Ишемическая нейропатия зрительного нерва является наиболее распространенной неглаукоматозной нейропатией зрительного нерва у пациентов старше 50 лет. Заболевание классифицируется в зависимости от наличия или отсутствия отека диска зрительного нерва в момент потери зрения и может быть разделено на переднюю ишемическую нейропатию зрительного нерва (отек диска зрительного нерва) и заднюю ишемическую нейропатию зрительного нерва (диск зрительного нерва без отека). Первый вариант встречается чаще, а второй — относительно редко и является лишь диагнозом исключения. Передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва может возникать в ассоциации с системным артериитом, наиболее распространенным из которых является гигантоклеточный артериит, называемый артериит AION, частота которого в Китае редка. Передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва, не связанная с системным артериитом, называется неартериальной передней ишемической нейропатией зрительного нерва (NAION) и является распространенным типом в Китае. Более 60% неартериальных ишемических нейропатий зрительного нерва имеют один или несколько факторов риска, связанных с атеросклерозом, таких как гипертония и сахарный диабет. Поэтому пациенты с «тремя высокими» показателями — гипертонией, гиперлипидемией и гипергликемией — должны быть начеку в отношении заболеваний, вызванных «ишемией», таких как инфаркт миокарда и инфаркт головного мозга. В то же время зрительный нерв и сетчатка могут быть поражены ишемией, например, ишемической оптической нейропатией и закупоркой центральной артерии сетчатки, которые являются неотложными офтальмологическими состояниями и должны лечиться в больнице сразу же после их возникновения. Клинические особенности ишемической оптической нейропатии Передняя ишемическая оптическая нейропатия характеризуется внезапной потерей зрения, включая остроту зрения, поле зрения или и то, и другое. Как правило, потеря зрения происходит безболезненно. При отсутствии двусторонних симметричных аномалий зрительного нерва может наблюдаться относительная афферентная зрачковая дисфункция. Фундоскопические проявления — веерообразный или полный отек диска зрительного нерва, который может быть сросшимся или бледным, с кровоизлиянием в слое нервных волокон. Неартериальная передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва является наиболее распространенным заболеванием зрительного нерва в пожилом населении Китая и имеет свои особенности с точки зрения возраста начала заболевания, основного заболевания, анатомии и других аспектов, которые могут быть использованы в качестве основы для скрининга и диагностики. Как же диагностировать неартериальную переднюю ишемическую нейропатию зрительного нерва? 1. Посмотрите на возраст начала заболевания. Неартериальная передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва обычно возникает у пожилых людей, которым больше сорока лет, в то время как неврит зрительного нерва обычно возникает у молодых людей, которым меньше сорока лет. 2. изучите основное заболевание. Неартериальная передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва обычно сочетается с системными основными заболеваниями, особенно с тремя высокими (гипертония, сахарный диабет, гиперлипидемия), также сочетаются гипотония и анемия. 3. Рассмотрите анатомическую основу. Пациенты с неартериальной передней ишемической оптической нейропатией имеют типичный зрительный сосочек в контралатеральном здоровом глазу: небольшое отношение чашки к диску или отсутствие отношения чашки к диску, в основном менее 0,1. Фундус высокого риска ишемической оптической нейропатии. 4. Посмотрите на отек зрительного сосочка. Папиллярный отек зрительного нерва при неартериальной передней ишемической оптической нейропатии имеет характерные проявления: часто наблюдаются комбинированные кровоизлияния вокруг диска зрительного нерва, вены более извилистые, а папиллярный отек зрительного нерва в основном бледный. Папилледема зрительного нерва при ишемической оптической нейропатии 5. Ищите нарушения зрения. Нарушение зрения при неартериальной передней ишемической оптической нейропатии — это безболезненная потеря зрения, тяжелое нарушение зрения и дефекты поля зрения в основном носят квадрантный характер. Лечение ишемической оптической нейропатии — это трилогия гормонов, питания и антикоагуляции. 1. Высокодозная гормональная терапия при острой ишемической оптической нейропатии ускоряет восстановление зрительных функций. Hayreh и Zimmerman провели большое проспективное когортное исследование (уровень доказательной клинической базы 2). Всего было включено 613 случаев неартериальной ишемической оптической нейропатии (696 глаз), 312 (363 глаза) получали пероральную гормональную терапию и 301 (332 глаза) не получали гормональную терапию. Назначение гормонов: преднизон 80 мг один раз в день в течение 2 недель; 70 мг один раз в день в течение 5 дней; 60 мг один раз в день в течение 5 дней; затем уменьшение на 5 мг каждые 5 дней. среднее наблюдение 3,8 года. На 6-м месяце лечения для пациентов с остротой зрения ниже 20/70, получивших лечение в течение 2 недель после эпизода, наблюдалась статистически значимая разница между 69,8% улучшением остроты зрения в группе, получавшей гормональную терапию, и 40,5% улучшением остроты зрения в контрольной группе (p = 0,001). Также на 6-м месяце лечения, для пациентов с остротой зрения ниже 20/70, получивших лечение в течение 2 недель после эпизода, частота улучшения полей зрения составила 40,1% в группе, получавшей гормональное лечение, и 24,5% в контрольной группе, со статистически значимой разницей между ними (P = 0,005). Таким образом, высокодозная гормональная терапия при острой фазе ишемической оптической нейропатии может ускорить восстановление зрительной функции и эффективно улучшить зрительные функции. В настоящее время можно назначить более эффективную гормональную схему: схему шоковой терапии метилпреднизолоном. 2. Нейротрофическое лечение может эффективно улучшить зрительные функции при ишемической оптической нейропатии В последние годы все большее число офтальмологов пытаются улучшить зрительные функции при ишемической оптической нейропатии с помощью нейротрофического лечения. В одном рандомизированном, плацебо-контролируемом клиническом исследовании 26 пациентов с восстановительной (продолжительность заболевания >6 месяцев) неартериальной передней ишемической оптической нейропатией были рандомизированы к цитарабину (1600 мг/день) или плацебо, и цитарабин был эффективен в улучшении зрительной функции при ишемической оптической нейропатии, тогда как плацебо не показало улучшения зрительной функции. Другое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование включало 20 пациентов с восстановительной (продолжительность заболевания >6 месяцев) неартериальной передней ишемической оптической нейропатией, которые были рандомизированы к леводопе/карбидопе (леводопа 100 мг/карбидопа 10 мг, 1 раз в день, 3 раза в день с интервалом в 9 часов и леводопа 100 мг/карбидопа 25 мг, 1 раз в день, 3 раза в день) или плацебо. Через 12 недель лечения леводопа/карбидопа была эффективна в улучшении остроты зрения у пациентов с ишемической оптической нейропатией на 5,9 зрительных стандартов по сравнению с плацебо; леводопа/карбидопа улучшила остроту зрения на 50% по сравнению с 11% для плацебо. Также на 24 неделе лечения леводопа/карбидопа была эффективна в улучшении остроты зрения у пациентов с ишемической оптической нейропатией на 7,5 зрительных стандартов; леводопа/карбидопа улучшила остроту зрения на 70% по сравнению с 22% при приеме плацебо. Таким образом, нейротрофическое лечение эффективно для улучшения зрительных функций при ишемической оптической нейропатии. Схемы лечения, доказавшие свою эффективность, включают: (1) цитарабин 1600 мг/сут перорально; (2) леводопа 100 мг/карбидопа 10 мг, 1/сут, 3 ж с интервалом 9 ж и леводопа 100 мг/карбидопа 25 мг, 1/сут, 3 ж. 3. Антикоагулянты могут предотвратить ишемическую нейропатию зрительного нерва в здоровых глазах Поскольку ишемическая нейропатия зрительного нерва возникает у людей с «тремя высокими», за рубежом предпринимались попытки использовать антикоагулянты для предотвращения рецидивов ишемической нейропатии зрительного нерва. Мы объединили результаты трех ранее опубликованных ретроспективных клинических исследований и обнаружили, что пероральный аспирин эффективно снижает риск развития неартериальной передней ишемической оптической нейропатии в здоровых глазах (почти в два раза). Мета-анализ аспирина для профилактики эпизодов ишемической оптической нейропатии Поэтому людям с высоким риском развития неартериальной передней ишемической оптической нейропатии следует регулярно принимать пероральный аспирин для профилактики повторного развития неартериальной передней ишемической оптической нейропатии в контралатеральном глазу, если она возникла в одном глазу.