Первичный рак печени имеет коварное происхождение и является одной из распространенных злокачественных опухолей в Китае. По уровню смертности он занимает 3-е место среди злокачественных опухолей пищеварительной системы. Ежегодно в Китае от рака печени умирает около 110 000 человек. Частота хирургической резекции для амбулаторных пациентов составляет менее 20%, а частота рецидивов рака печени через 5 лет после операции составляет 70% для рака большой печени и 35% для рака малой печени. Другие интервенционные методы лечения гепатоцеллюлярной карциномы включают радиочастотную терапию, введение безводного этанола, закапывание химиотерапевтических картриджей, криотерапию, электрохимическую терапию и т.д. Характеристики каждого из этих методов не будут представлены, среди них химиоэмболизация печеночной артерии составляет 80-90% от общего числа интервенционных пациентов. Интервенционная радиология — это развивающаяся за последние 30 лет краевая дисциплина, объединяющая медицинскую визуализацию и клиническую терапию. Термин «интервенционная радиология» был предложен в 1967 году американским радиологом Маргалисом. Интервенционная радиология — это метод медицинской визуализации с помощью чрескожной пункционной канюли для проведения ангиографии у пациентов и забора крови. Это метод диагностики и лечения заболеваний с помощью патологии, физиологии, цитологии и биохимии, инфузии лекарств, эмболизации сосудов, дилатации и дренирования. Важнейшей особенностью интервенционной радиологии является то, что она проста, безопасна и эффективна с небольшим количеством осложнений. Кровоснабжение нормальной печени на 75% осуществляется из воротной вены и на 25% из печеночной артерии, а кровоснабжение гепатоцеллюлярной карциномы на 90-99% осуществляется из правой печеночной артерии. После эмболизации печеночной артерии кровоснабжение нормальной печени уменьшается только на 35-40%, а ткань гепатоцеллюлярной карциномы достигает цели лечения за счет ишемического некроза. (а) Ангиографические проявления гепатоцеллюлярной карциномы 1. Анатомические основы печеночной ангиографии. Анатомически печень состоит из двух долей, и каждая доля делится на печеночные сегменты. Общая печеночная артерия берет начало от брюшного артериального ствола и является основной артерией, снабжающей печень. После выхода из гастродуоденальной артерии печеночная артерия делится на две ветви, левую и правую, которые снабжают правую и левую доли. Эти две ветви продолжают ветвиться, причем правая ветвь делится на четыре сегментарные ветви, а левая и правая — на две сегментарные ветви. Только 50-60% людей имеют такой типичный тип. У остальных печеночная артерия берет начало в разных местах. Наиболее распространенными являются: правая печеночная артерия от верхней брыжеечной артерии у 14%, коллатеральная правая печеночная артерия от верхней брыжеечной артерии у 6%, левая печеночная артерия от левой желудочной артерии у 10%, коллатеральная левая печеночная артерия от левой желудочной артерии у 8% и общая печеночная артерия от верхней брыжеечной артерии у остальных 3%. Важно знать эти варианты артерий для проведения химиоэмболизации печеночной артерии. 2. Сосудистость опухоли и ее окрашивание. Типичная ангиограмма гепатоцеллюлярной карциномы показывает богатую сосудами массу с опухолевой неоваскуляризацией, значительным окрашиванием опухоли, расширенной питающей артерией и контрастным озером. 3. Артериовенозная фистула. Примерно 70% случаев связаны с инвазией портальных и печеночных вен, и портальные или печеночные вены визуализируются при селективной артериографии. Она показывает морфологию портальной или печеночной вены, а также может показать двухпутевую болезнь. 4. Опухолевые эмболы портальной вены Венозная фаза ангиографии брюшной или верхней брыжеечной артерии показывает дефект наполнения в портальной вене, когда возвращающийся контраст попадает в портальную вену. Однако если опухолевый эмбол полностью обтурирует воротную вену, портальная вена не визуализируется. Проявляется это в том, что портальная вена не визуализируется и нет признаков дефекта наполнения. (2) Часто используемые химиотерапевтические препараты Артериальная перфузионная химиотерапия характеризуется высокой концентрацией и высокой дозой при однократном введении, с незначительными побочными эффектами. Принципы выбора химиотерапевтических препаратов для интервенционной терапии: 1. неспецифические препараты, убивающие клеточный цикл, которые эффективны во всех циклах деления клеток; 2. препараты, чувствительные к специфическим опухолям; 3. комбинированные схемы, в которых используются неспецифические препараты, убивающие клеточный цикл, в сочетании с препаратами, чувствительными к специфическим опухолям. Основным препаратом выбора является антрациклиновый гликозидный антибиотик-адриамицин, который может встраиваться в механизм двойной спирали ДНК, блокировать действие РНК-полимеразы, подавлять синтез РНК, убивать все фазы клеточного деления и служить препаратом-представителем широкого спектра действия для артериальной перфузионной химиотерапии. Общее количество эпотилонов (EPI) не должно превышать 1000 мг/м ², при превышении которого наступает необратимая сердечная недостаточность. Цисплатин (PDD) представляет собой комплекс тяжелого металла с двухвалентным платиновым центром, связанным с 2 атомами хлора и 2 молекулами аммиака. Он ингибирует синтез ДНК и РНК путем образования поперечных связей с основаниями на структуре двойной спирали ДНК, влияя на шаблонную функцию ДНК, а также является неспецифическим препаратом клеточного цикла и действует на все фазы деления клеток. Он клинически эффективен, но его побочные эффекты в виде тошноты и рвоты настолько интенсивны, что пациенты часто отказываются от его применения из-за невозможности его переносить. Недавно появилась альтернатива цисплатину — недаплатин, химически известный как (Z)-диамино(гидроксиуксусная кислота-O1,- O2,) платина. При попадании в клетку связь между спиртовым кислородом гликолятного лиганда и платиной разрывается, и вода связывается с платиной, что приводит к образованию ионных веществ (активных веществ или гидратов) и разрушенного гликолятного лиганда. Разбитый гликолятный лиганд становится нестабильным и высвобождается, образуя различные ионные вещества и связываясь с ДНК. Этот продукт связывается с ДНК так же, как цисплатин, и ингибирует репликацию ДНК и РНК, что приводит к противоопухолевой активности. После первоначального клинического применения его побочные эффекты значительно уменьшились по сравнению с цисплатином и преодолели первоначальные чрезмерные побочные эффекты. Часто используемые препараты и дозировки: Название препарата Дозировка EPI 100 мг/раз THP 50-60 мг/раз HCPT 20-30 мг/раз 5-FU 1000 мг/раз CF 100 мг/раз PDD 100-150 мг/раз MMC 20 мг/раз Недаплатин 100-120 мг/раз Обычно используемая схема: 1. EPI 80-100 мг, Tophealth 30 мг 2. THP 60 мг, Tophealth 30 мг 3. CDDP 150 мг, 5FU 1000 мг, CF 100 мг 4. THP 60 мг, Nedaplatin 120 мг (c) Часто используемые эмболические агенты 1. Йодированное масло. Обладает особым направляющим действием на ткани рака печени, может избирательно задерживаться в тканях опухоли и эмболизировать терминальные кровеносные сосуды тканей опухоли. Оказывает сифонирующее действие на сосуды опухоли печени. Поскольку сосуды опухоли становятся более проницаемыми, йодированное масло вытекает из сосудов и накапливается в опухолевой ткани, а в опухолевой ткани отсутствуют ретикулоэндотелиальные клетки и лимфоциты, йодированное масло нелегко расщепляется и поглощается, и остается в опухолевой ткани на более длительное время. Количество накопления йодированного масла прямо пропорционально обилию кровеносных сосудов опухоли, чем богаче кровеносные сосуды опухоли, тем больше накопление йодированного масла, чем меньше кровеносных сосудов опухоли, тем меньше накопление йодированного масла. Поэтому роль йодированного масла ограничена, а терапевтический эффект при отсутствии кровоснабжения не очень хорош. 2. желатиновая губка. Принцип: оператор использует блоки желатиновой губки для формирования гранул вручную с помощью ножниц. Из-за неравномерного размера, неправильной формы, шероховатости гранул и большого коэффициента трения эмболическое вещество часто не может полностью заполнить сосуды при введении в печеночную артерию, что влияет на эффект эмболизации. Сейчас существуют желатиновые гранулы различных размеров от 100-700μ, которые можно использовать в зависимости от потребностей. 3. Микросферы альгината натрия (микросферы КМГ). Изготавливаются из морских водорослей в качестве сырья в виде частиц различного диаметра, наиболее часто используются 100-700μ, микроскопически наблюдаются овальные, гладкие края, равномерный размер, полная блокада кровотока после эмболизации. Еще одной особенностью является то, что микросферы альгината натрия могут быть полностью разложены и выведены через мочу через 2-3 месяца. Отсутствует побочное действие на организм человека, нет стимуляции эндотелия кровеносных сосудов, и артерии могут быть многократно эмболизированы без явления окклюзии артерий после эмболизации желатиновой губкой. 4.ПВА микросферы. Производится американской компанией, используется сравнительно недолго, и опыт его применения невелик. (4) Метод химиоэмболизации печеночной артерии 1. Показания Показания к интервенционному лечению первичной гепатоцеллюлярной карциномы широки, и оно может использоваться как паллиативный метод лечения гепатоцеллюлярной карциномы, которую нельзя удалить хирургическим путем, а также как важный метод комплексного лечения гепатоцеллюлярной карциномы. По мере накопления опыта и развития технологий показания к интервенционному лечению гепатоцеллюлярной карциномы будут расширяться. (1) Те, кто не может быть подвергнут хирургической резекции по различным причинам или те, кто не желает подвергаться хирургической резекции. (2) Перед хирургической резекцией гепатоцеллюлярной карциномы химиоэмболизация печеночной артерии может уменьшить опухоль и снизить кровоснабжение, создавая условия для операции. (3), Те, чья опухоль не удалена полностью или рецидивирует после операции. (4), Разрывное кровотечение, вызванное первичным раком печени п болью п артериовенозной фистулой. (5), Объем опухоли печени составляет менее 70% печени, а главный ствол воротной вены не полностью обтурирован. (6), Первичный рак печени с более тяжелым циррозом или пожилые пациенты в плохом физическом состоянии Эмболизация печеночных артерий может быть использована в качестве паллиативного метода лечения. 2. Противопоказания (1) Тяжелая желтуха и массивный асцит. (2) Тяжелая печеночная и почечная недостаточность, класс С по Чайлду. (3) Плохое общее состояние пациента, депрессия или злокачественная опухоль. (4) Опухоль более 70% объема печени с тяжелой печеночной дисфункцией. (5) Полная непроходимость аневризмы воротной вены с портальной гипертензией. 3. Метод пункции и канюляции С помощью метода пункции и канюляции Сельдингера печеночная артерия обычно канюлируется через правую бедренную артерию, обычно выполняется абдоминальная артериография, катетер выборочно вводится во внутреннюю печеночную артерию или левую печеночную артерию или правую печеночную артерию для введения лекарств, а затем вводится эмболический агент. При обнаружении неполного окрашивания сосудов опухоли продолжают искать вариант кровоснабжающей артерии. Если гепатоцеллюлярная карцинома связана с фистулой печеночная артерия-портал, показана обычная химиоэмболизация. Для пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой с печеночной артерио-венозной фистулой лечение должно соответствовать конкретной ситуации. 4.Постэмболизационная реакция Постэмболизационный синдром: химиотерапевтическая реакция после химиоэмболизации печеночной артерии при гепатоцеллюлярной карциноме и ряд клинических проявлений, обусловленных ишемическим некрозом опухоли: тошнота, рвота, лихорадка, боль в животе, растяжение живота, общий дискомфорт и др. Тяжесть симптомов связана с размером образования и физическим состоянием пациента. Они обычно длятся от 3 до 5 дней и постепенно улучшаются после симптоматического лечения с применением печеночных, противовоспалительных, противорвотных, обезболивающих и жаропонижающих средств. 5. осложнения Желудочно-кишечное кровотечение, разрыв печени, печеночная кома, асцитная желтуха, локальная гематома после пункции и т.д. встречаются реже, и вероятность их возникновения связана с ранней и поздней стадией заболевания. Хорошее знание показаний помогает уменьшить количество осложнений. (v) Прогресс в области эмболических средств Липиодоутлрафлюид или отечественное 40% йодированное масло является наиболее часто используемым эмболическим средством и применяется дольше всего, причем наилучшим является сверхликвидированное йодированное масло. Йодированное масло неэффективно при поражениях с низким кровоснабжением из-за отсутствия сосудов опухоли и низкой аккумуляции йодированного масла. В последние годы были разработаны эмболические агенты, такие как микросферы альгината натрия, которые имеют однородную гранулярную структуру и полностью блокируют кровоток после эмболизации. В клинической работе было замечено, что у некоторых пациентов при эмболизации йодистым маслом, несмотря на хорошие результаты лечения, опухоль растет во время лечения, и полностью остановить рост опухоли трудно. Настоящие авторы считают, что йодированное масло не может полностью блокировать кровоток из-за своей жидкой формы, и что йодированное масло, которое уже находится в опухоли, уменьшается из-за постоянного промывания кровотока. Поэтому эффективность эмболизации йодированным маслом в значительной степени зависит от типа и структуры сосудов опухоли, причем хорошая эффективность наблюдается при поражениях с большим количеством сосудов опухоли, а плохая — при поражениях с редкими сосудами опухоли. В этот период опухоль полностью ишемизирована и не подвержена кровотоку, поэтому опухолевая ткань полностью гиподенсивна и некротична, а на компьютерной томографии отображается в виде однородной гиподенсивной области. По последним литературным данным, выживаемость улучшилась. Главный госпиталь НОАК обобщил данные о 312 случаях первичного рака печени, пролеченных более двух раз с января 1987 по 1996 год, и выживаемость в течение 1, 2, 3, 5, 7 и 8 лет составила 64,6%, 46,8%, 36,1%, 25,3%, 19,2% и 14% соответственно.