Острая дегидратация является наиболее распространенной формой обезвоживания в педиатрии. Обезвоживание — это патофизиологический синдром, вызванный уменьшением количества жидкости в организме, в основном внеклеточной жидкости, вследствие ряда патологических факторов, и может быть вызван такими распространенными педиатрическими неотложными состояниями, как диарея и рвота. Жидкости организма являются важной частью человеческого тела, и поддержание физиологического баланса жидкостей организма является одним из важных условий поддержания нормальной физиологической деятельности человеческого организма.
Динамический баланс воды, электролитов, рН и осмоляльности в жидкостях организма зависит от нормальной регуляции нервной, эндокринной, пищеварительной, дыхательной и мочевыделительной систем. Жидкости организма делятся на две части: внеклеточная жидкость и внутриклеточная жидкость. Внеклеточная жидкость находится в просвете кровеносных сосудов и в интерстиции клеток тканей. Чем младше ребенок, тем больше общее количество жидкости в организме, главным образом, выше доля интерстициальной жидкости во внеклеточной жидкости.
В связи с физиологическими особенностями педиатрического населения, такими как недоразвитие функции почек и восприимчивость пищеварительной и дыхательной систем к инфицированию патогенными микроорганизмами, функции этих систем очень восприимчивы к нарушениям, вызванным заболеваниями и внешней средой, и нарушения водного, электролитного и кислотно-основного баланса чрезвычайно распространены в педиатрической практике. При обезвоживании ребенок, помимо воды, теряет натрий, калий и другие электролиты.
Тяжесть потери жидкости и электролитов зависит от скорости и величины потери, а тип потерянной жидкости и электролитов отражает относительную скорость потери воды и электролитов (в основном натрия). Основным методом лечения обезвоживания является флюидотерапия, причина которой, а также степень и характер обезвоживания являются главной основой для проведения флюидотерапии. Поэтому, чтобы повысить процент успешного лечения, клиницисты должны уделять внимание оценке и суждению о причине обезвоживания, а также степени и характере обезвоживания, прежде чем проводить лечебные мероприятия для обезвоженных детей.
I. Клинический диагноз и оценка
1. Клинические проявления
Обезвоживание — это патофизиологический синдром, вызванный потерей жидкости в организме. Обращая внимание на клинические проявления основной причины обезвоживания, можно найти причину обезвоживания и помочь вылечить заболевание. Например, диарея является основным проявлением энтерита, а рвота — основным проявлением гастрита.
Основная причина обезвоживания может напрямую влиять на характер водно-электролитных нарушений у ребенка, например, потеря щелочной жидкости из кишечника при диарее и потеря кислой жидкости из желудка при рвоте.
3 Клинические проявления обезвоживания Обезвоживание может вызвать изменения в неврологическом и психическом статусе ребенка, привести к запавшим родничкам и глазницам, сухости и плохой эластичности кожи и слизистых оболочек, а в тяжелых случаях — к низкому выделению мочи, нарушению периферического кровообращения и метаболическому ацидозу. Клинические проявления обезвоживания различной природы и степени отличаются, поэтому врачам необходимо провести комплексный клинический анализ и сделать точную и всестороннюю оценку состояния, чтобы обеспечить эффективное и своевременное лечение.
II. Клиническая оценка
1. Клиническая оценка степени обезвоживания
Степень обезвоживания часто оценивается по проценту потери жидкости по отношению к массе тела. У детей часто есть история потери жидкости и признаки обезвоживания. Если у пациента нет последних записей о весе, процент потери веса часто можно оценить с помощью физического осмотра и сбора анамнеза. Обычно он основывается на сочетании клинических признаков, таких как родничок, впадение глазниц, эластичность кожи, кровообращение и выделение мочи.
Степень обезвоживания часто делят на три степени.
① Легкое обезвоживание: у ребенка наблюдается снижение 3-5% массы тела или эквивалент 30-50 мл/кг жидкости в организме. Клинические проявления включают слегка ухудшенное психическое состояние, легкую раздражительность, слегка сухую кожу при физическом осмотре, достаточно эластичную, слегка запавшие глазницы и родничок, слезы при плаче, слегка сухие слизистые оболочки рта и губ, слегка сниженное выделение мочи.
② Умеренное обезвоживание: у ребенка наблюдается потеря веса на 5-10% или потеря жидкости в организме, эквивалентная 50-lOO мл/кг. Клинические признаки — депрессия или беспокойство; кожа бледная, сухая и менее эластичная, глазницы и роднички явно запавшие, слез при плаче мало, слизистые оболочки рта и губ сухие; конечности слегка холодные, количество мочи явно снижено.
Клинические проявления тяжелого обезвоживания: потеря веса ребенка составляет более 10% или эквивалентна потере 100-120 мл/кг жидкости в организме; ребенок имеет тяжелобольной вид, с крайней депрессией, безразличным выражением лица, вялостью или даже комой; кожа серая или узорчатая, с очень плохой эластичностью; глазницы и роднички глубоко запавшие, глаза плохо закрываются, оба глаза смотрят, слез при плаче нет; слизистые оболочки рта и губ чрезвычайно сухие. Симптомы шока могут появиться из-за выраженного уменьшения объема крови, например, низкий сердечный выброс, учащенный пульс, падение артериального давления, холодные конечности, минимальное мочеиспускание или его отсутствие.
2. Клиническая оценка характера обезвоживания
При обезвоживании теряются вода и электролиты, но доля потерянной воды и электролитов (в основном натрия) может быть разной при разных причинах обезвоживания, что приводит к разным изменениям осмотического давления жидкостей организма. Характер обезвоживания оценивается, прежде всего, на основании изменений осмоляльности жидкости, отражающих относительную потерю воды и электролитов, и часто оценивается клинически на основании уровня натрия в сыворотке и осмоляльности плазмы.
Электролиты сыворотки и осмоляльность плазмы часто коррелируют друг с другом, поскольку осмоляльность в значительной степени зависит от уровня катионов сыворотки, т.е. ионов натрия. По характеру обезвоживание можно разделить на три типа: изотоническое, гипотоническое и гипертоническое обезвоживание, причем наиболее распространенным является изотоническое обезвоживание, затем следует гипотоническое обезвоживание, а гипертоническое обезвоживание встречается реже. В клинической практике характер обезвоживания часто определяется по измерению уровня натрия в сыворотке крови, истории болезни ребенка и клиническим проявлениям.
Клинические проявления зависят от степени тяжести обезвоживания и во многом зависят от объема потерянного внеклеточного объема.
(2) Гипотоническая дегидратация: концентрация ионов натрия в сыворотке крови ребенка ниже 130 ммоль/л. В этот момент вода поступает в клетку извне, что приводит к еще большему снижению объема циркулирующей крови из-за перехода воды в клетку при внеклеточной потере, а в тяжелых случаях может произойти падение артериального давления, что облегчает шок. В результате падения артериального давления происходит рефлекторное сужение висцеральных кровеносных сосудов, снижается почечный кровоток, уменьшается скорость гломерулярной фильтрации, снижается выделение мочи и возникает азотемия.
Другим следствием снижения скорости гломерулярной фильтрации является уменьшение количества ионов натрия, поступающих в канальцы, поэтому почти весь натрий реабсорбируется. Если продолжать вводить гипотонические жидкости, могут возникнуть такие серьезные последствия, как водная интоксикация и отек головного мозга. Клинические проявления гипотонической дегидратации более тяжелые, поскольку уменьшение объема внеклеточной жидкости более выражено, чем при двух других типах дегидратации.
В дополнение к общим симптомам обезвоживания, таким как снижение эластичности кожи, запавшие глазницы и родничок, существуют также симптомы шока, такие как холодные конечности, покрасневшая кожа, снижение артериального давления и уменьшение выделения мочи. В результате снижения циркуляции крови и гипоксии тканей при тяжелой гипонатриемии может возникнуть отек клеток мозга, что приводит к неврологическим симптомам, таким как сонливость и даже судороги и кома. При ацидозе часто наблюдается глубокое дыхание; при гипокалиемии — слабость, растяжение живота, кишечная непроходимость или сердечная аритмия; при гипокальциемии и гипомагниемии — мышечные подергивания, судороги и нарушения ЭКГ.
(iii) При гипертонической дегидратации: концентрация натрия в сыворотке крови ребенка превышает 150 ммоль/л. В этот момент вода переходит из внутриклеточной во внеклеточную, чтобы осмотическое давление внутри и снаружи клетки уравновесилось, в результате чего внутриклеточный объем уменьшается. В этот момент внеклеточная жидкость восполняется внутриклеточной, поэтому клинические признаки обезвоживания не очевидны, кожа часто теплая и имеет ощущение потирания; нервная система может проявлять сонливость, но мышечный тонус высок, а рефлексы активны.
В результате высокой концентрации натрия во внеклеточной жидкости повышается ее осмолярность, что вызывает повышение уровня антидиуретических гормонов в организме, а почки реабсорбируют больше воды, что приводит к снижению выделения мочи. Увеличение осмолярности внеклеточной жидкости приводит к уменьшению внутриклеточной жидкости, поскольку вода вытекает из клеток для регулирования осмолярности внутри и снаружи клеток. Поскольку снижение количества внеклеточной жидкости не является серьезным, то и недостаточность кровообращения, и снижение скорости гломерулярной фильтрации менее серьезны, чем два других типа обезвоживания.
В результате внутриклеточного обезвоживания у детей часто наблюдаются сильная жажда, высокая температура, беспокойство, повышенный мышечный тонус и даже судороги. Поскольку при обезвоживании нагрузка на почки значительно возрастает, им приходится поглощать как можно больше воды и одновременно выводить отработанные продукты из организма, и если обезвоживание продолжает нарастать, в конечном итоге развивается азотемия.
3. Клиническая оценка метаболического ацидоза
В норме pH крови детей составляет 7,4, как и у взрослых, но его диапазон немного шире, т.е. 7,35-7,45. Значение pH менее 7,35 считается ацидозом, а ацидоз, вызванный обезвоживанием, в основном является метаболическим ацидозом.
Организм регулирует рН на более стабильном уровне в зависимости от двух механизмов.
(i) физико-химический или буферный механизм, который предотвращает чрезмерную потерю кислоты или основания.
② физиологические механизмы, главным образом непосредственное участие таких органов, как почки и легкие, в буферном и регулирующем механизме, что заставляет буферный механизм работать более эффективно.
Буферная система крови и других жидкостей организма состоит из двух основных аспектов: углекислотно-бикарбонатной системы и небикарбонатной системы.
В небикарбонатной буферной системе крови основными компонентами являются гемоглобин, органический и неорганический фосфор, меньшую долю составляют белки плазмы. В интерстициальной жидкости практически отсутствует небикарбонатная буферная система. Во внутриклеточной жидкости играют роль карбонатная, бикарбонатная и некарбонатная буферные системы, последняя состоит в основном из фосфорорганических белков и других компонентов.
Метаболический ацидоз возникает в результате.
(i) потери большого количества щелочных веществ в результате рвоты и диареи, низкого потребления пищи, недостатка калорий, плохого кишечного всасывания и отсутствия нормального энергоснабжения организма, что приводит к усиленному липолизу и выработке большого количества кетоновых тел.
(2) Уменьшение объема крови, концентрированная кровь, медленный кровоток и недостаток кислорода к тканям, что приводит к накоплению молочной кислоты.
(3) Обезвоживание также вызывает недостаточный почечный кровоток и низкую способность удерживать кислоту и натрий, что приводит к задержке кислых метаболитов в организме. У ребенка могут наблюдаться такие симптомы, как умственная неактивность, покраснение губ, глубокое дыхание и запах кетонов в выдыхаемом воздухе, но эти симптомы могут быть очень нетипичными для маленьких детей.
4. Клиническая оценка аномального метаболизма калия
Гипокалиемия
Калий в организме человека содержится в основном в клетках. Нормальный уровень калия в сыворотке крови поддерживается на уровне 3,5-5,0 ммоль/л, который играет важную роль в регуляции различных функций клеток. Когда концентрация калия в сыворотке крови падает ниже 3,5 ммоль/л, это называется гипокалиемией. Желудочно-кишечные жидкости содержат больше калия (около 17,9 ± 11,8 ммоль/л в стуле при диарее), а рвота и диарея приводят к потере большого количества солей калия;
Почки менее способны удерживать калий, чем натрий, и определенное количество калия продолжает выводиться в отсутствие калия, поэтому при обезвоживании часто наблюдается недостаток калия в организме. Однако до устранения обезвоживания общее количество калия в организме уменьшается из-за концентрации калия в крови, переноса калия из внутриклеточных клеток во внеклеточные при ацидозе и уменьшения выделения калия из-за малого количества мочи.
По мере устранения обезвоживания и ацидоза выделение калия увеличивается после мочеиспускания, продолжается потеря калия с калом, калий расходуется при поступлении глюкозы для синтеза гликогена и т.д., что приводит к быстрому снижению калия в крови. На электрокардиограмме отмечается снижение сегмента ST, плоские или инвертированные волны T, удлиненный интервал QT и волны U, причем волны U выше, чем волны T в тех же отведениях.
Основными причинами развития гипокалиемии являются.
(1) Неадекватное поглощение калия;
(2) Чрезмерные потери из пищеварительного тракта, например, рвота, диарея, различные дренажи или частые клизмы без своевременной замены калия;
(3) Чрезмерная почечная экскреция; например, ацидоз и т.д. Калий высвобождается из клеток и затем выводится в больших количествах почками. При введении раствора без калия калий выводится с увеличением объема мочи, поскольку плазма разбавляется; после коррекции ацидоза калий переходит внутриклеточно; калий может расходоваться во время синтеза гликогена. В результате всего вышеперечисленного калий в сыворотке крови снижается, и развиваются симптомы гипокалиемии.
④ Аномальное распределение калия в организме: например, при семейном периодическом параличе у пациента развивается гипокалиемия из-за быстрого переноса калия из внеклеточной жидкости в клетки. ⑤ Алкалоз, вызванный различными причинами.
Клинические проявления гипокалиемии определяются не только концентрацией калия в крови, но, что более важно, скоростью возникновения дефицита. Когда сывороточный калий падает на 1 ммоль/л, общее количество калия в организме снижается на 10-30%. Большинство детей могут переносить это в это время; у детей с медленным началом заболевания, хотя дефицит калия в организме достигает серьезного уровня, клинические симптомы не обязательно тяжелые.
Симптомы обычно появляются, когда уровень калия в сыворотке крови падает ниже 3 ммоль/л.
К ним относятся.
Нейромышечная система: снижение нервно-мышечной возбудимости, проявляющееся в виде изменений в работе скелетных мышц, гладких мышц и сердечной мышцы, таких как мышечная слабость, а в тяжелых случаях паралич дыхательных мышц или паралитическая кишечная непроходимость, расширение желудка; ослабление или отсутствие коленных рефлексов и рефлексов брюшной стенки.
Сердечно-сосудистая система: нарушения сердечного ритма, снижение сократительной способности миокарда, снижение артериального давления и даже сердечная недостаточность; ЭКГ проявляется в виде низких и широких Т-волн, U-волн, удлиненного интервала Q-d, инверсии Т-волн и снижения ST-сегмента.
(iii) Почечная недостаточность: низкий уровень калия вызывает снижение концентрационной функции почек, что приводит к полиурии и, в тяжелых случаях, к алкалозу. Хроническая гипокалиемия может привести к склерозу почечного аппарата и интерстициальному фиброзу, который патологически трудно отличить от хронического пиелонефрита. Кроме того, хроническая гипокалиемия может привести к снижению секреции гормона роста.
1. Гиперкалиемия
Когда концентрация калия в сыворотке крови составляет ≥5,5 ммоль/л, это называется гиперкалиемией. Неправильная регидратация при обезвоживании может привести к медикаментозно вызванной гиперкалиемии, которая может быть даже опасной для жизни, поэтому регидратация с мочой является важным принципом регидратации.
Основными причинами гиперкалиемии являются.
(1) снижение выведения калия вследствие почечной недостаточности, канальцевого ацидоза и гипофункции адренокортикальной системы;
(2) Аномальное распределение калия вследствие шока, тяжелого гемолиза и тяжелых травм при раздавливании;
(3) Быстрота или концентрация калийсодержащих растворов.
Клиническими проявлениями гиперкалиемии являются.
(1) Аномалии ЭКГ и нарушения ритма: при гиперкалиемии частота сердечных сокращений замедляется и становится нерегулярной, могут возникать преждевременные сокращения желудочков и фибрилляция желудочков, или даже остановка сердца. На ЭКГ могут наблюдаться повышенные Т-волны, потеря Р-волн или расширение QRS-волн, фибрилляция желудочков и остановка сердца. Отклонения на ЭКГ являются наиболее важным фактором при определении того, нуждается ли ребенок в лечении для борьбы с гиперкалиемией.
(2) Неврологические и мышечные симптомы: при гиперкалиемии ребенок подавлен, сонлив, имеет аномальную чувствительность в руках и ногах, сухожильные рефлексы ослаблены или отсутствуют, а в тяжелых случаях — вялый паралич, задержка мочи или даже паралич дыхания.
2. диагностика и дифференциальная диагностика
3. диагноз
Диагноз обезвоживания основывается на наличии причины обезвоживания и клинических проявлениях обезвоживания. Диагностика дегидратации включает: (1) диагностику основной причины; (2) диагностику степени обезвоживания; (3) диагностику характера обезвоживания; (4) диагностику нарушений медиаторов гидропоники, таких как ацидоз, гиперкалиемия, гипокалиемия и т.д.
Подробный анамнез часто дает информацию для оценки характера и степени потери воды, поэтому пациента следует подробно расспросить о поступлении и выведении воды, изменениях в весе, частоте и объеме мочеиспускания, общем состоянии и изменениях в темпераменте ребенка. Если у ребенка в течение нескольких дней была диарея и при этом он потреблял нормальное количество воды при минимальном потреблении натрия, это часто выглядит как гипотоническая дегидратация;
Гипернатриемия может возникнуть при гипертонии в течение нескольких дней с небольшим потреблением воды, при неправильной рецептуре молочной смеси для гипертоников или при использовании гипертонических жидкостей; гипонатриемия может возникнуть при использовании диуретиков, при наличии почечных факторов потери соли и при недостаточном потреблении. Однако гипертоническая дегидратация может также возникнуть, если у ребенка первичный или вторичный нефрогенный энурез и прием воды ограничен. Стул при диарее обычно гипотонический, и при частичном пероральном восполнении гипотонических жидкостей в конечном итоге обезвоживание становится изотоническим.
4. Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз обезвоживания включает.
① Дифференциальный диагноз основной причины;
② Дифференциальный диагноз степени обезвоживания;
③Дифференциальный диагноз характера обезвоживания;
④Дифференциальная диагностика нарушений водно-электрической среды, таких как ацидоз, гиперкалиемия, гипокалиемия и т.д.
Клинические признаки между легким, умеренным и тяжелым обезвоживанием часто перекрываются, а потерю жидкости на единицу массы тела иногда трудно точно оценить, поэтому клинический диагноз может быть обобщен словами «легкое и умеренное обезвоживание» или «умеренное и тяжелое обезвоживание». Следует отметить, что в случаях тяжелого недоедания степень обезвоживания часто переоценивается. Впалые глазницы часто замечают родители, и их восстановление часто является одним из первых признаков улучшения состояния после регидратации.
IV. Клиническое лечение и оценка
1. цель этиологического лечения — контролировать основную причину обезвоживания и принимать различные лечебные меры для разных причин.
2.Флюидная терапия
3. Принципы жидкостной терапии
Жидкостная терапия является важной частью педиатрической медицины, целью которой является поддержание или восстановление нормального объема и состава жидкости для обеспечения нормальной физиологической функции.
Общие терапевтические принципы жидкостной терапии можно сформулировать следующим образом.
①Время, качественное, количественное и быстрое;
② Сначала спасти жизнь, затем устранить причину заболевания;
③Сначала соль, потом сахар, сначала быстро, потом сыто, сначала густо, потом легко, скорее меньше, чем больше;
④ Пополняйте калий, если видите мочу, пополняйте кальций, если видите шок, вовремя корректируйте;
⑤ тщательное наблюдение, своевременное лечение осложнений, коррекция ацидоза и водно-электролитных нарушений.
В целом, почки, легкие, сердечно-сосудистая и эндокринная системы играют важную роль в регуляции баланса жидкости в организме, поэтому если состав и количество регидратационных жидкостей в основном подходят, организм сможет адекватно приспособиться к восстановлению нормального баланса жидкости в организме; однако, если вышеуказанные органы дисфункциональны, состав жидкостей должен быть подобран более строго, а количество и скорость регидратационных жидкостей должны быть выбраны в соответствии с их патофизиологическими характеристиками и скорректированы в зависимости от изменений состояния.
Жидкостная терапия включает в себя восполнение физиологических потребностей, кумулятивные потери и продолжающиеся потери. Каждый из этих компонентов может быть рассчитан и восполнен самостоятельно. Поскольку причины и характер дисбаланса жидкости очень сложны, при составлении плана регидратации необходимо полностью изучить историю болезни, данные физикального обследования и лабораторных исследований, а также индивидуальные особенности ребенка, проанализировать различные потребности трех частей жидкости и определить разумное и правильное количество, скорость, состав и последовательность инфузии жидкости.
4. восполнение физиологических потребностей
Физиологические потребности включают калории, воду и электролиты. Поддержание жидкости и электролитов напрямую связано с уровнем метаболизма, и изменения в уровне метаболизма могут повлиять на производство эндогенной воды через окисление углеводов, жиров и белков, а выведение растворителей почками может повлиять на выведение воды. 25% воды теряется через неживую потерю воды, и производство энергии неизбежно влияет на потерю воды, поэтому оценка нормальных физиологических потребностей может быть рассчитана в соответствии с потребностями в энергии, как правило, в соответствии с каждым метаболизмом lOOkcal. Энергия требует 100-150 мл воды;
Чем вы моложе, тем больше воды вам нужно, поэтому вы также можете рассчитать ее в соответствии с простой таблицей расчета. Физиологическая потребность зависит от выделения мочи, потери фекалий и неочевидной потери воды. По возможности физиологические потребности следует восполнять перорально, но если это невозможно или недостаточно, можно внутривенно вводить 1/4 — 1/5 раствора натрия вместе с физиологической потребностью в калии. Детям с лихорадкой и учащенным дыханием следует давать больше жидкости; детям с недостаточным питанием следует обратить внимание на восполнение энергии и белка и при необходимости использовать частичное или полное внутривенное питание.
Восполнение физиологических потребностей следует рассматривать в трех областях, включая калории, объем жидкости и электролиты.
① Калории: обеспечение раствором глюкозы. В первый день восполнения жидкости следует попытаться обеспечить калории, необходимые для базального метаболизма, 230-250 КДж/К (50-60 ккал/кг) в день для младенцев и детей, восполнение достаточного количества калорий может снизить потребление тканей, таких как жир и белок.
②Объем жидкости: ежедневное потребление жидкости должно обеспечивать незаметную потерю воды в результате улетучивания из легких и кожи или потерю воды с потом, мочой, калом и т.д. Незаметная потеря воды составляет около 1/3 потери жидкости и увеличивается во время лихорадки. В случае голодания, для удовлетворения базальных метаболических потребностей, суточный запас жидкости составляет около 70-100 мл/К.
③Электролиты: количество физиологически необходимых электролитов следует по возможности пополнять перорально, а тем, кто не может принимать перорально или чей пероральный прием недостаточен, можно вводить от 1/4 до 1/5 раствора, содержащего натрий, внутривенно. Детям с лихорадкой, учащенным дыханием и судорогами необходимо соответствующее увеличение потребления воды. Детям с длительной инфузией или комбинированным недоеданием следует уделять больше внимания восполнению калорий и белков, а при необходимости можно использовать частичное или полное внутривенное питание раствором.
5. восполнение накопленных потерь
Другими словами, необходимо восполнить общий объем потерь воды и электролитов, уже имевшихся у ребенка до начала лечения, и в зависимости от степени и характера обезвоживания следует проводить количественное, регулярное и быстрое восполнение.
Количественное: объем восполнения жидкости определяется в зависимости от степени обезвоживания. При легком обезвоживании — 30-50 мл/кг; при умеренном обезвоживании — 50-100 мл/кг; при тяжелом обезвоживании — 100-150 мл/кг. 1/2-2/3 от общего объема следует давать в первую очередь.
②Качество: Тип регидратации определяется характером обезвоживания. Обычно при гипотонической дегидратации следует давать 2/3 листа натрийсодержащей жидкости; при изотонической дегидратации следует давать 1/2 листа натрийсодержащей жидкости; при гипертонической дегидратации следует давать от 1/3 до 1/5 листа натрийсодержащей жидкости; если есть клинические трудности в определении характера дегидратации, сначала можно давать изотоническую дегидратацию.
(iii) Постоянная скорость: т.е. скорость инфузии. Скорость регидратации зависит от степени обезвоживания, и в принципе она должна быть сначала быстрой, а затем медленной. Для сильно обезвоженных детей с нарушением кровообращения и шоком изотоническую натрийсодержащую жидкость (физраствор или жидкость 2:1) в начале следует вводить быстро, по 20 мл/К (общий объем не более 300 м1) внутривенно в течение 30 минут — 1 часа, чтобы быстро улучшить объем циркулирующей крови и функцию почек, а оставшуюся кумулятивную потерю завершить в течение 8-12 часов.
Калий следует вводить сразу же после улучшения кровообращения и начала мочеиспускания. У детей с гипертонической дегидратацией гипернатриемию необходимо корректировать медленно, поскольку осмотическое давление их внутриклеточной жидкости высокое, и быстрое поступление большого количества воды в клетки может вызвать отек клеток мозга и даже судороги.
6. Восполнение продолжающихся потерь
После восполнения кумулятивной потери диарея, рвота, желудочно-кишечный дренаж и другие потери в основном продолжаются, что приводит к продолжающейся потере жидкостей в организме, которая станет новой кумулятивной потерей, если ее не восполнить. Эта потеря зависит от основного заболевания и может меняться изо дня в день, и ее необходимо оценивать и восполнять аналогичным раствором в зависимости от фактического количества потерянного.
У детей с диареей, когда трудно оценить количество стула, количество жидкости можно оценить и увеличить или уменьшить в зависимости от количества стула и восстановления после обезвоживания, обычно оно рассчитывается как l0-40 мл/кг в день и вводится внутривенно в течение 24 часов в объеме 1/3-1/2 листа жидкости. Пероральная регидратация может быть использована в легких случаях без рвоты. В пищеварительном тракте содержится большое количество калия, и при его потере следует незамедлительно восполнить его запасы.
7. Коррекция ацидоза
Для коррекции ацидоза применяйте щелочные препараты, обычно бикарбонат натрия, перорально или путем внутривенного введения. В то же время необходимо выявить первоначальную причину заболевания и устранить ее. Не следует применять препарат при шоке, гипоксии, печеночной недостаточности, в неонатальном периоде или при ацидозе с задержкой молочной кислоты.
Если анализ газов крови недоступен, можно временно ввести 1,4% NaHC03 или 1,87% лактат натрия 1 мл/кг и повторить при необходимости через 2-4 часа; если известны результаты анализа газов крови, можно использовать следующую формулу:
мл 5% бикарбоната натрия = (18 — измеренная способность связывать углекислый газ ммоль/л) × 1,0 × масса тела К;
11,2 мл лактата натрия = (18 — измеренная способность связывать диоксид углерода ммоль/л) x 0,6 x масса тела K.
Обычно используют изотонический натрийсодержащий раствор (1,4% изотонический раствор для 3,5-кратного разведения 5% NaHC03; 1,87% изотонический раствор для 6-кратного разведения 11,2% лактата натрия). Детям с критическими состояниями или тем, кому необходимо строго ограничить количество потребляемой воды, разведение можно уменьшить или не разводить; поскольку организм имеет компенсаторные функции регуляции, большинство детей с ацидозом могут быть скорректированы без пополнения полного количества щелочных препаратов, обычно первое пополнение может составлять 1/2 от рассчитанного количества, внимательно наблюдайте за состоянием и корректируйте дозу в любое время, чтобы избежать алкалоза, вызванного чрезмерным пополнением щелочных препаратов.
8. Коррекция электролитных нарушений
В процессе коррекции кислотности в клетки попадают ионы калия, концентрация калия в сыворотке крови падает, что приводит к гипокалиемии. Легкую гипокалиемию можно лечить, употребляя больше продуктов, богатых калием, или принимая 3-4 мл/кг (20-30 мг/кг) хлорида калия ежедневно. При тяжелой гипокалиемии можно вводить калий внутривенно в концентрации 0,2%, не превышающей 0,3%, для общей суточной дозы 30-45 мг/кг, что составляет примерно 1-2 мл/К 10% KCl, равномерно распределенных в течение дня во внутривенных жидкостях, а время капельницы должно быть не менее 8 часов.
Концентрацию и скорость введения калийсодержащего раствора следует корректировать в любое время в процессе лечения. В случаях тяжелого обезвоживания и почечной дисфункции для улучшения кровообращения и функции почек следует развести калий, а затем заменить его после выведения с мочой. Из-за медленного восстановления внутриклеточного калия лечение гипокалиемии следует продолжать в течение 4-6 дней, а в тяжелых случаях или при внепочечной потере калия — дольше.
После устранения ацидоза следует обратить внимание на добавление кальция, если свободный кальций снижен и возникают судороги. 5-10 мл 10% глюконата кальция можно добавить к 10-20 мл 10% раствора глюкозы, развести и медленно ввести внутривенно, при необходимости повторить. Если нет эффекта при использовании кальция, рассмотрите гипомагниемию, используйте 25% сульфат магния, 0,1-0,2 мл/К каждый раз, глубокая внутримышечная инъекция, один раз каждые 6 часов, в течение 3-4 раз.
Различные заболевания приводят к дисбалансу воды, электролитов и кислотно-основного баланса на вышеуказанные три части потребности немного отличаются, из которых физиологические потребности являются общими, последние две зависят от состояния, такие как общие заболевания не могут есть только нужно дополнить физиологические потребности, желудочно-кишечного дренажа или послеоперационного кишечного свища нужно дополнить физиологические потребности и аномальные потери, и младенческой диареи все три должны быть дополнены.
9. жидкостная терапия при распространенных педиатрических заболеваниях
10. Жидкостная терапия при недостаточном питании с диареей
При недоедании внеклеточная жидкость обычно гипотонична, а диарея чревата гипотонической дегидратацией, ацидозом, гипокалиемией и гипокальциемией. Из-за низкого уровня подкожного жира при недоедании важно избегать переоценки степени обезвоживания и уменьшить объем регидратации на 1/3 от общего объема, используя 2/3 натрийсодержащего раствора в медленной капельнице. Для восполнения калорий и предотвращения гипогликемии можно внутривенно вводить 10%-15% раствор глюкозы, а также своевременно вводить калий, кальций и магний.
11. Жидкостная терапия при тяжелой пневмонии
При пневмонии у детей легко может возникнуть гипертоническая дегидратация и смешанный ацидоз из-за высокой температуры, обильного потоотделения, учащенного дыхания, повышенного потребления тепла и неадекватного приема жидкости.
①Общий объем жидкости для обеспечения адекватного объема жидкости и потребности в калориях, чтобы избежать усугубления обезвоживания и ацидоза, принцип заключается в том, чтобы принимать перорально как можно больше, те, кто не может принимать перорально, будут дополнены внутривенно, суточный объем жидкости составляет около 60~80 мл/К.
Если ребенок с пневмонией часто гипертоничен и обезвожен, ему можно давать 1/3 натрийсодержащих жидкостей. Если у ребенка диарея, обезвоживание и метаболический ацидоз, ему можно давать жидкости в соответствии с диареей, но общий объем и напряжение должны быть относительно снижены, а скорость инфузии должна быть медленной, чтобы не увеличивать нагрузку на сердце.
Только при слишком тяжелом ацидозе (PH < 7,20) или при сочетании его с метаболическим ацидозом следует использовать бикарбонат натрия, но его количество не должно быть слишком большим. < font="">
12. Жидкостная терапия у новорожденных
У новорожденных незрелые функции печени и почек, они менее способны регулировать водный, электролитный и кислотно-основной баланс, поэтому они склонны к нарушениям водно-электролитного баланса.
При регидратации следует обращать внимание на.
Если имеется явный дефицит калия и требуется внутривенное введение добавок, калий должен вводиться с мочой, его концентрация не должна превышать 0,15%, а общее количество калия должно составлять 2-3 ммоль/К в день, причем скорость должна быть медленной.
② Объем инфузии должен быть небольшим, а скорость инфузии должна быть медленной, за исключением срочного расширения объема крови, которое обычно не должно превышать 10 мл/К в час.
③ Печень новорожденного медленно метаболизирует молочную кислоту, поэтому для коррекции ацидоза вместо лактата натрия используется бикарбонат натрия, но гипертонический раствор бикарбоната натрия запрещен.
13. Применение солей для пероральной регидратации (ПРС)
ПРС — это раствор, рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения для лечения острой диареи в сочетании с обезвоживанием, который применяется клинически с хорошими результатами, особенно в развивающихся странах. Теория основана на механизме связанного Na+-глюкозного транспорта и всасывания в тонкой кишке, где в мембране щеточной каймы эпителиальных клеток тонкой кишки имеется общий переносчик Na+-глюкозы. При одновременном соединении Na+-глюкозы с участком связывания она способна работать и значительно увеличивать всасывание натрия и воды.
Рекомендуемые ВОЗ концентрации различных электролитов в солях для пероральной регидратации составляют Na+90 ммоль/л, K+20 ммоль/л, C1-80 ммоль/л, HC03-30 ммоль/л и глюкоза 111 ммоль/л. Можно использовать NaCl 3,5 г, NaHCO2 2,5 г, цитрат калия 1,5 г и глюкозу 20,0 г. 20,0 г, для приготовления добавьте воду до 1000 мл. Осмоляльность ее электролитов составляет 220 ммоль/л (2/3 листа), а общая осмоляльность — 310 ммоль/л.
Концентрация глюкозы в этом растворе составляет 2%, что облегчает поглощение Na+ и воды; концентрация Na+ составляет 90 ммоль/л, что подходит для коррекции накопленных потерь и количества электролитов, потерянных в фекалиях; он содержит определенное количество калия и бикарбоната, что может восполнить калий и скорректировать ацидоз. oRS обычно показан при легкой или умеренной дегидратации без сильной рвоты, а также может использоваться для восполнения объема продолжающейся потери жидкости.