Во время встречи профессор Донгпинг Пан и доктор Кингхэм из больницы королевы Марии в Гонконге, Китай, представили нам некоторые соображения о методах лечения малого рака печени. Они рассказали, что из-за отсутствия данных рандомизированных исследований, сравнивающих эффективность различных методов лечения малого рака печени, их нельзя сравнивать напрямую, как яблоки, апельсины и груши. Ниже приводится анализ эффективности различных методов лечения малого рака печени на основе результатов, представленных на встрече.
Трансплантация печени
Показания к трансплантации печени включают злокачественное заболевание печени и основное паренхимальное заболевание печени и не ограничиваются функцией печени, но ограничиваются степенью опухоли (размер и количество, по Миланским критериям) и количеством доноров. Анализ результатов трансплантации печени с использованием различных критериев включения показал, что трансплантация печени была лучше у пациентов со строгими критериями включения (UNOS стадия T2) и что трансплантация печени была лучшим вариантом для пациентов с сопутствующим циррозом; однако, если время ожидания источника печени составляет >6 месяцев, то заболевание может прогрессировать, тем самым лишая пациента возможности трансплантации печени, а результаты лечения могут не превосходить хирургическую резекцию и лучше исключить их из списка на трансплантацию печени.
Shah и др. сравнили эффективность хирургического вмешательства и трансплантации печени при лечении малой гепатоцеллюлярной карциномы (Миланские критерии) и обнаружили, что хирургическая резекция (121 случай) и трансплантация печени (140 случаев) не оказали существенного влияния на выживаемость пациентов; однако при группировке по времени ожидания источника печени < 4 месяцев выживаемость пациентов, получивших трансплантацию печени (64 случая), была выше, чем у тех, кто перенес хирургическую резекцию (121 случай). Хирургическая резекция Хирургическая резекция является наиболее эффективным методом лечения гепатоцеллюлярной карциномы небольших размеров и более широко применяется в клинической практике, чем трансплантация печени, при этом нет особых ограничений по размеру опухоли или прилегающих сосудов, и полная резекция опухоли может быть достигнута при наличии достаточного резерва печени. Однако хирургическое вмешательство в основном ограничено функцией печени пациента и размерами опухоли, и его эффект лучше при одиночной опухоли, ограниченной одной долей печени с нормальной или почти нормальной функцией печени, но резервную функцию остаточной печени нельзя игнорировать. Проблемы хирургического лечения небольшой гепатоцеллюлярной карциномы в основном сосредоточены на следующих аспектах. Возможные причины послеоперационной смерти К распространенным причинам послеоперационной смерти пациентов относятся: печень с недостаточным функциональным резервом, медленное регенеративное восстановление до нормы или его отсутствие; комбинированная портальная гипертензия с риском кровотечения во время резекции; печеночная энцефалопатия, вызванная обширной резекцией, усиленный портальный кровоток, вызывающий потерю печени, асцит, варикозное кровотечение; осложнения, вызванные печеночной недостаточностью и т.д. Отбор случаев для хирургической резекции Множественные очаги, свидетельствующие о наличии внутрипеченочных метастазов, синхронизированных с первичной опухолью, традиционно являются противопоказанием к операции. Как правило, эта группа имеет высокий процент рецидивов после операции и плохой прогноз (5-летняя выживаемость <25%), но отбор подходящих случаев может улучшить результаты лечения. Имеются сообщения о незначительном увеличении числа послеоперационных осложнений у пациентов в связи с уменьшением доли обширных хирургических резекций, но уменьшении количества переливаний крови и значительном снижении смертности. Улучшение результатов хирургической резекции Факторы, которые могут улучшить результаты хирургического вмешательства, включают отбор случаев с соответствующими размерами опухоли, адекватную предоперационную оценку функции печени пациента и улучшение хирургической техники. Кроме того, использование стратегий по сохранению паренхимы печени, предоперационная чрескожная эмболизация воротной вены, увеличение объема нормальных долей печени и, таким образом, увеличение доли лобарных резекций, а также снижение риска печеночной недостаточности также могут снизить хирургическую смертность. В одном исследовании изучалась эффективность различных схем резекции при солитарной ограниченной гепатоцеллюлярной карциноме ≤5 см. Результаты показали, что у пациентов с более широкими полями резекции опухоли (≥2 см) 5-летняя выживаемость была значительно выше, чем у пациентов с более узкими полями резекции опухоли (<1 см), 75% и 49% соответственно (P=0,008). Более того, результаты последующего наблюдения показали более высокий процент рецидивов у пациентов с узкими полями резекции по сравнению с пациентами с более широкими полями резекции (30% против 0). Результаты предыдущего исследования показали, что предоперационная портальная эмболизация значительно улучшила частоту развития печеночной недостаточности (7% против 50%, P=0,01) и продолжительность пребывания в стационаре (13±4 дня против 30±15 дней, P=0,0002) у пациентов с небольшой гепатоцеллюлярной карциномой, подготовленных к резекции правой доли. Абляция и ее сравнение с хирургическим вмешательством Для чрескожной РЧА или микроволновой абляции такие факторы, как размер опухоли (>5 см), расположение (крупные кровеносные сосуды и другие структуры, прилегающие к их периферии) и большая опухолевая нагрузка (множественные очаги), ограничивают ее эффективность. Кроме того, после краткосрочного наблюдения исследователи обнаружили, что осложнения, сопровождающие неадекватную абляцию, могут привести к смерти пациента.
В 2005 году Mulier статистически достоверно сообщил об эффективности РЧА у 4424 пациентов с раком печени. Результаты анализа факторов, влияющих на местный рецидив опухоли, показали, что частота рецидивов увеличивалась по мере увеличения размеров опухоли и была значительно выше при опухолях, расположенных под печеночной оболочкой или рядом с крупными кровеносными сосудами.
Кроме того, результаты двух рандомизированных контролируемых исследований [Huang (Хуанг), 2005; Chen (Чен), 2006] свидетельствуют о том, что эффективность РЧА при гепатоцеллюлярной карциноме небольших размеров аналогична эффективности хирургического вмешательства. В 2010 году Хуанг и др. сообщили, что 5-летняя безрецидивная выживаемость (51% против 29%, P=0,017) и 5-летняя выживаемость (76% против 55%, P=0,001) были лучше в группе хирургии, чем в группе РЧА после РЧА или хирургии при малой гепатоцеллюлярной карциноме, соответствующей Миланским критериям.
Резюме
При небольшой гепатоцеллюлярной карциноме все три варианта лечения (трансплантация печени, операция и абляция) могут достичь определенной эффективности. Среди них РЧА является методом первой линии при опухолях размером <3 см; операция является наиболее эффективным методом лечения больших опухолей для наибольшего числа людей, а трансплантация печени целесообразна и выгодна после рецидива; трансплантация печени является лучшим вариантом лечения для пациентов с прогрессирующим циррозом или множественными опухолевыми поражениями. Советы Определение малого рака печени: Критерии стадии T2 Объединенной сети по совместному использованию органов (UNOS): одиночная опухоль (2-5 см) или 2-3 опухоли (самая большая опухоль < 3 см). Миланские критерии: одиночная опухоль (≤ 5 см) или ≤ 3 опухолей (≤ 3 см каждая) без сосудистой инвазии.