Обзор
Непароксизмальная синусовая тахикардия (НПСТ), также известная как идиопатическая синусовая тахикардия (ИСТ), — до сих пор не определенный клинический синдром, представляющий собой редкий и специфический тип синусовой тахикардии, возникающей в ответ на чрезмерное ускорение частоты сердечных сокращений в покое с синусовым сердечным ритмом >100 уд/мин при отсутствии других причин для тахикардии во время активности или умственного напряжения.
Этиология
1. аномальное усиление ауторегуляции возможно только на основе аномалии самого синусового узла, тогда как нормальный синусовый узел не имеет дисфункции ауторегуляции.
2. непароксизмальная синусовая тахикардия — это не синусовый ритм, а эктопическая предсердная тахикардия в предсердиях, расположенных очень близко к синусовому узлу. Возникающая при этом картина Р-волн на ЭКГ может быть очень похожа на синусовую, однако электрофизиологическое исследование до сих пор не позволяет отличить эти два вида тахикардии.
Симптомы
Непароксизмальная синусовая тахикардия чаще встречается у молодых людей, преимущественно в возрасте от 20 до 35 лет.
Наиболее частым симптомом является учащенное сердцебиение, за которым следуют чувство стеснения в груди, усталость и головокружение, а у многих пациентов наблюдаются симптомы нервозности, не соответствующие выраженности тахикардии. У одних пациентов симптомы проявляются периодически, у других — длительно, с продолжительностью от 1 до 11 лет. Синкопе может возникнуть в результате гипотензии, вызванной бета-блокаторами. Было показано, что тесты на толерантность к физической нагрузке вызывают чрезмерную реакцию сердечного ритма на легкую физическую нагрузку. Сообщалось, что у небольшого числа пациентов на средней и поздней стадиях заболевания из-за длительной тахикардии может развиться аритмогенная кардиомиопатия и трудноизлечимая сердечная недостаточность, а также соответствующие острый отек легких, сердечная недостаточность, кардиогенный шок и другие критические симптомы. Кроме того, соответствующие побочные реакции, такие как головокружение и слабость конечностей, возникают при длительном приеме больших доз таких препаратов, как бета-блокаторы. Синусовая тахикардия является важнейшим клиническим проявлением этого заболевания, которое характеризуется в основном следующими признаками:
1. частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту в покое или при незначительной физической нагрузке
2. 24-часовая амбулаторная электрокардиограмма показывает значительное увеличение средней частоты сердечных сокращений, которая аномально высока днем и относительно низка ночью, а у некоторых пациентов может снижаться до нормального диапазона.
3. при кратковременной физической нагрузке (5-минутная ходьба или тест с планки) отмечается непропорциональное увеличение частоты сердечных сокращений, при этом средняя частота сердечных сокращений может достигать 140 ударов в минуту.
4. в положении лежа частота сердечных сокращений относительно низкая — 60-135 ударов в минуту; в вертикальном положении частота сердечных сокращений значительно увеличивается — до 90-160 ударов в минуту.
5. Тахикардия может быть прерывистой, непрерывной или постоянной.
6. При сочетании с аритмогенной кардиомиопатией сердечная недостаточность частота сердечных сокращений устойчиво увеличивается до 160～220 уд/мин, что ухудшает работу сердца.
7. плохой ответ на терапию бета-блокаторами или антагонистами кальция.
Помимо синусовой тахикардии, у большинства пациентов с этим заболеванием нет других первичных органических аномалий сердца, подтвержденных физикальным обследованием, эхокардиографией, рентгенологическим исследованием сердечно-сосудистой системы, или других заболеваний, например гипертиреоза, вызывающих синусовую тахикардию, а у небольшого числа пациентов имеются органические заболевания сердца, но очевидной связи между изменениями сердечного ритма и заболеваниями сердца нет. Сообщалось также, что непароксизмальная синусовая тахикардия возникает у некоторых пациентов после радиочастотной абляции по поводу рефрактерности атриовентрикулярного узла или атриовентрикулярной рефрактерной тахикардии.
Обследование
1. электрокардиография
(1) Частота сердечных сокращений >100 ударов в минуту.
(2) Синусовая картина Р-волны во время тахикардии.
2. Электрофизиологическое исследование
Обычно считается, что во время эпизода тахикардии для определения места возникновения возбуждения можно отметить место проведения импульса в правое предсердие или место проведения импульса вблизи предполагаемой точки проведения импульса в синусовом узле. Однако, поскольку синусовый узел является диффузной структурой с неспецифическим анатомическим расположением, четкой границы между ним и тканями предсердий нет, а реакция непароксизмальной синусовой тахикардии и эктопической тахикардии правого предсердия на внешние раздражители очень схожа, отличить их друг от друга очень сложно.
Диагностика
Диагностические критерии до настоящего времени не стандартизированы, однако в качестве диагностических условий можно использовать следующие моменты:
1. Частота желудочковых сокращений >100 уд/мин в покое или при легкой нагрузке.
2. наличие на ЭКГ синусового паттерна Р-волн во время тахикардии.
3. эпизоды тахикардии сопровождаются соответствующими симптомами.
4. Необходимо исключить другие причины значительной синусовой тахикардии, такие как сердечная недостаточность, гипертиреоз и анемия.
После полной вегетативной блокады синусового узла атропином или β-блокаторами измеряют внутреннюю частоту сердечных сокращений синусового узла и используют различные дозы изопротеренола для оценки влияния на частоту сердечных сокращений и реакции сердечного ритма после физической нагрузки. Увеличение внутренней частоты сердечных сокращений и аномально повышенная чувствительность к изопреналину у многих пациентов с непароксизмальной синусовой тахикардией помогают в постановке диагноза.
Дифференциальный диагноз
1. синусовая тахикардия
При обычной синусовой тахикардии частота сердечных сокращений составляет 100-150 ударов в минуту, а частота желудочковых сокращений обычно не превышает 100 ударов в минуту в покое или при незначительной активности. Она хорошо реагирует на терапию бета-блокаторами.
2. Предсердная тахикардия
Частота сердечных сокращений составляет от 140 до 250 ударов в минуту, морфология Р-волны отличается от морфологии синусовой Р-волны, возможно своевременное преконтрактирование предсердий для провоцирования или прекращения приступа, программированная стимуляция может провоцировать и прекращать приступ.
3. Синусовая предсердная тахикардия
Частота сердечных сокращений составляет от 100 до 140 ударов в минуту, в основном около 120 ударов в минуту, морфология P′-волны такая же или похожа на морфологию синусовой P-волны, это пароксизмальный приступ с внезапным началом и прекращением, продолжительность приступа относительно короткая, предсердные сокращения могут вызывать и прекращать тахикардию. Программированная стимуляция может вызывать и прекращать ее приступ.
4. Вегетативная предсердная тахикардия
Предсердную тахикардию трудно отличить от непароксизмальной синусовой тахикардии. В начале предсердной тахикардии частота постепенно ускоряется, через 3-5 циклов частота сердечных сокращений постепенно ускоряется и стабилизируется на определенном уровне (фиксация частоты сердечных сокращений), а перед прекращением постепенно замедляется. При прекращении работы наблюдается длительный компенсаторный интервал. При непароксизмальной синусовой тахикардии, напротив, частота сердечных сокращений постепенно увеличивается при симпатическом возбуждении и уменьшается при вагусном возбуждении, а на амбулаторной электрокардиограмме отмечается учащенное сердцебиение с большими суточными колебаниями.
Осложнения
У небольшого числа пациентов со средней и поздней стадией заболевания вследствие длительной тахикардии может развиться аритмогенная кардиомиопатия и трудноизлечимая сердечная недостаточность.
Лечение
1. Медикаментозное лечение
Препаратами первого выбора являются β-блокирующие препараты, такие как метопролол (бетанехол), атенолол (амилол), пропранолол (кардиоплегия) и т.д., фармакологический механизм которых заключается в воздействии на ауторегуляцию синусового узла и/или ауторегуляторное напряжение. Однако большинство пациентов плохо реагируют на лечение и часто требуют увеличения доз. Чрезмерные дозы бета-блокаторов или антагонистов кальция могут вызывать усталость, головную боль и другие системные симптомы, не переносимые пациентом. Кроме того, снижение артериального давления может привести к возбуждению симпатического нерва, что непосредственно влияет на контроль непароксизмальной синусовой тахикардии. Определенной эффективностью обладают также антагонисты кальция. При неэффективности вышеперечисленных методов лечения для снижения частоты сердечных сокращений можно использовать амиодарон или пропафенон, при длительном приеме которых следует обратить внимание на их побочные эффекты.
2. эффективна радиочастотная абляция.
Если во время операции частота синусового ритма сердца стабильно снижается на 20%-40%, можно считать, что модификация абляции прошла успешно. Несмотря на очевидную эффективность, у 30% пациентов после операции все же возникают рецидивы.
Прогноз
Прогноз обычно благоприятный. Если непароксизмальная синусовая тахикардия вызвана симпатическим возбуждением, эффективна терапия бета-блокаторами; если она вызвана вагальной гипотонией, медикаментозная терапия сложнее, а у небольшого числа пациентов длительная тахикардия, особенно неослабевающая синусовая тахикардия, вызывает аритмогенную кардиомиопатию, которая нарушает сердечную функцию и приводит к сердечной недостаточности, шоку и т.д., и прогноз серьезный. В повседневной жизни следует избегать психических стрессов, отказаться от курения и алкоголя, уменьшить провоцирующие факторы этого заболевания, регулярно жить и работать, правильно питаться и пить, не переутомляться, правильно заниматься спортом, не допускать простудных заболеваний.