В настоящее время наиболее клинически используемыми биологическими агентами для лечения ревматических заболеваний являются в основном антагонисты фактора некроза опухоли (TNF), включая инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт и др.
Хотя эффективность ингибиторов TNF хорошо известна, безопасность их длительного применения вызывает большую озабоченность. По этой причине ученые всего мира провели ряд исследований по оценке долгосрочной безопасности ингибиторов TNF, особенно в отношении возникновения серьезных инфекций, злокачественных опухолей и сердечно-сосудистых заболеваний.
Биологические агенты относятся к категории биологических продуктов, и с развитием социального рынка их можно разделить на два типа, исходя из современной концепции: препараты для профилактики заболеваний и повышения иммунитета организма для достижения оздоровительного эффекта и медицинские препараты, целью которых является достижение эффекта лечения заболеваний. Последние медицинские исследования показали, что воспалительный фактор под названием «фактор некроза опухоли» является причиной некоторых ревматических заболеваний.
В истории лечения ревматических заболеваний изобретение и применение биологических агентов, несомненно, является революционным прорывом. За последнее десятилетие в Северной Америке и Европе было одобрено более десяти видов биологических препаратов для лечения ревматических заболеваний, и постоянно появляются новые разновидности. Биологические препараты быстро развиваются и становятся важной частью лечения ревматических заболеваний. С популяризацией различных биологических агентов их безопасность и побочные эффекты постепенно привлекают все больше внимания.
Терапевтические риски указывают на сложность заболевания
Некоторые ингибиторы фактора некроза опухоли использовались в течение последнего десятилетия или около того, и постепенно появились серьезные побочные эффекты, связанные с лечением. Это также говорит о том, что этиология и патология ревматических заболеваний представляет собой сложную систему, и ни один фактор не является независимым в ее патогенезе и патогенезе, равно как и система фактора некроза опухоли.
С момента появления на рынке первых ингибиторов TNF эти препараты показали многообещающие результаты в лечении ревматических заболеваний и поэтому стали быстро популярны во всем мире, все большее число ревматологов используют их в качестве убойного средства для лечения рефрактерных ревматических заболеваний, а также они признаны и приняты пациентами.
Некоторые ингибиторы TNF использовались в течение последнего десятилетия или около того, и постепенно появились серьезные побочные эффекты, связанные с лечением. Это также говорит о том, что этиология и патология ревматических заболеваний представляет собой сложную систему, и ни один фактор не является независимым в ее патогенезе и патогенезе, то же самое относится и к системе TNF.
Поэтому ревматологи должны использовать ее полезные аспекты для лечения заболеваний, но также быть постоянно настороже в отношении ее вмешательства в иммунную систему организма и ее разрушения. При клиническом применении необходимо уделять внимание обследованию пациентов, выбору подходящего типа ингибитора TNF и не слепому увеличению терапевтической дозы. Ингибиторы TNF — это обоюдоострый меч, который может принести пользу большему числу пациентов с ревматическими заболеваниями только при правильном и рациональном применении.
Консенсус 1: Отдавать предпочтение рецепторным препаратам для осторожного лечения туберкулезной инфекции
Структура и иммуногенность различных ингибиторов TNF различны, что приводит к различным побочным эффектам и безопасности.
В настоящее время большинство данных о серьезных инфекциях, связанных с ингибиторами TNF, получено в исследованиях ATTRA, BSRBR, ARTIS и BIOBADASER. Типы инфекций включают микобактерию туберкулеза, вирус опоясывающего герпеса, легионеллу, Listeria spp. и другие распространенные или редкие патогены.
Китай — страна с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом, и возможность развития легочного или внелегочного туберкулеза у ревматологических пациентов, получающих лечение ингибиторами TNF, вызывает серьезную озабоченность у ревматологов в Китае.
При анализе записей о побочных реакциях, проведенном Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США, частота случаев заражения латентным туберкулезом в результате применения ингибиторов TNF на основе рецепторов была ниже по сравнению с ингибиторами TNF на основе антител. Кроме того, существуют доказательства того, что скрининг пациентов снижает риск заболевания туберкулезом (Таблица 2). Поэтому при применении терапии ингибиторами TNF важно проводить комплексное обследование на туберкулез. В дополнение к подробному анамнезу, рентгенографии грудной клетки и туберкулиновой пробе, разработанный в последние годы иммуноферментный анализ Т-клеток полезен для улучшения диагностики пациентов с латентной туберкулезной инфекцией.
Различные ингибиторы TNF имеют различную структуру и иммуногенность, а также различные побочные эффекты и профили безопасности. В настоящее время несколько исследований также посвящены различиям в безопасности разных ингибиторов TNF. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что вероятность серьезной инфекции при использовании этанерцепта ниже, чем при использовании инфликсимаба и адалимумаба, но нет существенной разницы в отношении злокачественных новообразований и других побочных эффектов. Поэтому ингибиторы TNF на основе рецепторов могут быть более безопасным выбором для пациентов с потенциальной инфекцией, особенно латентной туберкулезной инфекцией.
Консенсус 2: Помните о высоком риске развития опухолей в особых группах населения
При ревматических заболеваниях, лечащихся ингибиторами TNF, особенно у детей и подростков, необходим регулярный скрининг на наличие опухолей.
Связь между терапией ингибиторами TNF и злокачественными опухолями была под вопросом с самого начала их применения из-за убивающего или ингибирующего действия TNF на опухолевые клетки. По мере длительного применения ингибиторов TNF и продолжения соответствующих исследований их связь с опухолями будет постепенно выясняться.
Некоторые исследования показали, что ингибиторы TNF не увеличивают частоту возникновения солидных опухолей и первичных раковых заболеваний, то есть нет данных, свидетельствующих о том, что ингибиторы TNF связаны с повышенным риском возникновения любого первичного рака. Однако другие исследования не согласуются с выводом о том, «повышают ли ингибиторы TNF риск развития лимфомы у пациентов с ревматоидным артритом».
Кроме того, Управление по контролю за продуктами питания и лекарствами США сообщило, что исследования ингибиторов TNF и развития лимфомы и других новообразований у детей и подростков, принимавших эти препараты, показали повышенный риск развития заболеваний, связанных с применением ингибиторов TNF в США, в основном после 30 месяцев применения. Поэтому необходимо регулярно проводить скрининг опухолей у пациентов с ревматическими заболеваниями, получающих лечение ингибиторами TNF, особенно у пациентов детского и подросткового возраста.
Консенсус 3: Будьте внимательны к высокому риску возникновения опухолей в особых популяциях с общим профилем сердечно-сосудистой безопасности
В настоящее время клинический прогресс пациентов с ревматическими заболеваниями и возникновение сердечно-сосудистых заболеваний в процессе лечения являются одними из горячих тем современных исследований, поэтому исследования, связанные с терапией ингибиторами TNF и сердечно-сосудистым риском, постепенно увеличиваются.
Некоторые исследования показали, что терапия ингибиторами TNF может снизить риск сердечно-сосудистых побочных эффектов у пациентов с ревматоидным артритом. У пациентов с ревматоидным артритом, получающих лечение ингибиторами TNF и имеющих хороший ответ на ингибиторы TNF, частота инфаркта миокарда ниже, чем у пациентов, получающих паллиативные противоревматические препараты. Кроме того, поскольку ингибиторы TNF уменьшают воспалительную реакцию, преимущества перевешивают риски для пациентов с сердечной недостаточностью, и ингибиторы TNF не повышают риск ухудшения сердечной недостаточности. В целом, терапия ингибиторами TNF считается безопасной для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.