Существует два типа диабета во время беременности: у тех, у кого диабет был диагностирован до беременности, известный как «диабет в сочетании с беременностью», и у тех, у кого нормальный метаболизм глюкозы или потенциально сниженная толерантность к глюкозе до беременности и развивается или диагностируется диабет во время беременности, также известный как «гестационный сахарный диабет (ГСД)». «. Частота встречаемости ГДМ составляет от 1% до 14% во всем мире и от 1% до 5% в Китае, причем в последние годы она значительно возросла. Клиническое течение беременных женщин с диабетом сложное, риску подвергаются и мать, и ребенок, поэтому необходимо уделять внимание.
Этиология
В начале и середине беременности, по мере увеличения количества недель беременности, потребности плода в питательных веществах возрастают, и основным источником энергии для плода становится глюкоза, получаемая от матери через плаценту. Уровень глюкозы в плазме крови матери снижается по мере развития беременности, причем уровень глюкозы натощак снижается примерно на 10%. Причинами этого являются: повышенное получение плодом глюкозы от матери; увеличение почечного плазменного потока и скорости гломерулярной фильтрации во время беременности, но не соответствующее увеличение канальцевой реабсорбции сахара, что приводит к повышенной экскреции глюкозы у некоторых беременных женщин; и повышенное использование глюкозы матерью под действием эстрогена и прогестерона. В результате способность беременных женщин очищать организм от глюкозы повышается во время голодания по сравнению с небеременными. Это является патологической основой склонности беременных женщин к гипогликемии и кетоацидозу во время длительного голодания. На средних и поздних сроках беременности в организме беременных женщин увеличивается количество антиинсулиноподобных веществ, таких как плацентарный лактоген, эстроген, прогестерон, кортизол и плацентарная инсулиназа, что делает их менее чувствительными к инсулину по мере увеличения гестационных недель. Для поддержания нормального уровня метаболизма глюкозы потребность в инсулине должна соответственно возрастать. У беременных женщин с ограниченной секрецией инсулина беременность не может компенсировать это физиологическое изменение и вызывает повышение уровня глюкозы в крови, что может усугубить имеющийся диабет или вызвать ГДМ.
1. влияние беременности на развитие диабета
Беременность может привести к проявлению скрытого диабета, вызывая ГДМ у беременных женщин без предшествующего диабета и усугубляя состояние тех, у кого диабет уже существовал. На ранних сроках беременности уровень глюкозы в крови низкий, и если вовремя не скорректировать лечение инсулином, у некоторых пациенток может развиться гипогликемия. По мере прогрессирования беременности количество антиинсулиноподобных веществ увеличивается, и дозу инсулина необходимо постоянно увеличивать. Во время родов и схваток физическая нагрузка высока, а количество потребляемой пищи невелико. Если вовремя не снизить дозу инсулина, легко может возникнуть гипогликемия. После родов плацента изгоняется из организма, и выделяемые плацентой антиинсулиновые вещества быстро исчезают, поэтому дозу инсулина следует немедленно уменьшить. Из-за сложных изменений метаболизма глюкозы во время беременности, если вовремя не скорректировать дозировку инсулина, у некоторых пациенток может возникнуть гипогликемия или гипергликемия, что в тяжелых случаях может привести даже к гипогликемической коме и кетоацидозу.
2. влияние диабета на беременность
Влияние гестационного диабета на мать и ребенка и степень этого влияния зависят от состояния диабета и уровня гликемического контроля. В тяжелых случаях или при плохом гликемическом контроле воздействие на мать и ребенка будет значительным, а вероятность ближайших и долгосрочных осложнений для матери и ребенка остается высокой.
Клинические проявления
Три симптома полигидрамниоза во время беременности (полигидрамниоз, полифагия, полиурия), или повторяющиеся эпизоды вульварных или вагинальных псевдомонадных инфекций, вес матери >90 кг, данная беременность осложнена гипергидрамниозом или гигантским плодом.
Тесты
1. измерение уровня глюкозы в моче
Если сахар в моче положительный, не следует просто считать диабет физиологическим диабетом во время беременности, необходимо провести дополнительные анализы на быструю глюкозу и скрининговые тесты на сахар.
2. измерение уровня глюкозы в крови натощак
Сахарный диабет может быть диагностирован, если уровень сахара в крови натощак составляет ≥5 или 8 ммоль/л в двух или более случаях.
3. Тест на определение уровня сахара
Наши ученые предлагают проводить скрининговый тест на GDM на 24-28 неделе беременности. 50 г порошка глюкозы, растворенного в 200 мл воды и принятого в течение 5 минут, после чего через 1 час значение глюкозы в крови ≥7 или 8 ммоль/л является положительным для скринингового теста на глюкозу, и необходимо проверить уровень глюкозы в крови натощак. Ненормальный уровень глюкозы в крови натощак может быть диагностирован как диабет, а те, у кого глюкоза натощак в норме, затем проходят тест на толерантность к глюкозе (OGTT).
4.ОГТТ
Нормальный верхний предел составляет: 5-6 ммоль/л натощак, 10-3 ммоль/л через 1 час, 8-6 ммоль/л через 2 часа и 6-7 ммоль/л через 3 часа. Если два или более из этих тестов достигают или превышают нормальное значение, можно диагностировать гестационный диабет. Если только один показатель выше нормы, то диагноз — аномальная толерантность к глюкозе.
Лечение
1. показатели того, может ли пациентка с диабетом забеременеть
(1) Тяжесть сахарного диабета должна быть определена до беременности; если беременность наступает при сахарном диабете класса D, F или R, риск для матери и ребенка выше, и следует использовать контрацепцию. Если беременность уже наступила, ее следует прервать как можно скорее.
(2) Для пациенток с легкими органическими поражениями и хорошим гликемическим контролем беременность может быть продолжена при активном лечении и тщательном наблюдении.
(3) С момента зачатия и далее строго контролируйте показатели глюкозы в крови с помощью врача-интерниста, чтобы глюкоза в крови была в пределах нормы до зачатия, во время беременности и во время родов.
2. ведение беременных женщин с нарушениями метаболизма глюкозы
(1) Удовлетворительные стандарты контроля глюкозы крови во время беременности У беременных женщин нет явного чувства голода, и глюкоза крови натощак контролируется на уровне 3,3~5,6 ммоль/л; за 30 минут до еды: 3,3~5,8 ммоль/л; через 2 часа после еды: 4,4~6,7 ммоль/л; ночью: 4,4~6,7 ммоль/л.
(2) Диетическое лечение Важное значение имеет контроль диеты. Идеальная цель диетического контроля — обеспечить и обеспечить потребности в калориях и питании во время беременности, но также избежать постпрандиальной гипергликемии или голодного кетоза и обеспечить нормальный рост и развитие плода. Большинство пациентов с ГДМ способны контролировать уровень глюкозы в крови до удовлетворительного уровня с помощью правильного питания и физических упражнений. Беременным женщинам с диабетом на ранних сроках беременности требуется такое же количество калорий, как и до беременности. После середины беременности недельное потребление калорий увеличивается на 3-8%. Из них на сахар приходится от 40% до 50%, на белок — от 20% до 30% и на жир — от 30% до 40%. Контролируйте уровень глюкозы в крови ниже 8 ммоль/л через час после еды. Однако следует избегать чрезмерного контроля диеты, так как это может привести к кетозу и ограничению роста плода у беременных женщин.
(3) Лекарства Безопасность и эффективность пероральных гипогликемических средств при беременности недостаточно доказана и в настоящее время не рекомендуется. Инсулин — это крупномолекулярный белок, который не проходит через плаценту. При диабете, который невозможно контролировать с помощью диетической терапии, инсулин является основным лечебным препаратом.
Дозировка инсулина сильно различается у разных людей, и единого стандарта для сравнения не существует. Дозировка инсулина обычно начинается с небольшой дозы и корректируется в зависимости от состояния, хода беременности и значения глюкозы в крови, чтобы контролировать уровень глюкозы в крови на нормальном уровне. Потребность организма в инсулине меняется в разные периоды беременности: (1) Пациенткам, которые использовали инсулин для контроля уровня глюкозы в крови до беременности, может потребоваться своевременное снижение дозы инсулина в соответствии с ситуацией мониторинга уровня глюкозы в крови, поскольку количество потребляемой пищи уменьшается на ранних сроках беременности из-за ранних реакций беременности. По мере прогрессирования беременности секреция антиинсулиновых гормонов постепенно увеличивается, и потребность в инсулине в среднем и втором триместрах беременности часто возрастает в разной степени. Дозировка инсулина достигает пика между 32 и 36 неделями беременности и немного снижается после 36 недель беременности, особенно в ночное время. Снижение потребности в инсулине на поздних сроках беременности не обязательно связано с плацентарной гипогликемией, но может быть связано с повышенным потреблением глюкозы крови плодом, и беременность может быть продолжена при усиленном наблюдении за состоянием плода.
(4) Лечение кетоацидоза при гестационном сахарном диабете При мониторинге газов крови, глюкозы крови и электролитов и назначении соответствующего лечения рекомендуется использовать небольшие дозы регулярного капельного введения инсулина. Контролируйте уровень глюкозы в крови каждые 1-2 часа. При уровне глюкозы в крови >13,9 ммоль/л инсулин следует добавить к 0,9% хлориду натрия, вводимому внутривенно. При уровне глюкозы крови ≤13,9 ммоль/л начните добавлять инсулин к 5% декстрозе натрия хлорида внутривенно и перейдите на подкожное введение после того, как кетоновые тела станут отрицательными.
3. мониторинг материнства и детства во время беременности
На ранних сроках беременности могут возникнуть трудности с контролем сахара в крови. Для предотвращения гипогликемии следует тщательно следить за изменениями сахара в крови и своевременно корректировать дозировку инсулина. Проверяйте раз в неделю до 10-й недели беременности. В середине беременности необходимо проверять каждые две недели. Как правило, потребность в инсулине начинает увеличиваться с 20 недели беременности, и ее необходимо своевременно корректировать. Необходимо ежемесячно измерять функцию почек и уровень гликозилированного гемоглобина, а также проводить осмотр глазного дна. После 32 недель беременности следует проводить еженедельные проверки. Обратите внимание на артериальное давление, отеки и белок в моче. Обратите внимание на мониторинг развития плода, зрелости плода и плацентарной функции плода, и при необходимости госпитализируйте в ранние сроки.
4. сроки поставки
Принцип должен заключаться в том, чтобы максимально отсрочить прерывание беременности. Если уровень глюкозы в крови хорошо контролируется, нет сопутствующих заболеваний на поздних сроках беременности и плод находится в хорошем внутриутробном состоянии, беременность следует прервать на 38-39 неделе гестации. Если уровень глюкозы в крови неудовлетворительно контролируется, при сосудистых заболеваниях, тяжелой преэклампсии, тяжелой инфекции, ограничении роста плода или дистрессе плода, амниотическую жидкость следует извлечь на ранних сроках, чтобы понять степень зрелости легких плода, и ввести дексаметазон, чтобы способствовать зрелости легких плода.
5. Способ доставки
Гестационный сахарный диабет не является показанием к кесареву сечению, но при наличии крупного плода, плацентарной дисфункции, аномального положения плода или других акушерских показаний следует провести кесарево сечение. Показания к кесареву сечению должны быть смягчены для беременных женщин с диабетом >10 лет, с ретинопатией и почечной недостаточностью, тяжелой преэклампсией, а также с историей мертворождения и мертворожденных.
6. лечение во время родов
（Уделять внимание отдыху и успокоению, давать соответствующую диету, внимательно следить за изменениями сахара в крови, сахара в моче и кетоновых тел, вовремя корректировать дозировку инсулина и усилить мониторинг плода.
(2) Вагинальные роды Эмоциональный стресс и боль во время родов могут вызвать колебания уровня глюкозы в крови. Дозировку инсулина нелегко контролировать, поэтому строгий контроль уровня глюкозы в крови во время родов очень важен как для матери, так и для ребенка. После родов следует использовать диабетическую диету. Во время родов обычно прекращают вводить обычный подкожный инсулин, а внутривенно вводят 0,9% хлорид натрия плюс обычный инсулин, причем скорость внутривенной инфузии следует регулировать в зависимости от значения глюкозы в крови, измеренного во время родов. Также повторно проверьте уровень глюкозы в крови и продолжайте корректировку, если обнаружены отклонения от нормы. Роды должны быть завершены в течение 12 часов, так как длительные роды повышают риск развития кетоацидоза, гипоксии плода и инфекции.
(3) Кесарево сечение Прекратите применение предобеденного инсулина цинк-аргинин за день до операции и прекратите подкожные инъекции инсулина в день операции. Контролируйте уровень глюкозы в крови, глюкозы в моче и кетоновых тел в моче, обычно утром. В зависимости от уровня глюкозы в крови натощак и суточной дозы инсулина, перейдите на небольшую дозу инсулина путем непрерывного внутривенного капельного введения. Старайтесь поддерживать интраоперационный контроль глюкозы крови на уровне 6,67-10,0 ммоль/л. Измеряйте глюкозу крови каждые 2-4 часа после операции до возобновления диеты.
(4) Послеродовое лечение После отхождения плаценты в послеродовом периоде организм быстро снижает уровень антиинсулиновых веществ, и большинство пациентов с GDM больше не нуждаются в инсулине после родов, лишь некоторые пациенты по-прежнему нуждаются в инсулинотерапии. Дозировка инсулина должна быть снижена до 1/3 — 1/2 от той, что была до родов, и дозировка должна быть скорректирована в соответствии с послеродовым значением глюкозы натощак. Большинство доз инсулина постепенно возвращаются к уровню до беременности через 1-2 недели после родов. Если ОГТТ по-прежнему ненормальный, возможно, пациентка не успела диагностировать диабет до родов.
(5) Ведение новорожденных детей при рождении При рождении следует сохранить пуповинную кровь для измерения уровня глюкозы, инсулина, билирубина, гематокрита, гемоглобина, кальция, фосфора и магния. Независимо от состояния ребенка при рождении, его/ее следует считать новорожденным высокого риска, особенно если у него/нее был неудовлетворительный гликемический контроль во время беременности, и за ним/ней необходимо наблюдать, уделяя внимание теплу и оксигенации, делая акцент на предотвращении гипогликемии у новорожденного, и регулярно давать капли глюкозы во время грудного вскармливания.