Местная абляционная терапия — это вид лечения, при котором используются физические или химические методы для непосредственного уничтожения опухолевой ткани путем прицельного воздействия на опухоль с помощью технологии медицинской визуализации. В основном она включает радиочастотную абляцию (RFA), микроволновую абляцию (MWA), криоаблацию, абляцию сфокусированным ультразвуком высокой мощности (HIFU) и инъекции безводного этанола (PEI), которые являются минимально инвазивными, безопасными, простыми и легко выполняемыми несколько раз. Методики визуализации включают УС, КТ и МРТ, а способы лечения — чрескожные, транслапароскопические и трансоперационные.
1, показания и противопоказания.
(1) Показания: Обычно применяется при одиночной опухоли с максимальным диаметром ≤5 см; или при количестве опухолей ≤3 и максимальном диаметре ≤3 см. Функция печени оценивается как Child-Pugh A или B, или норма достигается при медицинском лечении печени. Иногда, при одиночных опухолях диаметром >5 см, которые не могут быть хирургически резецированы, или множественных опухолях с максимальным диаметром >3 см, в рамках паллиативного комплексного лечения может быть использована локальная абляция, но она должна проводиться под строгим контролем.
(2) Противопоказания.
(i) Огромная опухоль или диффузная гепатоцеллюлярная карцинома.
(② Сочетание тромбоза портального ствола со вторичной ветвью карциномы или тромбоза печеночной вены, инвазия в соседние органы или отдаленные метастазы.
③ Опухоли, расположенные на висцеральной поверхности печени, более 1/3 которой обнажена.
④ лица с классификацией функции печени по Чайлд-Пью класса С, которая не может быть улучшена с помощью печеночно-защитного лечения.
⑤ разрыв эзофагогастрального варикозного кровотечения в течение 1 месяца до начала лечения.
(vi) Лица с некорректируемой дисфункцией свертывания крови и явными аномалиями крови со значительной склонностью к кровотечениям.
(vii) Необратимый массивный асцит со злокачественной жидкостью.
(viii) Сочетанная активная инфекция, особенно воспаление системы желчных протоков и т.д.
(⑨) Отказ жизненно важных органов, таких как печень, почки, сердце, легкие и мозг.
⑩Пациенты с нарушенным сознанием или неспособные сотрудничать с лечением.
Между тем, опухоль в первой подколенной области должна быть относительным противопоказанием; опухоль вблизи желчного пузыря, желудочно-кишечного тракта, диафрагмы или выступающая из печеночной брюшины является относительным противопоказанием для чрескожной пункции; внутрипеченочные поражения с внепеченочными метастазами не должны рассматриваться как абсолютное противопоказание, и иногда для контроля развития локальных поражений может быть рассмотрена местная абляционная терапия.
Методы абляции, которые могут быть проведены в нашем отделении, следующие
(1) Радиочастотная абляция (РЧА): Это репрезентативный метод минимально инвазивного лечения рака печени и наиболее широко используемый метод термической абляции; его преимуществами являются удобная операция, отсутствие необходимости в открытой хирургии, короткое время пребывания в стационаре, точная эффективность и относительно низкая стоимость. Для пациентов с небольшой гепатоцеллюлярной карциномой долгосрочная эффективность RFA схожа с эффективностью трансплантации печени и гепатэктомии, и превосходит только лечение TAE/TACE. По сравнению с введением безводного этанола, РЧА имеет значительные преимущества, такие как высокая радикальность, меньшее количество необходимых процедур и высокая долгосрочная выживаемость при опухолях размером 3-5 см.
Суть лечения РЧА заключается в точной инактивации опухоли в целом и минимизации повреждения нормальной ткани печени, что предполагает подтверждение степени опухолевой инфильтрации и сателлитных очагов. Поэтому большое значение придается точной визуализации перед началом лечения, а ультразвук является предпочтительным методом для проведения РЧА. В последние годы ультразвуковое исследование (CEUS) играет важную роль; CEUS помогает подтвердить фактический размер и форму опухоли, определить степень опухолевой инфильтрации, обнаружить микроскопическую гепатоцеллюлярную карциному и сателлитные очаги, а также обеспечить надежную основу для разработки протоколов абляции для инактивации опухоли. Опухоли в периферических областях, таких как кардиодиафрагмальная поверхность, область желудочно-кишечного тракта, желчный пузырь и печеночное возвышение, недостаточно безопасны и чреваты осложнениями. При опухолях >5 см при РЧА трудно добиться радикальной эффективности; легко пропустить небольшие сателлитные очаги, что приводит к высокой частоте рецидивов; РЧА трудно контролировать метастазирование, и возникают такие проблемы, как метастазирование по игольному тракту, повреждение окружающих органов в результате пункции и индуцированный разрыв раковой опухоли печени.
(2) Чрескожная инъекция этанола (PEI): Подходит для лечения небольшой гепатоцеллюлярной карциномы диаметром ≤3 см и рецидивирующей небольшой гепатоцеллюлярной карциномы. Для гепатоцеллюлярной карциномы >3 см или рецидивирующих очагов, не подходящих для хирургического вмешательства, он также может играть роль паллиативного лечения. В клинических условиях некоторые раковые очаги расположены близко к тканям гепатопортала, желчного пузыря и желудочно-кишечного тракта, и термическая абляция (RFA и MWA) может легко вызвать повреждения; в этом случае PEI или PEI в сочетании с термической абляцией могут быть рассмотрены для предотвращения осложнений.
(3) Ar-He нож: использование замораживания для лечения опухолей.
RFA и MWA оба вызывают локальный некроз опухолевых клеток посредством теплового эффекта, но энергия, вводимая MWA, может быть выше, а диапазон абляции относительно больше, но между ними нет существенной разницы в отношении местной эффективности, осложнений и выживаемости. После абляции следует регулярно наблюдать за некрозом очага поражения, и если какой-либо очаг остается, его следует активно лечить, чтобы повысить эффективность абляции.
В настоящее время существуют клинические разногласия по поводу того, что предпочтительнее — операция или чрескожная абляция при гепатоцеллюлярной карциноме ≤5 см. Результаты нескольких проспективных рандомизированных контролируемых и ретроспективных сравнительных исследований показали, что локальная абляция (в основном RFA и MWA) позволяет достичь таких же долгосрочных результатов выживания, как и хирургическая резекция при небольшой гепатоцеллюлярной карциноме; однако, по сравнению с обоими методами, хирургическая резекция имеет преимущества накопленного опыта, высокой распространенности и низкой частоты рецидивов, а также позволяет удалить множественные поражения, микроскопические очаги и раковые тромбы в одной анатомической области; в то время как чрескожная локальная абляция характеризуется низким уровнем осложнений, быстрым восстановлением и коротким пребыванием в больнице. Два рандомизированных контролируемых исследования не показали существенной разницы в выживаемости между абляцией и хирургической резекцией, но операция имеет преимущество в плане выживаемости без опухоли (DFS) и частоты рецидивов.
В клинической практике подходящий первоначальный метод лечения должен выбираться после тщательного рассмотрения физического состояния пациента и функции печени, размера, количества и расположения опухоли, технических возможностей отделения и пожеланий пациента.
Обычно считается, что если пациент может перенести анатомическую резекцию печени, то предпочтение следует отдать хирургической резекции, которая позволяет одновременно удалить микрометастазы в соответствующем сегменте или доле печени и эффективно предотвратить послеоперационный рецидив. Поэтому хирургическое лечение по-прежнему является методом первого выбора при гепатоцеллюлярной карциноме ≤5 см. При гепатоцеллюлярной карциноме ≤5 см, отвечающей показаниям как для местного хирургического лечения, так и для абляции, хирургическое лечение следует проводить при наличии возможности, а местная абляция может быть еще одним вариантом лечения в дополнение к хирургической резекции. При наличии 2-3 раковых очагов, расположенных в разных областях, и плохой функции печени, которые не могут быть резецированы, включая тех, у кого функция печени по Чайлд-Пью соответствует классу B или достигает класса B после гепатопротекторной терапии, может быть рассмотрен вариант локальной абляции. При гепатоцеллюлярной карциноме глубокого или центрального типа ≤3 см локальная абляция может достичь эффективности хирургической резекции и получить радикальную абляцию при минимально инвазивном лечении, что может быть предпочтительным. При гепатоцеллюлярной карциноме 3-5 см терапевтический эффект может быть улучшен путем выбора соответствующей инструментальной иглы, освоения разумной техники абляции и накопления определенного опыта лечения. Считается, что большинство пациентов после локальной абляции также нуждаются в комплексной адъювантной терапии.