Портальная гипертензия — это ряд патофизиологических изменений, вызванных повышением давления в портальной венозной системе вследствие различных причин цирроза печени. Наиболее серьезным осложнением портальной гипертензии является кровотечение из разорвавшихся варикозных вен пищеводно-желудочного перехода. Наиболее серьезным осложнением портальной гипертензии является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. В настоящее время существуют клинические разногласия относительно показаний к операции, сроков ее проведения и выбора процедуры при желудочно-кишечном кровотечении, вызванном портальной гипертензией []. A. Диссекция должна быть основным методом хирургического лечения портальной гипертензии Хирургическое лечение портальной гипертензии в целом делится на шунтирование и резекцию. Теоретическая основа их лечения различна, и эффективность, о которой сообщается, варьируется, поэтому существуют разногласия по поводу того, лучше они или хуже. Портальные шунты снижают давление в портальной вене и являются наиболее эффективным способом профилактики повторного кровотечения у пациентов с портальной гипертензией []. Однако отток портальной крови, содержащей гормоны, способствующие росту гепатоцитов, питательные вещества и токсины, всасывающиеся через кишечник, непосредственно в циркуляцию, снижает портальный кровоток к печени, что приводит к развитию послеоперационной печеночной энцефалопатии и усилению нарушения функции печени. Частота печеночной энцефалопатии у пациентов после портальных шунтов составляет приблизительно 18-45% [], а некоторые пациенты находятся в субклиническом состоянии печеночной энцефалопатии после операции [], TIPSS, особая форма малоинвазивного шунта, имеет те же осложнения и не исправляет проблему падения эритроцитов и тромбоцитов из-за гиперспленизма [], хотя и предотвращает повторное разрушение и кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, но выживаемость и качество выживания не улучшается. Теоретически шунтирование уменьшает тромбоз в портальной системе, но на практике оно не устраняет его полностью; со временем вероятность тромбоза и окклюзии анастомоза значительно возрастает, и эффект от шунтирования снижается и исчезает. В последние годы малые портосистемные шунты используются для лечения синдрома малой печени после трансплантации родительской печени, в основном для снижения синусоидального давления и облегчения восстановления функции печени. Использование частичных портосистемных шунтов и относительно стабильная функция печени у пациентов с TIPSS, которые выжили в течение длительного периода времени, также предполагают, что некоторое снижение давления и потока в воротной вене в печень также возможно, а Тору Икегами [] сообщил о лечении синдрома малой печени с помощью спленэктомии или перевязки селезеночной артерии. Однако мы считаем, что поддержание функции печени при этих подходах в большей степени связано с тем, что перевязка селезеночной артерии увеличивает приток крови в печень из печеночной артерии, что увеличивает поступление питательных веществ и кислорода в печень и таким образом способствует восстановлению и компенсации функции печени. В то же время эти меры показывают и другую сторону медали: спленэктомия + рассечение перипанкреатических сосудов, вызывая незначительное снижение давления и кровотока в воротной вене, приводит к значительному увеличению кровотока в печеночной артерии, что способствует поддержанию функции печени. Это действительно согласуется с клиническим наблюдением, что спленэктомия + рассечение перипанкреатических сосудов является не только надежным и длительным методом лечения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта вследствие портальной гипертензии, но и способствует улучшению функции печени [,,]. Идеальная хирургическая цель — своевременная и эффективная долгосрочная профилактика и лечение желудочно-кишечного кровотечения, при этом обеспечение перфузии портальной венозной крови к печени и поддержание функции печени, а также относительно простая, менее инвазивная операция с меньшим количеством осложнений. Поэтому рассечение потока имеет больше преимуществ, чем шунтирование. От первоначальной классической диссекции сосудов поджелудочной железы (процедура Хассаба) было разработано множество модифицированных процедур, включая поперечную фундопликацию пищевода, селективную диссекцию и т.д. Некоторые выступают за рутинную пилоропластику после диссекции и т.д. Теоретически некоторые сторонники избирательного сохранения основного ствола желудочной коронарной вены и транспортной ветви между ней и верхней частью среднего пищевода во время диссекции, но окончательных клинических данных нет. Для подтверждения клинической значимости сохранения этой ветви кровотока в послеоперационном периоде, мы отобрали пациентов, у которых эта ветвь кровотока присутствовала на портальной венозной ангиографии для интервенционного лечения (TIPSS), катетеры были установлены в селезеночную вену, обычные контрастные шприцы и шприцы высокого давления были разгерметизированы и заполнены контрастным веществом, желудочная коронарная вена была визуализирована, но эта ветвь кровотока не была визуализирована, полностью демонстрируя, что в физиологических условиях случаев портальной гипертензии, хотя эта ветвь кровотока теоретически присутствует Наличие этой ветви, хотя теоретически она присутствует, не позволяет эффективно отводить кровоток от коронарных и портальных вен или снижать давление в клинической практике. КТ или МРТ 3D реваскуляризация воротной вены может быть использована для прогнозирования как предоперационного коллатерального кровообращения в воротной вене, так и послеоперационной остаточной варикозной болезни и ее течения []. Наш опыт показывает, что основной целью рассечения боковой малой кривизны желудка по методу высокоселективной ваготомии является максимальная защита основного ствола и ветвей блуждающего нерва, без обязательного сохранения основного ствола желудочной коронарной вены. Для достижения полного рассечения предпочтительно пожертвовать блуждающим нервом и коронарной веной. Теоретически эффект поперечной фундопликации пищевода более полный, но в клинической практике, хотя варикозное расширение вен пищевода выше анастомоза исчезает, усугубляется портальная гипертоническая болезнь желудка в области дна ниже анастомоза, а операция на поперечном пищеводе является травматичной, со многими послеоперационными осложнениями и большим влиянием на соматическую и печеночную функцию пациента. Сообщалось об осложнениях, связанных с протеканием и стриктурой ЖКТ, и в случае их возникновения последствия являются серьезными и перевешивают преимущества. Наш опыт показывает, что в отдельных случаях с хорошей функцией печени возможно выполнение поперечной пищеводно-желудочной фундопликации, особенно у тех, кто владеет навыками наложения желудочно-кишечного анастомоза или анастомоза, но ее не следует пропагандировать как рутинную процедуру. Сообщалось, что рутинная пилоропластика после иссечения предотвращает развитие гастропареза, но на самом деле в этом нет необходимости. Наш опыт показывает, что отсечение вагального ствола также не увеличивает частоту желудочного хранения. В случаях большого объема желудка, отека желудочной стенки и плохой перистальтики желудка, повторная инкапсуляция большей кривизны желудка через плазматический мышечный слой может уменьшить объем желудка, ускорить восстановление перистальтики желудка после операции, предотвратить послеоперационную задержку желудка и желудочную утечку, не влияет на долгосрочное послеоперационное питание желудка, а также может уменьшить послеоперационную портальную гипертензивную гастропатию в краткосрочной перспективе. В отличие от этого, хотя варикозно расширенные сосуды все еще существуют в верхней части среднего отдела пищевода во время рассечения перипанкреатических сосудов, обычно эти варикозно расширенные сосуды не вызывают кровотечения, и большинство портальных гипертензивных гастропатий ослабевают. Наш опыт показывает, что при условии выполнения стандартной периэзофагогастральной диссекции, включая высокие пищеводные ветви, нижний отдел пищевода и дно у диафрагмы полностью освобождаются от окружающих сосудов, а большинство варикозно расширенных вен в нижнем отделе пищевода и дне уменьшаются или исчезают после операции. Даже если варикозное расширение все еще существует, давление часто снижается, красный признак уменьшается или исчезает, и вероятность кровотечения значительно снижается, с послеоперационной вероятностью повторного кровотечения 7-13% [], с хорошими долгосрочными результатами, полученными при необходимости дополнительного эндоскопического лечения. По литературным данным, варикозное расширение присутствует примерно у 50% пациентов с циррозом печени, и примерно у 8% пациентов, у которых еще нет варикозного расширения вен, ежегодно развивается варикозное расширение вен; ежегодная частота кровотечений из варикозных вен составляет 5%-15%, а смертность в течение 6 недель от кровотечения при современных условиях лечения составляет около 20%. Кровотечение []. На самом деле, риск спонтанного кровотечения значительно возрастает у пациентов с тяжелыми варикозными расширениями. Первое кровотечение у пациентов с варикозным расширением вен пищевода создает большое физическое, психологическое, печеночное и финансовое бремя для пациента и даже представляет угрозу для жизни. Риски, связанные с профилактической операцией, гораздо меньше, чем риски, связанные со спонтанным кровотечением, а надежность и долговечность профилактической операции доказана временем и является более надежной и полной, чем фармакологическое и эндоскопическое лечение. Гастроскопическое лигирование, которое в настоящее время является наиболее часто используемым профилактическим методом лечения, имеет недостатки, заключающиеся в ограниченности условий, необходимости повторения и высокой частоте рецидивов кровотечения после лечения. Повторные желудочно-кишечные кровотечения могут привести к ишемии, некрозу, атрофии и функциональному ухудшению печени и потере возможности дальнейшего лечения. Операция по отключению потока теоретически положительно влияет на защиту функции печени, поскольку направлена на первый разрыв сильно варикозно расширенной вены, которая кровоточит без шунтирования портального кровотока в печень. Таким образом, было доказано, что профилактическое иссечение оказывает положительный и надежный профилактический эффект в отношении кровотечения у некоторых пациентов. Однако, особенно на Западе, существует большее согласие в том, что пациентов с портальной гипертензией при наличии варикозного расширения вен следует лечить профилактически с помощью лекарств или эндоскопического лигирования. Наш опыт показывает, что в современном Китае, где медицинские условия очень неравномерны, особенно в отдаленных районах, и где эндоскопическое лигирование недоступно или не созрело, профилактическая операция должна активно рассматриваться для пациентов, у которых нет кровотечения, но есть умеренные или тяжелые варикозные расширения с красными признаками в пищеводе (++++ — ++++) и повышенный риск кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, особенно у пациентов группы Child B, в противном случае Как только возникает первое кровотечение, функция печени ухудшается и теряется возможность проведения операции. Пациентам с циррозом С, у которых гиперспленизм слишком велик для лечения противовирусной терапией интерфероном, потребуется спленэктомия для коррекции гиперспленизма и одновременное профилактическое иссечение сосудистых варикозов. Наш опыт показывает, что агрессивная профилактическая спленэктомия при рассечении перипанкреатических сосудов дает хорошие долгосрочные профилактические результаты. Случаи, когда в результате процедуры возникают серьезные осложнения, такие как печеночная недостаточность или смерть, а также случаи, когда существует высокий риск послеоперационного повторного кровотечения, являются дефектами не самого хирургического подхода, а скорее неправильного выбора хирургических показаний, неадекватной диссекции или условий в больнице []. IV. Спленэктомия — необходимая и важная часть операции отлучения от потока В последние годы в литературе появилось много сообщений об иммунной функции селезенки под вопросом, а также о возникновении фульминантных инфекций после спленэктомии из-за потери иммунного барьерного эффекта селезенки, поэтому некоторые ученые предположили, что операция отлучения от потока должна сохранять селезенку и, таким образом, иммунную функцию селезенки. На самом деле, в нашей клинической практике мы редко наблюдаем вспышки инфекции после спленэктомии, но у тех, кто сохраняет селезенку, часто наблюдается высокая частота послеоперационных повторных кровотечений, неразрешенный гиперспленизм и отсутствие улучшения функции печени. Morinaga A [] даже предложил лапароскопическую спленэктомию у пациентов с циррозом печени в качестве переходного этапа перед ожиданием трансплантации печени из-за увеличения синтеза белка и объема печени после спленэктомии. K. Ikezawa [] показал, что спленэктомия для пациентов с циррозом печени при гепатите С была полезной и не влияла на эффективность противовирусной терапии интерфероном, а других серьезных осложнений не возникало. Частота возникновения фульминантной инфекции после спленэктомии составляет около 0,5% в год, а когда она возникает, смертность составляет около 50%. Частота кровоизлияний и смерти от портальной гипертензии гораздо выше. Поэтому самой большой угрозой спленэктомии является не возникновение фульминантных инфекций; на самом деле, фульминантные инфекции после спленэктомии возникают в основном у детей и редко у взрослых.Mbaga S [] сравнил иммунологические показатели, такие как CD3, CD4, CD8, CD10, комплемент C3, комплемент C4, препарин и NK-клетки в группах перевязки селезеночной артерии, спленэктомии и контрольной группе, а также иммунитет группы, прошедшей лечение. В группе, получавшей лечение, изменений в иммунитете не наблюдалось. Очевидно, что повреждение системного иммунитета, вызванное спленэктомией, не подтверждается убедительными клиническими фактами. Основной целью операции по поводу портальной гипертензии является профилактика и лечение кровотечения из-за разрыва варикозно расширенных вен пищеводно-желудочного дна. Если селезенка сохранена, давление портальной вены не может быть снижено, что даже влияет на полноту рассечения на коротких желудочных сосудах и ставит под угрозу эффективность профилактики и лечения кровотечений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, что явно противоречит первоначальной цели операции. В норме селезеночная венозная кровь составляет около 20% портального кровотока, а при циррозе может составлять более 60%-70%. Спленэктомия сама по себе снижает давление и кровоток в воротной вене, в то время как операция диссекции отключает часть коллатерального кровообращения в воротной вене, что приводит к небольшому повышению давления в воротной вене. Общий эффект обеих операций заключается в том, что давление в воротной вене остается сбалансированным или немного снижается, что, в свою очередь, играет важную роль в поддержании портального венозного кровотока к печени. Наиболее очевидным осложнением спленэктомии является послеоперационный тромбоз портальной венозной системы, но осложнения, вызывающие симптомы, встречаются крайне редко и включают некроз кишечника. При длительном наблюдении тромбоз венозной системы снова уменьшается или исчезает. Сочетание тщательного интраоперационного ведения для уменьшения повреждения тканей, перевязка селезеночной вены в месте слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен для устранения слепого конца селезеночной вены после спленэктомии, отсутствие периоперационных гемостатических препаратов, ранняя послеоперационная антикоагуляция и пероральная гидроксимочевина для уничтожения тромбоцитов в случаях аномально высоких тромбоцитов могут эффективно снизить частоту и тяжесть послеоперационного тромбоза портальной системы []. В случае тяжелого тромбоза системы воротной вены после операции своевременный тромболизис системы воротной вены по маршруту TIPSS или чрескожной пункции печени может эффективно устранить или своевременно уменьшить сформировавшийся тромбоз системы воротной вены. За последние 14 лет в нашей больнице было выполнено более 2300 операций спленэктомии с рассечением перипанкреатических сосудов, и не было ни одного случая серьезного тромбоза, приведшего к некрозу кишечника в периоперационном периоде. Только в одном случае произошел серьезный тромбоз с увеличением брюшной полости и асцитом, тромб был успешно тромболизирован и удален, и в одном случае был активно проведен тромболизис воротной вены, чтобы избежать будущей трансплантации печени. Качество выживания было явно намного лучше, чем у пациентов, которым не удаляли селезенку без иссечения. Подводя итог: наш опыт показывает, что спленэктомия с рассечением перипанкреатических сосудов при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта вследствие портальной гипертензии является простой, эффективной, надежной и проверенной в длительной клинической практике процедурой с небольшим количеством серьезных осложнений и является рекомендуемой. При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вызванном портальной гипертензией, в сочетании с гигантской селезенкой или тяжелым гиперспленизмом, «сначала иссечение селезенки, затем сохранение селезенки». Травмированная селезенка должна быть сохранена, если это возможно, но принцип: «сохранение жизни — прежде всего, сохранение селезенки — во вторую очередь». Минимально инвазивное лапароскопическое лечение заслуживает поддержки. Больницы с лапароскопической или ручной лапароскопией могут достичь тех же результатов, что и открытая операция, в то время как риски могут быть снижены до рисков открытой операции, или даже ниже, чем риски открытой операции, потому что лапароскопическая хирургия более осторожна в гемостазе и операции. Опираясь на наш опыт в открытой хирургии, мы активно провели более 100 случаев лапароскопической висцеральной резекции вокруг кардии, и только в одном случае перешли на открытую операцию, и ни одна из 100 лапароскопических операций на селезенке не имела серьезных осложнений. Однако важно напомнить врачам, не владеющим навыками открытой хирургии, не спешить с проведением лапароскопической спленэктомии, особенно при гигантских селезенках при портальной гипертензии, так как у пациентов с портальной гипертензией имеется большое количество сосудов коллатерального кровообращения в брюшной полости и они склонны к кровотечениям во время и после операции, или даже к кровотечениям, которые слишком поздно удается спасти. Единственный способ избежать этого — хороший периоперационный менеджмент, тщательная интраоперационная манипуляция для остановки кровотечения и практика делает все возможное.