз
Непароксизмальная синусовая тахикардия имеет хороший прогноз, поскольку она не вызывает значительных гемодинамических изменений, фибрилляции предсердий и желудочков и в большинстве случаев носит временный характер. После устранения причины она часто улучшается или исчезает. Однако при наличии тяжелой степени отключения предсердий возникают гемодинамические изменения, которые требуют активного управления.
Поскольку непароксизмальная симпатическая регионарная тахикардия часто наблюдается при отравлении дигиталисом, поэтому при использовании препаратов дигиталиса следует внимательно следить за концентрацией крови и клиническими симптомами, а после обнаружения проблемы своевременно принимать меры.